ATLAS ICONOGRAPHIE DES

SYNDROMES OBSTRUCTIFS
(PAR OPACIFICATION)

DR, H. SAFI EDDINE

 Introduction:
 Syndrome obstructif
 Anurie obstructive
 Différents moyens d’imagerie
 Opacifications:
 Sémiologie radiologique du syndrome obstructif
 Diagnostic étiologique
 Iconographie par opacifications
 INTRODUCTION

 Syndrome obsructif:
 L’obstruction de l’appareil excréteur du rein répond à une définition fonctionnelle: elle exprime un trouble de
la fonction d’ excrétion des conduits urinaires, aboutissant à un déséquilibre hydrostatique.
 Le syndrome obstructif traduit les conséquences d’un obstacle anatomique ou plus rarement purement fonctionnel à
l’écoulement des urines vers la vessie.
 Son diagnostic ne repose pas sur la simple constatation d’une dilatation anormale de l’appareil excréteur du rein,
qui peut être observée en l’absence de toute obstruction, mais sur la mise en évidence d’une augmentation de
la pression intracavitaire en amont de l’obstacle.
 Son expression radiologique n’est pas univoque, elle dépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté : on distingue
les syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent.
 Les étiologies des syndromes obstructifs, dont dépendent le siège et la nature de l’obstacle, peuvent être classées en
fonction du mode évolutif de l’obstruction.
 Anurie obstructive:
 se définit comme l’arrêt total ou presque de la diurèse, la vessie étant vide, dû à une obstruction située à un
niveau quelconque de la voie excrétrice supérieure, incluant les méats urétéraux.
 Pour entraîner une anurie, l’obstacle doit être bilatéral ou survenir sur un rein anatomiquement ou
fonctionnellement unique.
 Il s’agit d’une urgence urologique : l’anurie obstructive entraîne une insuffisance rénale aiguë, mettant en
jeu le pronostic vital du patient.
 Devant toute anurie, il faut éliminer en premier lieu une origine obstructive. Dans la majorité des cas,
l’échographie de l’appareil urinaire permet de diagnostiquer l’obstruction. Les causes les plus fréquentes
comprennent les obstructions lithiasiques, néoplasiques et la fibrose rétropéritonéale.
 Le traitement des anuries obstructives comporte trois étapes selon le degré d’urgence : le traitement des
troubles métaboliques provoqués par l’insuffisance rénale aiguë, le drainage de la voie excrétrice obstruée,
le traitement de la cause de l’obstacle.
 Les différents moyens d’imagerie:

• Rx d ’abdomen sans préparation (ASP)

• OPACIFICATIONS
• Echographie
• Scanner
• IRM
 Opacifications de l’appareil urinaires

 UIV:
 Historique mais reste un examen de référence
 Technique et sémiologie bien codifiées
 Information morphologique et fonctionnelle sur tout l’appareil excréteur avec une très bonne
résolution spatiale
 But:
 Affirmer le syndrome obstructif
 Siège et nature de l’obstacle
 Degré de l’obstacle et son retentissement
 UIV (suite):
 Technique:
 Cliché sans préparation: AUSP
 Nephrogramme : 60s
 Urogramme:
 4min, 8 min, 12min, 20 min
 Compressions urétérales ( attention aux CI)
 Clichés tardifs: 60 min, 90 min, 120 min… 24H
 Variantes technique: obliques , procubitus
 Etudes mictionnels: Clichés pré- per et post-mictionnels
 UCR:
 Opacification retrograde de l’urètre, de la vessie et des uretères,
 Injection retrograde de PDC à travers une sonde urinaire ou si obstacle par ponction de la vessie,
 Clichés de remplissage, Clichés mictionnels
 Asepsie +++
 UPR:
 Opacification rétrograde de l’uretère et des cavités pyélo-calicielles par cathétérisme des orifices urétéraux lors
d’une cystoscopie • Injection rétrograde à faible pression
 Examen invasif potentiellement responsable d’infection nosocomiale
 Utilisation d’un endoscope rigide
 Actuellement réalisée au bloc opératoire
 Pyélographie antérograde:
 C’est l’opacification de la voie excrétrice par voie descendante, après ponction percutanée d’un calice ou du
bassinet, ce qui permet également de réaliser un drainage par la mise en place d’une sonde de néphrostomie
percutanée.
 Elle l’avantage de pouvoir être réalisée sous anesthésie locale.
 Utilisée lorsque l’UPR n’est pas possible techniquement ou lorsque l’obstacle est complet, rendant impossible
une montée de sonde urétérale
 De principe dans certains centres en raison de ses avantages (anesthésie locale possible, pas de nécessité de
franchir l’obstacle limitant le risque de fausses routes
 Sémiologie radiologique du syndrome
obstructif
 Les signes cardinaux:
 Le retard de secrétion:
 défini par le retard d’apparition du produit de contraste dans les cupules calicielles.
 délai séparant l’injection du produit de contraste du premier cliché montrant l’opacification des fonds de calices
(normalement entre 2min 30s et 3 min)
 donne une estimation de la sévérité de l’obstacle en cas d’obstruction aiguë
 La nephrographie croissante:
 traduit l’opacification progressive et croissante du parenchyme rénal du côté pathologique, dont le néphrogramme
devient plus dense que le côté opposé sur les clichés tardifs.
 Le retard de remplissage et d’évacuation des cavités:
 Il traduit le ralentissement du transit du produit opaque dans l’urine en stase.
 L’opacification débute par les portions les plus déclives, avant de progresser vers le niveau de l’obstacle, avec un
délai variable qui est fonction du volume et de l’état de tension des cavités d’une part, et de la valeur fonctionnelle
du rein d’autre part.
 Clichés positionnels+++
Opacification progressive et croissante du parenchyme rénal pathologique (à gauche)
Accumulation etapparition tardive du PDC au niveau des cavités excrétrices comparativement au côté sain
 Sémiologie radiologique du syndrome
obstructif
 Les signes cardinaux: (suite)
 La dilatation des cavités:
 Se traduit par émoussement des fornix, puis par les modifications du fond des cupules calicielles, qui perdent leur
concavité normale par atrophie de la papille.
 s’accompagne d’une déformation du bord inférieur du bassinet qui devient convexe, aboutissant au maximum à
un aspect de « ballonnisation » dans les obstructions sévères et chroniques
 Au niveau de l’uretère, elle se traduit par un élargissement et un allongement de celui-ci, qui provoquent la
formation de sinuosités.
 La distension des cavités:
 se traduit par des cavités remplies et non dépressibles de façon complète et permanente. Leur tonalité est
homogène et leurs bords sont nets, sans empreintes extrinsèques (empreinte physiologique du psoas, empreintes
vasculaires…).
 Un bassinet typiquement convexe
 Un uretère à bords parallèles
 Quelques particularités:

 Le syndrome obstructif aigu:

 Les signes sont typiques, francs et tous présents
 Extravasation de PDC: Image d’addition qui communique avec les voies excrétrices par rupture
de celles ci,.
 Le syndrome obstructif chronique:
 Dilatation des cavités importante, se traduit par des fonds de calices aplatis ou convexes
 Atrophie parenchymateuse
 Retard de secrétion modéré, voire absent
 Signe de la coque en cas de rein muet, qui traduit l’opacification du reliquat parenchymateux
Extravasation périsinusale du PDC avec obstacle de la
partie initiale de l’uretère

Rein gauche muet avec dilatation des

cavités excrétrices droites
 Quelques particularités (suite):

 Le syndrome obstructif intermittent:

 Conflit entre diurèse et degré d’obstacle
 Absence de traduction radiologique quand la diurèse est insuffisante
 Mode d’évolution fréquent des syndromes obstructifs chroniques par altération du parenchyme
quand la diurèse est suffisante pour provoquer une distension des cavités excrétrices,
 A l’imagerie: Syndrome post-obstructif en début d’examen avec signes de distension après
administration de PDC (situation d’hyperdiurèse)
 Syndrome post-obstructif: Hypotonie des cavités (fornix émoussé ou calices à fonds convexes
ou aplatis) +/- atrophie du parenchyme
Majoration de la dilatation après
injection diurétique
 Diagnostic étiologique:

 Causes lithiasiques
 Causes néoplasiques:
 Par la tumeur primitive (uretère, vessie, prostate, col, rectum, lymphome..)
 Métastatiques: Ganglionnaires ou par envahissement du rétropéritoine
 Traumatiques
 Fibrose retropéritonéale bénigne idiopathique ou iatrogène
 Causes fonctionnels: vessie neurologique, jonction pyélo-urétérale
 Causes plus rares: tuberculose uro-génitale
 Iatrogène: Sclérose urétérale ou périurétérale post-radique, per-opératoires ou post-opératoires.
 Iconographie par opacification

Dilatation des cavités pyélocalicielles en amont d’une lithiase ardio-opaque de l’uretère lombaire
Dilatation avec extravasation de PDC, mais progression du PDC ?
Lithiase du méat urétérale
Dilatation avec mise en évidence d’une lithiase
radio-opaque au niveau de l’uretère
Syndrome obstructif bilatéral, avec conservation d’une diurèse
Clareté intra-vésicale en rapport avec une tumeur de la vessie
Dilatation bilatérale sur vessie neurologique
Pyélographie antérograde par sonde de nephrostomie,
objéctivant une anurie obstructive
Dilatation bilatérale des cavités excrétrices avec aspect attiré des deux uretères vers la ligne
médiane (en faveur de la fibrose retropéritonéale)
Pyélo-urétérographie antérograde montrant une dilatation bilatérale des voies exctrétrices
avec petite vessie chez une patiente souffrant de tuberculose urogénitale
Syndrome de jonction pyélo-urétérale
Rein gauche muet avec image lacunaire de l’uretère droit en
rapport avec une tumeur de la voie excrétrice
Lacune urétérale avec dilatation sus et Première sténose circonférentielle et irrégulière de
sous-jacente ( signe de Bergman) l’uretère lombaire suivie d’un arrêt brutal en rapport
avec une atteinte tumorale bifocale de la voie
excrétrice,
Signe de vespignani: Dilatation sur œdème urétéral (barre intra-vésicale)
Aspect irrégulier
de l’urètre
bulbaire et de
l’urètre
membraneux avec
retentissement sur
la vessie qui est
diverticulaire)
Urétéro-hydronephrose droite modérée en amont d’une compression extrinsèque de
l’uretère par un abcès du psoas
UIV montrant une UHN bilatérale modérée à droite
et majeure à gauche en rapport avec un syndrome de
JPU bilatérale
UHN bilatérale majeure à droite et minime à
gauche sur sténose des uretères pelviens
UCR: Sténose de la jonction entre l’urètre membraneux et bulbaire
MERCI POUR VOTRE ATTENTION !