Microchirurgie

Anatomia nervilor periferici

Conectarea structurilor periferice (receptorilor) de
sistemul nervos central se realizeaza prin nervii periferici
ce contin in componenta lor fibre motorii, sensitive si
autonome.
Ansamblul structurilor receptoare si a nervilor periferici constituie
sistemul nervos periferic responsabil atat de receptia stimulilor,
transformarea si transmiterea informatiei sub forma de
impulsurilor nervoase de la receptori la sistemul nervos central
cat si transmiterea implusurilor spre organele efectoare.
De la receptori informatia pleaca prin fibrele aferente senzitive
si patrund in maduva prin radacinile dorsale in cornul posterior,
fac sinapsa cu neuronii motori de unde pleaca fibrele eferente
motorii prin radacinile ventral. Se constituie astfel arcul reflex.
La iesirea din gaurile intervetebrale, radacinile aferente
si eferente se unesc formand trunchiurile nervoase ce
au o structura mixta (au in component ata fibre sensitive
cat si motorii).
Exista 31 de perechi de nervi spinali care deservesc
teritoriile extremitatilor si trunchiului: 8 cervicali, 12
toracali, 5 lombari, 5 sacrati si 1 coccigian.
Fiecare nerv spinal mixt se distribuie la mai
multi nervi periferici si fiecare nerv periferic are
in component fibre provenite de la mai multi
nervi spinali.
Exceptand regiunea toracica unde nervii spinali se distribuie
metameric in celelalte teritorii nervii spinali se grupeala in plexuri:
•plexul cervical - primele 4 ramuri cervicale anterioare
superioare
•plexul brachial - ramurile anterioare cervicale inferioare (C5-
C8) si primul ram toracic anterior T1
•plexul lombar - primele 3 ramuri lombare si o parte din cel de-al
4-lea ram lombar
plexul lombosacrat - o parte din al 4-lea ram lombar, impreuna
cu ramul lombar 5 si ramurile sacrate anterioare
La nivelul plexului brahial dupa unirea radacinilor
dorsale si ventrale si formarea nervilor spinali
care intre muschii scaleni anterior si mijlociu si
clavicula trimit ramuri intre ei si formeaza cel
trei trunchiuri: superior (C5-C6), mijlociu (C7) si
inferior (C8-T1).
Dupa ce trec de clavicula se divid intr-un cordon anterior si unul
posterior si care la randul sau are doua sau mai multe ramuri
terminale care formeaza plexul brahial.
In functie de nivelul de producere a leziunilor plexului brahial
exista leziuni ale radacinilor preganglionare, leziuni
postganglionare ale nervilor spinali, leziuni de trunchi
superior/mijlociu/inferior si leziuni de plex brachial
infraclavicular (cordoane, ramuri terminale).
Clinic in cazul leziunilor pregaglionare (cele mai frecvente la
adulti) apare paralizia musculaturii gatului, sindrom Horner,
ridicarea hemidiafragmului; la percutia gatului semnul Tinel este
pozitiv.
Paraclinic – imagistic – radiografii cervical cu prinderea inclusive
a primelor vertebre toracale, RMN, CT, mielografii;
electromiografia si viteza de conducere.
Diagnosticul de leziune inchisa de plex brahial se pune prin
examinarea clinica a pacientului imediat postaccident si apoi la 2
luni notandu-se gradul de afectare motor/senzitiv a fiecarui muschi
al membrului superior. Existenta sau nu a semnului TInel poate
determina localizarea leziunii poate aprecia progresia regenerarii
nervoase. Daca progresia nu este prezena exista indicatia de
exploare chirurgicala
In cazul leziunilor deschise prin taiere cu un obiect ascutit la
nivelul regiunii cervicale trebuie imediat exploarat plexul brahial
si repararea acestuia se face in primele 2 saptamini prin
coaptare directa sau prin coaptare indirect cu grefa de nerv
daca exista retractia capetelor nervoase. In cazul leziunilor prin
avulsie cu interesare vasculara se face intai in urgenta
repararea vasculara si apoi in urgenta amanata pana in 2
saptamani plexul brahial.
 Una din achizitiile recente ale chirurgiei (impreuna cu
chirurgia endoscopica.
 Introdusa initital in ORL, oftalmologie, neurochirurgie,
dar dezvoltata si continuu perfectionata de chirurgia
plastica, care a ridicat-o la rangul de specialitate.
 Presupune un efort sustinut de perfectionare si
mentinere a abilitatilor tehnice; aceasta se face in sala
de operatii dar intr-un procent in laboratorul de
specialitate.
 3 elemente tehnice esentiale
Microscop operator
Instrumentar
Material de sutura
 Specific
Nu doar magnificatie (lupe). Microchirurgia = microscop operator.
Tehnici de baza:
Anastomoza vasculara
Neurorafia nervilor periferici
Anastomoza limfatica
Anastomoza microtubulara.
Replantarea = reatasarea unui segment complet separata de corp
(revascularizare si recuperare functionala). Cea de membru – stabilizare
osoasa, structuri neuro-tendinoase, o artera, doua vene)
Revascularizarea = reatasarea unui segment incomplet amputat.
Se reface axul arterial principal. Nu necesita intotdeauna refacerea
intoarcerii venoase.
Transferul liber de tesuturi = autotransplantarea la distanta a unui
structuri tisulare. Se face prin anastomoza vasculara arteriala si drenaj
venos. De obicei tegumentar sau musculocutan. Poate include nerv sau
os.
 Microscopul operator
 Inventat si construit de ORL-istul suedez Carl Nylen in 1920.
 Javobson si Suarez au realizat primele anastomoze de vase mici
la MO; marire de 40x
 Lupele binoculare pot acoperi un segment operator dar de la 6-
8x se foloseste doar MO, ca si in interventiile de durata
 Ofera claritatea si stabilitatea imaginii, profunzimea campului,
manevrabilitatea facila prin pedale sau comenzi verbale
 ZEISS a revolutionat MR printr-un nou concept de MO – post
unic de observatie ce cu timpul a devenit multiplu, sterizilizarea
butanelor de comanda, brat articulat, iluminare rece
 Foarte importanta este postura – inaltimea scaunuiu, sprijinirea
antebratelor si ARC
 Magnificatia este invers proportionala campului – permanent
echilibru
 Lupele chirurgicale
 Pentru disectia initiala

 Pot fi folosite pana la 8x; asigura o mare libertate de

miscare

 De la mariri mari devin obositoare, mai ales in interventii

lungi

 Asigura confort in postura capului si a coloanei cervicale.

 Pot fi folosite alternativ cu MO

 Instrumentar

 Este indispensabil MR, ca si MO

 Delicare, scumpe -> buna lor pastrare este un prim gest,
aproape le fel de important cel chirurgical
 Varfurile sunt foarte fragile – pot fi deteriorate la cel mai mic
si nesemnificativ impact; nu se expun prelungit la sange sau
solutie salina – corozive
 INGRIJIRE PERSONALA SI REFUZUL
IMPRUMUTULUI
 Dotarea minima – 2 pense, 2 foarfeci, un portac, clipsuri,
aproximator, aplicator clipsuri
 Elasticitatea sistem inchidere-deschidere –importanta ->
relaxeaza musculatura tenara
 Instrumentar
Pensele:
- cele mai folosite
- manevreaza tesuturile fragile si firele de sutura
- trusa contine minim 2 pense; pentru disectii complexe
si pentru ca se pot deteriora intraoperator
Foarfeci:
- Curbe drepte sau angulate; varfuri ascutite sau boante;
manare plate sau rotunde
- Disectie – curbe si boante
- Adventice si sectionare vase – drepte si ascutite
- Sectionare nervi – zimtate
 Instrumentar
Portacul
- Varf curb, drept sau angulat
- Brate plate sau rotunde
- Mecanism de blocare optionale – la deblocare poate leza
peretele vasului
- Uneori din comoditate sunt inlocuite cu pensele
Clipsurile
- Nu trebuie sa realizese o presiune > 30g/mmp -> leziuni
endoteliale
- Atraumatice dar hemostatice
Aproximatoarele – previn retractia capetelor vasculare si
permit rotatia anastomozei
 Instrumentar
Materiale de fundal
Polietilena – culoare deschisa pentru vase si inchisa
pentru nervi (face dificila vizualizarea suturii).
Ace de irigat – varf rotunjit; se iriga vasele fara
introducerea in lumen -> leziuni vasculare
Electrocagularea bipolara - pentru ramuri colaterale.
Solutii de irigat:
- controversate
- SF sau Ringer lactat la temp de 35-37grd
- Heparina de conc. 100-1000u/100ml.
 Materiale de sutura
 Sunt rezultatul progresului teghnologic in domeniu

 Folosirea lor reclama manualitate si manevre specifice MR

 8-0 -> 12-0

 Cele mai folosite sunt 10-0 si 11-0

 Acele – dimensiuni intre:

130-100-75-50-30 microni diametru
6,35-3mm lungimea
Este recomandat debutul cu ace de 100 microni
Confortul intraoperator:
- nu este un lux ci o necesitate;
- pozitia incorecta denota tehnica incorecta
- Mainile si antebratele nu preiau greutatea corpului (o fac
picioarele – in fata corpului, nu sub scaun, si trunchiul – putin
inclinat in fata) – vor efectua doar miscari fine, voluntare.
- NU – telefon, discutii.
- NU – alcool, nicotina, cafeina, sala de forta, anxietate,
frustrare (CUM?)
- Desi factorii de mediu influenteaza manualitatea in MR cei
doi factori extrem de importanti sunt – ANTRENAMENTUL
(LABORATORUL DE MR SI POSTURA CORECTA)
- 0rgoliul este drumul sigur catre esec
Folosirea corecta a mircoscopului – “poti sa faci
doar ce vezi”.
Folosirea corecta a intrumentelor.
Acces larg – nu este intervetie estetica.
Hemostaza completa:
- confera siguranta
 - Contactul sangelui proaspat cu peretele vasului
produce spasm
 - poate fi folosit tourniquet dar niciodata in timpul
anastomozelor
Irigarea cu ser sau solutie heparinizata.
Disectia se face sub marire – cel putin lupe.
Anastomoza arteriala termino-terminala

 Disectia si izolarea vasului – poate produce vasospasm

(mai puternic la mb. Inferior – diabet, atero-scleroza).

 Aplicarea aproximatorului vascular – opreste sangerarea,

apropie capetele si permita accesiul la peretle posterior

 Prepararea vasului – include indepartarea adventicei

(contine fibre de colagen, tromboplastina tisulara si f.
Hageman ce favorizeaza agregarea plachetara); dilatarea
mecanica a lumenului se face cu o micropensa pana la
crestere cu 50% a diametrului vascular. Cea hidrostatica
doar la vasele mari. Dilatarea farmaceutica a lumenului.
 Anastomoza
 Distanta dintre capete = diametrulul vasului. Mai mica
-> impiedica vizualizarea lumenului. Mai mare ->
tensiuni in nod.
 3 puncte de sutura la 120grd si un nr. variabil de fire
separate; cele 3 fire aproximeaza capetele vasculare si
permit manipularea vasului.
 Cel mai important – primul fir – in pozitii variabile.
Este perfect. Daca exista erori (angulatii, rotatii) firul
se scoate. La strangerea nodului campul se mareste.
Nu exista sensibilitate tactila – firul se strange conf
analizatorului vizual.
 Al doilea fir – la 120grd de primul. Nu la 180 – evita
sutura peretelui anterior la cel posterior.
 Anastomoza
 Sutura peretelui anterior – dupa 2 fire de pozitie pentru chirurg
fara ajutor si dupa 3 pentru cel cu ajutor. Ideal – cat mai putine
puncte de sutura. Variabila este grosimea vasului – invers
proportionala cu nr. de fire. Sunt de coaptare – tensiune mai
mica.
 Sutura peretelui posterior – este precedata de spalare riguroasa
si de inspectia suturii dupa rotarea vasului. Accesul se face
prin manevrarea firelor de pozitie intiale.
 Indepartarea aproximatorului – sub microscop. Mai intai
clipsul distal. O sangerarea initiala este normala -> pensa sau
compresa cu ser. Daca exista brese mai mai – se aplica fire de
sutura cu aplicatorul remontat. Flux oprit = suturati ambii
pereti. Flux lent = erori de sutura sau spasm.
 Verificarea prin verificarea pulsatiei distale sau testul
umplerii – riscant daca este repetat.
Anastomoza venoasa
Disectia si izolarea venelor dificila din cauza friabilitatii venelor.

Se foloseste o foarfeca boanta. Niciodata pensa.

Plasarea clipsurilor in sens invers arterelor.

Se indeparteaza doar adventicea de la capatul vasului.

Peretii venelor se colabeaza mai usor. Se spala continuu cu solutie

heparinizata.

In mare parte aceeasi tehnica. Risc mai mare de trombozare.

 Anastomoza termino-laterala
- pentru vasele cu diferenta mare de calibru
- fluxul sangvin depinde aicid e doi factori
- presiune corespunzatoare in vasul mare
 - rezistenta periferica in vasul mic
- vasotomia cu micro-foarfeca = lungimea orificiului egala
cu diametrului vasului mic
- primul fix de ghidare – proximal sau distal; al doilea invers
- se sutureaza primul peretele mai greu accesibil
Grefarea vasculara – diamatrul venelor = arterial. Se tine
cont de retractia arteriala – o lungimea grefei putin mia mare
ca defectul. Recoltare oricum unei grefe mai lunga cu croirea
grefonului “in situ”.
 Lambouri transferate microchirurgical

Reprezinta (alaturi de replantari) principalul beneficiu si

varful la care ajunge un chirurg plastic ce practica MR.
Avantaje:
- acoperire optima cu tesuturi de buna calitate si
vascularizate, reducand riscul de infectie
- o singura etapa
- eficienta cost beneficii buna
 Replantarea
 Transportul pacientului – nu trebuie sa puna in pericol
viata acestuia – segmentul amputat nu este vital.
 Bontul proximal – pansament compresiv sau mana in
pozitie elevata; trebuie evitata ligatura.
 Segmentul amputat – spalat cu Ringer sau SF apoi
depozitat 4grdC – invelit intr-o punga sau impachetat
in comprese in punga si imersat in apa cu gheata.
 Ischemia la cald/Ischemia la rece = esec/reusita.
 Ischemia acceptata – 6 ore la amputatia majora si 12-
24h la degete
 Replantarea

Factori ce conditioneaza indicatia de replantare:

- Statusul biologic al pacientului (mai importanta este viata
pacientului; segemtul poate fi pastrat la 4grdc sau uneori
chiar replantat temporar la alt segment corporal); DZ si
TBC nu mai sunt contraindicatii;
- - varsta – mai putin imp ca varsta arterelor; la copii vasele
sunt mai mici dar la copii si tineri regenerarea nervoasa
este mai rapida.
- Timpul de ischemie
- Conservarea segmentului amputat
 Replantarea
- Nivelul amputatiei – rezultate bune – 1/3 medie degete,
1/3 distala antebrat, mediopalmar
- - rezultate slabe functional – ARC,
cot
- Mecanismul amputatiei – taiere (indicatie absoluta);
avulsie – leziuni vasculare si nervoase intinse; strivire –
leziuni ale intimei proximo-distal de sectiune cu
distrugeri importane a segmentului amputat.
- Leziunile intimale si cele nervoase contraindica
replantarea.
- Motivatia pacientului
 Indicatii absolute
 Police

 Un singur deget - distal de insertia TFS

 Amputatii digitale multiple – degete IV mai importante ca II, V

 Mediopalmar, ARC, antebrat

 Cot si proximal de cot – mecanism rezonabil- sa nu predomine

avulsia

 Orice segment la copil

 Contraindicatii absolute
 Politraumatism cu risc vital
 Striviri masive si leziuni etajate
 Boli sistemice severe sau cronice grave
 Instabilitate emotionala
 Transport inadecvat
 Contraindicatii relative
 Varsta peste 60 ani
 Strivire/smulgere
 Desmanusare
 Plaga contaminata
 Segment sechelar anterior traumei
 Etape
Toaleta chirurgicala

Osteosinteza

Tenorafia

Anastomozele vasculare

Neurorafia
Leziuni traumatice ale nervilor periferici
Este inca o problema nerezolvata a chirurgiei
recontructive
Pierderea functiei moto/senzoriale a mainii este un
handicap imens socio-economic
Desi tehnica chirurgicala poate fi fara cusur rezultatele
pot fi inexplicabil nesatisfacatoare
Clasificarea leziunilor nervilor periferici
I – blocul de conducere (neupraxia); diemilinizare
segmentara; functia motorie mai afectata;

des intalnita dupa tourniquet sau “paralizia de sambata

seara” pacient alcoolic ce adoarme pe brat cu leziune
de radial;

se recupereaza prin remielinizare de la cateva minute

pana la 12 saptamani
II – Axonotmesis
– afectarea continuitatii axonale cu pastrarea
integritatii tubului endoneural.
Prin presiune, strivire sau tractiune.
Apare semnul Tinel la nivelul leziunii; progreseaza
spre distal. Recuperare completa daca distanta dintre
leziune si placile motirii terminale nu este foarte mare;
daca este prea mare apar leziuni musculare
Recuperarea se face cu viteza de 1-1,5mm/zi
Dureaza pana la 3 luni
III – raman intacte doar epinervul si perinervul

Endonerv – cicatrice prin regenerarea axonilor –

nevrom

Avansarea vindecarii este mai lenta (axonii trebuie sa

strabata zone de cicatrice)

Durata de recuperare este mai mare

Recupererea este incompleta – de la aproape completa

pana la nula
 IV – nervul pare in continuitate (epinervul este inact)

 functie abolita – continuitate este asigurata de nevrom – “in

continuitate”
 Fara recuperare moto-senzitiva
Mecanism de elongare sau strivire – timp de asteptare de 3
luni

V – neurotmesis – sectiune

 Necesita interventie chirurgicala

 Diagnostic facil – traumatisme deschise
 Necesita interventie chirurgicala
 Cele 4 etape ale repararilor nervlor sectionati (Millesi/Terzis)
 Preparerea capetelor – indepartarea zonei lezate; poate implica rezectii sau
disectii de grupe fasciculare
 Aproximarea capettelor nervoase
 Coaptarea capetelor nervoase – directa sau indirecta (grefa)
 Mentinerea coaptarii – sutura

Principii de baza:
- Evaluarea corecta a deficitului
- Tehnica si instrumentar micro-chirurgicale
- Repararea nu se face in tensiune
- Mana in pozitie neutra – flectarea este contraindicata
- Tensiune -> grefa
- Repararea primara este indicata
- Sutura pe grupe fasciculare este indicata
- Evotarea lezarii perinervului, inclusiv a suturii acestuia
- Program de recuperare p.o.
Repararea primara este preferata celei secundare
Cea imediata se face in primele ore de la leziune.
Urgenta amanata - 5-7 zile.
Criteriile repararii primare:
- Sectiune franca a nervului; daca nu, se excizeaza
zonele afectate; in striviri poate fi seriata
- Plaga necontaminata; se poate face in urgenta amanata
- Pat tisular (muscular, adipos, paratenon) neafectate,
viabile
- Conditii intraspitalicesti – MO, personal etc
- Starea pacientului (intoxicati, suicid) – relativ.
 Leziune deschisa
 - se prefera neurorafia primara, chiar si la cateva zile
distanta
 Leziuni extinse – evaluarea si reparare secundara
 Grefarea primara nu este indicata – imposibil de stabilit
gradul leziunii
 Repararea secundara se face la 2 luni – deseori necesita
grefare
 Plexul brahial se reface mai repede – 3 saptamani – cu
grefe.
Leziuni inchisa:
- pacientul examinat pe o perioada de 3 luni
- dupa 3 luni se exploreaza chirurgical; daca prezinta semne
de activitate electrica se face neuroliza; altfel – excizie si
reparare cu grefa.
TEHNICI DE SUTURA NERVOASA
Neurorafia epineurala
Rapida, simpla
Sutura a intregului nerv, nu permite alinierea precisa a
grupelor fasciculare; contraindicata nervilor complecsi
Neurorafia pe grupe fasciculare
- magnificare mai mare si instrumentar mai fin
- evidentierea si grupelor si disectia epinervului intern
- este mai precisa ca prima
Leziuni ale plexului brahial
 Cauzele sunt in special postrtraumatice. Mai pot fi prin compresie tumorala,
inflamatorie, infectioase, toxice.
 Examinare completa si meticuloasa a grupelor musculare si teritoriilor
cutanate
 Avansarea semnului Tinel – in lipsa lui – explorare chirurgicala
 Leziunile prin avulsie sunt diagnosticate prin CT sau RMN; uitle si testele de
conducere nervoasa
 Repararea imediata se face in cazul traumatismelor deschise nete; neurorafie
directa sau grefare; cel mai bun prognostic; in UA nu mai tarziu de 3
saptamani
 Repararea amanata se face in cazul leziunilor inchise; 3 luni de evaluare si
reparare la 6 luni.
 Se poate practica si neuroliza externa sau interna
 Grefele se recolteaza din nervii: sural (de electie), cutanati ai bratului si
antebratului, radial superficial, cutanat femural lateral, peronieri superficial,
safen
 Rezultatele sunt imprevizibile, pe masura traumei.
Sindroame de compresie ale nervilor periferici
Sunt produse prin presiunea continatorului asupra
continutului. Acesta din urma este reprezentat de nervii
periferici:
Nervul median in canalul carpian
Nervul ulnar in canalui Guyon sau canalul cubital
Tratamentul chirurgical consta in eliberarea nervilor
din presiune prin fasciotomii, sectionarea ligamentului
carpal anterior cu fasciotomie.
In cazul compresiei in canalul cubital se poate practica
si transpozitia nervului.