BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI

1.Megadolicocolonul

Reprezintă o anomalie caracterizată prin alungirea segmentară sau totală a

colonului (dolicocolonul) coexistând deseori cu mărirea în diametru a acestuia
(megacolonul).
Megadolicocolonul poate fi :
A. Congenital
B. Dobândit

A. Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung)

Desi descoperita de H.Harald încă din 1887, abia in 1948 a fost stabilită
corelarea clinico-patologică dintre aganglionoză şi obstructia colonica incompletă.
Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o malformatie in care se
asociaza o forma de obstructie neurogenica intestinala cu absenta celulelor
ganglionare in plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner).
Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se petrece în perioada
fetală, dar se poate continua pina spre sfirsitul celui de-al II - lea an de viaţă.
Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare a peristalticii si
relaxarea sfincterului anal intern.
 Studiile histopatologice au relevat o crestere de acetilcolinesterază in
colonul aganglionar.
Incidenţa bolii este de 1 la 5000 de nasteri, nu depinde de rasă, fiind de 4
ori mai frecventă la sexul masculin decât la cel feminin.
De obicei este o boala singulară a nou-nascutului, dar in 15% din cazuri se
poate asocia cu alte maladii, cum ar fi cele cardiace congenitale sau sindromul
Down.
Portiunea aganglionară variază pornind de la sfincterul anal, putând
implica numai rectul inferior, şi mergând până la întreg colonul şi uneori chiar pe
intestinul subţire.
S-a demonstrat ca asa-numitele “zone normale” între porţiuni de
aganglionoză nu există şi că tranziţia dintre zone este abruptă, ocazional putând
exista o porţiune de tranziţie cu hipoganglionoză.
Extinderea ariei aganglionare este de :
76% sigmoid inferior
10% colon descendent
3% colon transvers
> 10% tot colonul +/- intestin subţire
Tabloul clinic.
- majoritatea cazurilor sunt diagnosticate după vârstă de 2 ani.
- primul simptom este reprezentat de întârzierea cu până la 36 de ore a pasajului
spontan de meconiu.
- obstructia completă cu distensie abdominală şi vomă poate să apară rapid după
nastere.
Alti pacienţi pot avea episoade repetate de ocluzie, rezolvate fie spontan, fie
după clisma, sau manifestari subocluzive timp de mai multe luni, urmate de
obstructie acută.
Se poate asocia cu perforatia diastazică de cec si apendicită acută.
Cea mai serioasă complicaţie a aganglionozei este enterocolita, care apare
la 10-30% dintre pacienti, pusă pe seama stazei cu proliferare bacteriană, ducând la
inflamarea mucoasei si eventual necroză transmurală deasupra segmentului afectat, şi
de obicei interesând întregul colon.
Ca agent patogen a fost incriminat clostridium difficile. Netratată, această
complicaţie poate duce la perforaţie, septicemie şi chiar deces, mortalitatea asociată
fiind de 25%. Se impune un tratament precoce, prompt, cu antibiotice, reechilibrare
hidroelectrolitică şi evacuare prin clisme.
Diagnosticul este clinico-paraclinic si histopatologic.
Investigaţiile radiologice :

1. Radiografia abdominala simpla evidentiaza absenta aerului la nivelul rectului si

distensie colonică.
2. Irigografia cu bariu în pastă subţire poate evidenţia tranziţia dintre segmentul
aganglionar îngustat şi cel supraiacent, dilatat, precum şi retenţia bariului pentru 2-
3 zile.
3. Diagnosticul maladiei Hirschprung este completat de biopsia de mucoasă
rectală, unde se observă absenţa celulelor ganglionare şi a plexurilor nervoase.
Biopsia trebuie facută la cel putin 2 cm. proximal de linia dinţată.

Diagnosticul diferenţial în această boală se face :

a. la nou-născut cu :
- ileusul meconial
- atrezia ileală sau colonică
b. la copii cu :
- displaziile neuronale intestinale
- constipaţie funcţională, etc
Biopsia joacă un rol important în această diferenţiere.
Tratament.

Deşi uneori un pacient nediagnosticat cu aganglionoză poate ajunge la vârsta

adolescenţei doar cu o constipaţie cronică ca unic simptom, majoritatea cazurilor
necesita tratament chirurgical în primele luni-2 ani de la naştere.
Tratamentul chirurgical la nou-născut implică iniţial efectuarea unei
colostomii si biopsii seriate pentru delimitarea zonei de aganglionoză, pentru ca în
timpul doi să se practice rezecţia porţiunii aganglionare, de obicei rectosigmoidiene
prin unul din cele trei mari procedee :
A. Endorectal (Soave)
B. Retrorectal (Duhamel-Martin)
C. Rectosigmoidectomie (Swenson)
Alegerea unuia sau altuia dintre procedee ţine mai mult de experienţa şi
preferintele chirurgului decât de rezultatele (asemanatoare) postoperatorii.
Ca si complicaţii postoperatorii notăm :
1. fistulele si stenozele anastomotice
2. abcesul pelvic
3. enterocolita (cu o frecvenţă de 15% din cazuri)
 Rezultatele postoperatorii la 5 ani releva 80-90% de cazuri vindecate
chirurgical, indiferent de procedeul folosit.
Pe lângă maladia Hirschprung, la copii s-au descris şi alte 2 tipuri de
megacolon:

A. Megacolonul idiopatic
B. Megacolonul simptomatic

A. Megacolonul idiopatic, sau megarectul , este denumit astfel dupa dimensiunile

mari pe care le ia rectul în care stagnează materiile fecale.

Studiile histologice au incercat sa individualizeze citeva cauze :

- o aganglionoză joasă, pe canalul anorectal
- existenta unor fascicule fibroscleroase care disociază musculatura canalului
anorectal
- tulburari psihice : schizofrenie, oligofrenie, debili mintali, care nu dau curs actului
defecaţiei
 Aceasta maladie este caracterizata printr-o frecventa mai mare ca boala
Hirschprung, şi debut dupa vârsta de 1 an, prin constipaţie.
În cazul prezenţei aganglionozei joase, reflexul sfinctero-anal este absent
iar copilul nu are senzaţie de defecaţie, chiar dacă tuşeul rectal evidentiaza ampula
rectala plina cu materii fecale. In cazul malformatiei prin prezenţa tracturilor
fibroscleroase, doar reflexul sfincterian este prezent, iar în cazurile psihogene există
atât senzaţia de defecaţie cât şi reflexul sfinctero-anal.
Evolutia este frecvent spre instalarea encomprezisului, adică evacuarea pe
lânga fecalom, sub forma unei pseudodiarei, a materiilor fecale fermentate si
degradate.
Pe irigografie putem uneori observa o aganglionoză joasă, pe canalul ano-
rectal, si o dilataţie mare a rectului – megarect.
Examenul clinic, tuseul rectal şi irigografia pot, de cele mai multe ori, să
explice cauza megacolonului.
Diagnosticul diferential se face cu constipaţiile habituale, megacolonul
Hirschprung si megacolonul simptomatic.
Ca tratament chirurgical se practica :
1. Sfinctero-recto-miotomia extramucoasă Duhamel
2. Miotomia anorectala posterioara Betley
3. Miotomia Lynn
Tratamentul chirurgical nu da rezultate in megacolonul psihogen.
B. Megacolonul simptomatic.

Apare ca urmare a unor :

- malformaţii anorectale (stenoza anorectală prin diafragm incomplet, cicatrici
postoperatorii după malformatii anorectale operate)
- stenoze anorectale (după procese inflamatorii vindecate prin scleroză sau după
operaţia Swenson)
- alte cauze, mai rare, sunt teratoamele sacroccigiene, meningocelele cu dezvoltare
anterioară, etc.
Scaunul este de calibru redus şi puţin cantitativ, tuşeul rectal evidenţiind zona de
stenoză, iar irigografia, dilataţia rectului supraiacent.
Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de megacolon.
Tratamentul este chirurgical şi constă în îndepartarea obstacolului individualizat in
funcţie de cauză.
Rezultatele funcţionale sunt uneori nesatisfăcătoare, putând apărea incontinenţă
anală pe fondul procesului de scleroză loco-regională.
2. Diverticuloza colică

Termenul de diverticul defineşte o formaţiune saculară ce protruzionează

prin peretele unui organ cavitar cum este şi colonul.
diverticuli adevăraţi - sacul conţine toate straturile peretelui intestinal
(foarte rari)
diverticuli falşi - le lipseşte din constituţie cel puţin un strat (de obicei cel
muscular).
La nivel colonic diverticulii sunt de obicei falşi, reprezentînd practic o
herniere a mucoasei printre fibrele musculare şi protruzionând sub seroasa
peritoneală.
Boala apare rar la tineri, fiind frecvent descoperită la vârstnici (până la
75%). Diverticulii sunt în general multipli, cu dimensiuni de la câţiva milimetri la
câţiva centimetri.
Etiopatogenia bolii este necunoscută , dar se evocă
slăbirea musculaturii intestinale odată cu creşterea
în vârstă. Astfel, locul de predilecţie în apariţia
diverticulilor este cel în care arteriolele penetrează
stratul muscular; de altfel aici arteriolele se şi divid
astfel încât una din ramuri se poziţionează pe
domul diverticulului, justificând accidentele
hemoragice din această boală.
Ca localizare, mai mult de jumătate sunt
situaţi pe sigmoid.
Anatomopatologic, diverticulii apar ca
nişte proeminenţe piriforme, sesile sau pediculate,
la nivelul seroasei colice. La nivelul mucoasei se
poate observa orificiul de comunicare, cu aspect de
caruncul mucos.
Dintre semnele clinice cităm :
- dureri difuze abdominale predominent în fosa iliacă stângă
- constipaţie, flatulenţă
- greaţă
- uneori scaun conţinând mucus sau striuri sangvine

Diagnosticul diverticulozei necomplicate sugerat de semnele clinice este precizat de :

- irigografie care evidenţiază aspectul caracteristic de “bile” sau “balonaşe” suspendate
pe peretele colic
- fibrocolonoscopia, care poate decela prezenţa diverticulilor în diverse stadii evolutive
- in cazurile cu sangerare este utila angiografia de artera mezenterica inferioara ce
poate preciza sediul hemoragiei si poate ajuta la oprirea ei (prin embolizarea arteriala
selectiva sau injectare locala de vasopresina)

În cazul apariţiei complicaţiilor inflamatorii :

- ecografia
- CT
pot preciza diagnosticul.
Simptomatologia este săracă, boala evoluând timp îndelungat asimptomatic
Imagini irigografice
Fig. 1 Diverticul gigant de unghi drept colic
Fig. 2 Diverticuloza pe toata intinderea colonului
Fig. 3 Diverticuloza cu localizare sigmoidiana
Fig. 4 Irigografie cu insuflatie
 Complicaţiile diverticulozei

A. Complicaţii inflamatorii

Diverticulita
Inflamaţia unuia sau mai multor diverticuli dintr-un segment al colonului
(de cele mai multe ori sigmoid) se poate prezenta fie într-o formă simplă, procesul
fiind localizat doar la mucoasă şi submucoasă, fără interesarea seroasei, fie, din
contră, poate evolua cu afectarea acesteia spre formarea unui abces sau unei
peritonite generalizate.

Simptomatologia clinică :

a. în diverticulita simplă, fără iritaţie peritoneală

- criză dureroasă în fosa iliacă stângă, iradiată hipogastric sau lombar
- vărsături
- meteorism abdominal
- modificări de tranzit intestinal (constipaţie)
Simptomatologia cedează după câteva zile, de multe ori după un debaclu diareic, cu
mucus şi sânge. Poate evolua în pusee repetate la interval de luni sau ani.
b. în diverticulita cu afectarea seroasei, la acestea se adaugă :
- febră, frison, leucocitoză
- fenomene urinare (polakiurie, disurie)
- semne de iritaţie peritoneală (Blumberg prezent în fosa iliacă stângă)
- palparea colonului ca o coardă dură, dureroasă
Repetarea unor astfel de pusee poate duce la formarea unui proces de
perisigmoidită, uneori cu aspect pseudotumoral, simulând un cancer.
Tratament.
Depinde de stadiu şi este de principiu medical.
În forma cu semne minime se recomandă tratament ambulator, cu antibiotice cu
spectru larg 7-10 zile şi dietă de cruţare, fără reziduuri celulozice.
Dacă semnele devin mai zgomotoase, se impune internare, tratament antibiotic cu
spectru larg i.v., antialgic, antispastic şi antiinflamator.
Sub tratament, evoluţia este obişnuit favorabilă în 48-72 ore. Reluarea unei diete
normale şi eventual completarea investigaţiilor poate începe după 2-3 săptămâni.
În caz de recurenţă frecventă a unor astfel de episoade se poate pune în
discuţie extirparea chirurgicală a se gmentului afectat, la 4-6 săptămâni de la ultimul
episod.
Perforatia diverticulara

- poate sa apara in evolutia unui proces de divertculita acuta sau ca prima manifestare
clinica a bolii diverticulare.

Clasificarea Hinchey cuprinde patru stadii :

Stadiul I – abces pericolic sau mezenteric

Stadiul II – abces pelvin

Stadiul III – peritonita purulenta generalizata

Stadiul IV – peritonita fecaloida generalizata

c. diverticulita complicată cu peritonită localizată(abces)

Simptomatologia :
- durere cu semne de iritaţie peritoneală în fosa iliacă stângă
- palparea unei mase tumorale sensibile la acest nivel
- sensibilitate la T.V. sau T.R. dacă abcesul este situat în pelvis
- febră, leucocitoză

Examenele paraclinice :
- ecografia abdominală
- C.T. confirmă diagnosticul, localizând abcesul.

Tratamentul are tendinţa actuală de a evita laparotomia, preferându-se

drenajele percutane sau transrectale sub control ecografic sau C.T., combinate cu
tratament medical antibiotic, antalgic, antiinflamator şi de reechilibrare.
După rezoluţia procesului inflamator, se poate interveni practicându-se
rezecţia segmentară a porţiunii afectate, de preferinţă cu restabilirea continuităţii
intestinale în acelaşi timp.
d. diverticulita complicată cu peritonită generalizată.

Este reprezentată fie de o peritonită fecală produsă prin perforaţia

colonului la nivelul diverticulului inflamat, fie de o peritonită “în 2 timpi”, prin
ruperea în marea cavitate a unui abces peridiverticular (aceasta din urmă poate să nu
fie stercorală).
Perforaţia intestinală se produce prin însumarea mai multor factori :
- creşterea presiunii intraluminale
- obstrucţie la nivelul gâtului diverticulului
- ischemierea mucoasei herniate
Simptomatologia este brutală cu :
- durere abdominală generalizată severă
- apărare sau contractură musculară generalizată
Paraclinic :
- hiperleucocitoză
- eventual pneumoperitoneu (absenţa sa nu infirmă diagnosticul)
Sunt contraindicate investigaţiile radiologice cu bariu, suprapunerea peritonitei
barice peste cea stercorală fiind extrem de gravă.
Tratament
Se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, netratată, peritonita – mai ales cea
stercorală – fiind rapid fatală.
Se poate opta, pe lângă lavajul şi drenajul larg al cavităţii peritoneale, pentru 2
atitudini :
- dacă starea generală a bolnavului o permite, se poate practica o operaţie
Hartmann, cu rezecţia segmentului afectat şi anus iliac stâng, urmat într-o etapă
ulterioară de reintervenţie pentru restabilirea continuităţii (reintegrare).
- dacă nu, se poate recurge la o colostomie temporară în continuitate la locul
perforaţiei, urmând ca după rezoluţia procesului septic să se practice rezecţia zonei
afectate cu anastomoză.
Toate aceste eventualităţi vor fi însoţite de susţinere energică, antibiotică şi de
reechilibrare.

e. diverticulita complicată cu fistula

Complicaţie nu foarte rară, aceasta se produce prin deschiderea

perforaţiei, direct, sau prin intermediul unui abces intr-un alt organ (fistulă internă),
fie la piele (fistulă externă).
Fistulele colo-vezicale din diverticulită apar mai frecvent decât în cancere
ori boala Crohn.
Simptomatologia combină semnele diverticulitei cu :
- infecţii urinare repetate
- fecalurie
- pneumaturie
Paraclinic diagnosticul este susţinut de :
- examenul C.T. – ca metodă de elecţie –
- examene radiologice cu substanţă de contrast
- cistoscopia, ce arată modificări de cistită şi edemul din jurul orificiului fistulos

Tratament.
Deşi drenajul natural oferit de fistulă îmbunătăţeşte pe moment starea bolnavului,
rezolvarea chirurgicală se impune.
Ea trebuie precedată de antibioterapie şi de investigaţii care să facă distincţia de un
cancer cu fistulă colo-vezicală.
Rezecţia sigmoidiană, ca loc de pornire a fistulei, este combinată cu închiderea
defectului vezical ( dacă acesta este important), ori doar cu menţinerea unei sonde
vezicale, defectele mici închizându-se astfel spontan.
B. Complicatiile hemoragice

Apar relativ frecvent, sub formă de HDI (rectoragii).

Atunci când se produc prin erodarea unui ram arterial (în special de la
nivelul domului diverticular) pot deveni hemoragii masive cu periclitarea vieţii
bolnavului.
De multe ori însă, mai ales la vîrstnici se produc hemoragii medii şi
repetate, cu anemie cronică secundară, impunând diagnosticul diferenţial cu un
cancer colic.

Diagnosticul este fibrocolonoscopic şi irigografic .

Tratamentul este iniţial conservator, de suplinire a pierderilor,

hemostatic şi beneficiind de ajutorul salazopirinei combinate cu metronidazol.
În caz de evoluţie nefavorabilă sau de hemoragii masive, intervenţia
chirurgicală se impune cu rezecţia segmentului afectat.
C. Stenoza colica

- apare prin vindecarea prin fibroza a puseelor repetate de diverticulita acuta.

Clinic : semne de subocluzie sau ocluzie intestinala joasa.

Imagistic
radiografie abdominala simpla (ce evidentiaza prezenta de imagini hidroaerice),
irigografie si colonoscopie (care precizeaza diagnosticul de stenoza de colon).

Stenoza colica pune cele mai mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul de
colon, in situatiile de dubiu interventia chirurgicala avand indicatie majora.

Tratamentul este medical si chirurgical.

3. Volvulusul colic

Volvulusul de colon este reprezentat de torsionarea unui segment de

intestin gros în jurul axului său mezenteric. Reprezintă circa 10-20% din cauzele de
ocluzie intestinală.
El se produce pe segmente colice mobile, fie prevăzute normal, anatomic
cu mezou (sigmoid, colon transvers), fie în caz de anomalii de fixaţie ( cec, colon
ascendent sau descendent).
Apariţia sa este favorizată pe de o parte de unele condiţii anatomice
(dolico sau megadolicocolon, mezosigmoidite retractile, aderenţe postoperatorii), şi
pe de alta, se pare, de regimurile alimntare bogate în reziduuri celulozice,
fermentescibile. Acestea ar provoca o distensie gazoasă a unui segment colic care,
contrabalansat de un alt segment “ greu”, cu materii fecale, are tendinţa de răsucire.
În cazuri rare pot apare prin acelaşi mecanism, volvulusuri complexe, ileo-colice,
angrenând porţiuni importante din colon şi intestinul subţire.

A.Volvulusul de sigmoid
Reprezintă circa 90% din volvulusurile de intestin gros, frecvent ca o complicaţie a
dolicocolonului, mai ales în prezenţa unui mezosigmoid lung şi cu inserţie îngustă.
S-a observat cu o mai mare frecvenţă la vârstnici şi la bolnavi cu tulburări
neurologice.
 Mecanismul de producere pare a fi cel de mai sus, prin schimbarea
centrului de greutate datorită “căderii” segmentului cu materii fecale, în timp ce
partea cu conţinut gazos are tendinţa de ridicare. Se produce astfel o torsionare cu
180 de grade, pe care peristaltismul o poate completa uneori până la 270-360 de
grade.

Anatomie patologică.
În funcţie de sensul torsionării sunt descrise :
a. volvulus în sens antiorar (cu rectul înainte)
b. volvulus în sens orar ( cu rectul înapoi)
În funcţie de gradul compresiunii pe pediculii vasculari, se deosebesc :
- volvulusuri cu leziuni de mezenterită şi evoluţie spre necroză şi sfacel în câteva
zile
- volvulusuri acute, cu alterări parietale rapide şi gangrenă în câteva ore.
Aspectul ansei sigmoidiene volvulate este cel al unei dilataţii enorme( “cît o cameră
de cauciuc”), ocupând uneori întreg abdomenul şi ducând la dificult ăţi de
exteriorizare, cu perete congestiv, roşu-violaceu, până la aspect de gangrenă, de
culoarea frunzei veştede.
Uneori se găsesc zone de perforaţie cu peritonită stercorală .
 Simptomatologie.

Depinde de gradul de torsiune al ansei şi de timpul scurs de la producere :

- debutul este de multe ori brutal, cu oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze,
distensie abdominală marcată şi dureri abdominale difuze.
- vărsăturile sunt inconstante.
- la palpare se constată distensie abdominală uneori asimetrică, predominent în
dreapta (acolo unde se orientează “ balonul” de sigmoid volvulat), ori se evidenţiază
cele două proeminenţe paralele ale ramurilor ansei torsionate.
- la percuţie se constată timpanism.
Tuşeul rectal sensibil poate evidenţia tumefacţia ansei destinse ori spira de torsiune
a mezoului.
Mulţi bolnavi relatează episoade asemănătoare (volvulus intermitent) finalizate
spontan printr-un debaclu abundent de fecale şi gaze.
 Hiperleucocitoza şi febra ca şi semnele de iritaţie peritoneală sugerează
gangrena cu sfacelare şi perforaţie.

Examenul radiologic abdominal simplu arată de obicei, o voluminoasă

imagine aerică ocupând întreg abdomenul, cu 2-3 incizuri sau o imagine de “U”
inversat.
La bolnavii la care, rar, absenţa semnelor peritonitice permite o tentativă
de clismă baritată, apare imaginea caracteristică de stop “în cioc de pasăre”.

Tratament.

În cazurile recente, fără peritonită, şi mai ales la cele repetitive, se poate

tenta o devolvulare printr-o rectosigmoido sau colonoscopie; uneori simpla clismă
poate face acest serviciu.
În caz de eşec ori în situaţiile peritonitice, intervenţia se impune.
Uneori devolvularea este suficientă. În cazuri de megadolicocolon se
poate practica o sigmoidopexie pentru prevenirea recidivelor.
În cazurile de gangrenă-perforaţie se impune rezecţia sigmoidiană fie cu
anus iliac stâng, fie, când situaţia o permite, cu anastomoză colo-colică.
B.Volvulusul de cec.

Cu frecvenţă mai redusă, sub 20% din volvulusurile colice, apare în special la tineri
şi doar în condiţii de fixare anormală a cecoascendentului, ducând la o mobilitate
exagerată a cecului. Se pot produce astfel fie torsionări în jurul axului mezoului (în
acest caz, de multe ori ileocolice), fie plieri ale cecului pe ascendent.
Simptomatologia prezintă multiple asemănări cu ocluzia pe intestin
subţire, diagnosticul preoperator fiind dificil.
Bolnavii prezintă :
- dureri abdominale
- greaţă, vărsături
- constipaţie sau uneori diaree
- distensie abdominală

Examenul radiologic poate arăta imagini hidroaerice pe intestinul subţire ce nu

orientează diagnosticul, sau, uneori, o imagine aerică “reniformă”.

Tratamentul este chirurgical ( de altfel diagnosticul este practic intraoperator). În

unele cazuri se poate tenta devolvularea cu o cecopexie, dar numeroasele recidive
fac să fie preferată hemicolectomia dreaptă .
C.Volvulusul de colon transvers.
Este rar şi clar favorizat de anomalii anatomice cu dolicocolon şi mezocolon
transvers lung şi cu bază îngustă de implantare.
Clinica este asemănătoare volvulusului de sigmoid, doar irigografia
putând preciza sediul obstacolului.

Tratament.
Încercările de devolvulare prin colonoscopie au dat unele rezultate. În general
însă, intervenţia precizează diagnosticul, iar simpla devolvulare fiind grevată de un
procent mare de recidive, se impune rezecţia excesului colic.
Volvulusul de unghi splenic al colonului este excepţional, şi se datorează
aproape exclusiv absenţei congenitale sau postoperatorii a ligamentelor gastrocolic,
splenocolic şi frenocolic, ce creează fixitatea specifică acestui segment colic.
 Boli inflamatorii ale colonului

În cadrul bolilor inflamatorii ale colonului sunt cuprinse 2 entităti cu

multe elemente comune (etiopatogenice – fenomene autoimune, clinice,
histologice), dar si cu multe deosebiri : colita ulceroasă si boala Crohn.
Preferând pentru prima, denumirea uzitată la noi de rectocolită
ulcerohemoragică, le vom prezenta separat.

A. Rectocolita hemoragică.

Entitate cuprinsă actual în grupul colitelor ulcerative, rectocolita hemoragică

(cu sinonimele rectocolită ulcerohemoragică sau rectocolită hemoragică şi
purulentă) este definită ca o boală colonică de lungă durată, atingând colonul parţial
sau în totalitate, cu o predominenţă a leziunilor în suprafaţă, şi prinzând practic
întotdeauna porţiunea sa terminală. Boala evoluează în pusee, caracterizată de emisii
mucohemoragice întrerupte de perioade de remisie.
Afectează mai frecvent populaţiile anglo-saxone, dar este prezentă şi în
rest, cu precădere la tineri (16-40 ani), şi cu uşoară predominenţă la sexul feminin.
 Etiopatogenic, boala (ca şi celelalte colite ulcerative), este de cauză
necunoscută.
S-au incriminat factori infecţioşi şi imunologici, fără a se putea trage o
concluzie fermă. Inconstant este prezent în declanşarea afecţiunii factorul psihic.

Anatomie patologică.
Leziunile ating rectul în mai mult de 95% din cazuri şi, în scădere
procentuală, afectează colonul de la stânga la dreapta. Ele cuprind circumferinţa
colică simetric şi nu lasă zone sănătoase.
Implicarea peretelui colic începe la nivelul mucoasei şi se menţine timp
îndelungat la acest nivel, fără a induce elemente de fibroză ci, din contră, evoluând
cu o friabilitate crescută muco-submucoasă.
Examinată macroscopic, mucoasa colică apare ştearsă, acoperită cu
granulaţii, ulceraţii largi superficiale şi confluente (în formele acute) şi coexistând
cu pseudocolite inflamatorii.
 Clinic, maladia apare ca o suferinţă de lungă durată, cu pusee acute şi
întrerupte de perioade de remisie, mai mult sau mai puţin complete.

- debutul este de obicei brutal, de multe ori legat de un şoc afectiv şi caracterizat de
evacuări rectale imperioase de sânge şi glere, deseori afecale, alteori amestecate cu
fecale lichide sau păstoase.

- în funcţie de importanţa puseului apar febră, astenie şi alterarea stării generale.

- la palpare, abdomenul este suplu, dar dureros pe cadrul colic.

- tuşeul rectal nu remarcă modificări de perete, dar arată întotdeauna prezenţa

sângelui.
 Diagnosticul, orientat de simptomatologia
clinică, este confirmat prin trei examene :

a. examenul materiilor fecale elimină din discuţie

bacilul dizenteric şi paraziţii intestinali, evidenţiind
doar germeni de suprainfecţie şi testîndu-le
sensibilitatea.

b. rectosigmoidoscopia, respectiv colonoscopia,

relevă atingerea rectală şi întinderea leziunilor
colonice. Ele arată mucoasa roşie, congestivă, cu
secreţii sanvinolente şi depozite purulente a căror
îndepărtare lasă să se vadă ulceraţii în număr şi
întindere variabilă.În formele cu evoluţie îndelungată
apar pseudopolipi – burjeoni cărnoşi cu aspect
inflamator, însoţind scleroza peretelui rectocolic şi
pierderea supleţii acestuia. Rectosigmoidoscopia
repetată permite pe de o parte, prin biopsie,
diagnosticul anatomopatologic al leziunii –
excluzând alte rectite - şi pe de alta, urmărirea
evoluţiei bolii, cu orinetarea atitudinii terapeutice.

c. examenul baritat (irigografia) permit aprecierea

întinderii atingerii colice, uneori în totalitate. Dincolo
valva ileocecală leziunile sunt întâlnite la mai putin
de 5% din cazuri.

Colonoscopie – foto-
Imaginile radiologice arată în functie şi de vechimea bolii :
- o disparitie parţială sau totală a haustraţiei colice ;
- aspect tubular cu diminuarea calibrului si scurtarea zonelor afectate ;
- anomalii de contur cu disparitia lizereului de sigurantă si aparitia de spiculi cu
aspect dantelat, reticular ;
- lipsa de omogenitate a colonului cu aspect marmorat sau pseudopolipoid.
Tratament.
a. Medical urmăreste limitarea si rărirea puseelor de activitate prin viză locală si
generală. Local se utilizează pansamente intestinale,cicatrizante locale (vit. A) si
corticoizi.Tratamentul antiinfectios este bazat pe sulfamide(tip sulfasalazine-
salazopirină) si metronidazol. Corticoizii administrati per oral(cu precautia riscului
de perforatie si infectie) sau i.v. sunt de mare eficienta în formele severe.
Asocierea psihoterapiei si a medicatiei psihotrope pare necesară dată fiind
implicarea psihogenă în debutul bolii.Combinatia de sulfamide,tranchilizante si
corticoizi în doze mici poate fi utilizată discontinuu ca tratament de întretinere.
b. Chirurgical se adresează pe de o parte formelor supraacute ce nu răspund unei
reanimări sustinute si celor complicate cu perforatie si dilatatie acută de colon,si pe
de altă parte celor cronice cu resute din ce în ce mai frecvente si la care examenele
paraclinice indică o extindere permanentă a leziunilor.
În aceste cazuri colectomia totală reprezintă metoda de electie.Nu este mai
putin adevărat însă că extirparea rectului-întot-deauna atins-în cadrul unei
colectomii totale impune o ileostomie definitivă foarte greu de îngrijit si
invalidantă,practic,la subiectii îndeobste tineri atinsi de această boal.
De aceea,pe lângă diverse metode chirurgicale de obtinere a unui rezervor
ileal de contentie, unii autori recomandă păstrarea rectului în circuit considerând
anastomoza ileo-rectală ca favorizând vindecarea leziunilor rectale .
Exceptie fac cazurile de rect stenozat,cu fistule si dubii de malignizare ce
impun proctectomia totală.
Combinarea tratamentului medical cu excluderea chirurgicală a
segmentului afectat printr-o coloproctie situată deasupra acestuia a dat unele
rezultate bune prin punerea sa în repaus.
 BOALA CROHN COLICĂ

Boală cu origine necunoscută,descrisă de Crohn în 1932 cu localizarea sa

pe intestinul subtire, a fost individualizată ulterior şi la nivel colic trebuind
diferenţiate de rectocolită cu care au multe elemente asemănătoare clinic,
anatomopatologic, radiologic si evolut iv.
Actualmente se cunoaste faptul că boala poate afecta orice segment al
tubului digestiv de la cavitatea bucală la rect.
Apare la subiecţii tineri şi se întâlneste mai frecvent la populatia anglo -
saxonă.
Afectarea colică este găsită la circa ¼ din cazuri, asociate frecvent
leziunilor ileale, în 30% din cazuri afectat fiind colonul drept.
Leziunile colice segmentare sunt separate de potiuni de organ
sănătos,totusi în jumătate din cazuri tot colonul putând fi afectat. Formele rectale
pure sunt foarte rare ceea ce impune un control sistemic al întregului colon.

Anatomopatologic, macroscopic peretele colic apare îngrosat, congestiv,

edematos, adesea fibros ducând la stenoze si acompaniat de o sclerolipomatoză a
mezoului ca si o adenopatie regională.
La deschidere,mucoasa colică este sediul unor ulceratii despăr ţite între ele
de mucoasă, fie sănătoasă, fie edematoasă sau hemoragică, realizând un aspect de
pavaj; fisurile profunde pot duce la fistule.
Histologic, caracteristic sunt:
- granulomul epiteloid cu celule de tip histiocitar si celule
gigante predominent în submucoasă;
- ulceratii evoluând către submucoasă si musculară;
- ganglioni hipertrofici regionali.

Clinic afectiunea poate debuta acut sau

progresiv, cu diaree deseori sângerândă dar fără glere sau
puroi-dureri abdominale, stare generală alterată cu febră,
astenie-toate cu atât mai accentuate cu cât colonul este mai
mult atins.
Examenul clinic poate fi sugestiv sau poate
evidentia masă tumorală cu aspect inflamator, fistule
parietale si leziuni fistuloase ano-perianale ce pot fi şi
primul semn.
Leziunile ano-perianale recidivante, cronice cu
aspect multilezional trebuind să indice practicarea unei
biopsii ce va descoperi boala.
Există si manifestări asociate ca :
- articulare-artrite,sacroileite;
- cutanate-eritem nodos;
- oculare-irite,conjunctivite
Clasificarea “Viena” a bolii Crohn

Varsta la care a fost diagnosticat pacientul

A1 < 40 ani
A2 Peste 40 ani

Localizarea leziunii
L1 Ileonul terminal
L2 Colon
L3 Ileo-colonul
L4 Tract digestiv superior

Complicatii
B1 Fara stenoza, fara perforatie
B2 Stenoza
B3 perforatie
Imagistic

- irigografia relevă leziuni discontinu etajate ce asociază imagini lacunare si

ulceratii.Precoce,predomină imaginile lacunare marginale,în evolutie acestea luând
aspect de buton de cămasă si apoi fistuloase.În stadii tardive apar stenoze ce pot
evolua spre obstacol.
- rectoscopia arată atingerile(inconstant) ale rectului cu ulceratii ovalare sau
neregulate pe mucoasă sănătoasă.
- biopsia relevă aspectele anatomopatologice caracteristice.
- colonoscopia descoperă aspecte identice permitând descoperirea leziunilor mici,la
debut.
Evolutia bolii este imprevizibilă cu forme usoare,controlate
medicamentos,dar si forme acute,dramatice.
Ea este dominată de recidive ce pot apare la intervale variabile de timp.
Acestea apar deseori si după tratamentul chirurgical, pe colonul rămas si
considerat indemn.
Incidenţe anteroposterioară (A) şi laterală (B) ce arată fistule presacrate
 EVOLUTIE SI COMPLICATII

Boala Crohn are evolutie cronica, progresiva, cu pusee de acutizare si

remisiuni aparente.

Complicatii:
- ocluzia intestinala apare mai frecvent in localizarea pe ileonul terminal.
- abcese intraabdominale apar prin extensia fisurilor prin peretele intestinal
- fistule interne entero-enterale, entero-colice, colo-vezicale, colo-vaginale.
- fistule externe entero-cutanate , mai frecvent in localizarile ileale
- cancerul colonic are o incidenta mai mare la pacientii cu boli inflamatorii cronice,
in formele extinse si cu evolutie indelungata (10 ani)
- colita fulminanta, megacolonul toxic, rectoragiile importante sunt posibile
complicatii dar apar mult mai rar decat in RCUH
 Tratamentul medical asociază alimentaţie hipercalorică şi săracă în
reziduuri medicatiei antidiareice si antiinfectioase(salazopirină,metronidazol).

Tratamentul chirurgical se impune în faţa ineficientei celui medical şi în

prezenţă complicatiilor, şi implică rezectii colice segmentare sau chiar totale.