Cefalea

Nuestros antepasados creían que la cefalea

nos visitaba como castigo por ofender a los
dioses o que ocurría cuando un ser humano
era poseído por los malos espíritus

El tratamiento estaba
dirigido a liberar el
cuerpo de los
demonios

TREPANACIÓN
 Introducción

CEFALEA
 Síntoma NRL más frecuente

 Uno de los motivos de

consulta más frecuente en el

área de Urgencias

 Prevalencia 98% en países

occidentales.
 No ↑ morbi-mortalidad
 Impacto en calidad vida
 Clasificación de la cefalea
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas
4. Otras cefaleas primarias
5. Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal
6. Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen vascular
7. Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada
9. Cefalea secundaria a infección
10. Cefalea secundaria a alt. Homeostasis
12. Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales
13. Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas
14. Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial
15. Otras cefaleas
 Cefalea no clasificada en las anteriores
 Cefalea inespecífica

International Headache Society, 2004

 Cefalea como síntoma
predominante

90% 10%

Migraña Cefaleas 2ª

Cefalea tensional Otras cefaleas 1ª

 Anamnesis !!!
TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD

 Antecedentes personales y familiares

 Edad de inicio
 Inicio súbito o gradual

 Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva...

 Cambio reciente de características
 Anamnesis !!!
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

 Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,...

 Intensidad interfiere actividades o sueño

 Localización focal, hemicraneal, en banda...

 Duración

 Horario matutina, vespertina, nocturna

 Anamnesis !!!
FACTORES DESENCADENANTES

 Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva,

cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,...

 Factores alivio fármacos, sueño, decúbito

 Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia,

escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo,
polimialgia, claudicación mandibular,...

 Estado anímico del paciente.

 Tratamiento, automedicación
 Exploración física
 Fondo de ojo

 Signos focales NRL

 Rigidez de nuca y/o signos meníngeos

 Arteria temporal engrosamiento doloroso
 Lesión III par con afectación pupilar
 Criterios de alarma
 Inicio agudo explosivo
 Cambios características
de una cefalea previa
 Cefalea subaguda o
crónica de intensidad
creciente
 Estrictamente unilateral
 Reciente comienzo en
edad tardía (más 55a)
 Embarazo / puerperio
 Asociación con fiebre,
inmunodepresión,
crisis, meningismo o
papiledema
 Alt. nivel de conciencia
o del comportamiento
 Exploración anormal
 Precipitada por tos,
esfuerzo o cambios
posturales
 Síntomas HTIC
 Expl. complementarias
 VSG: en ancianos (arteritis temporal)

 Rx simple cráneo: malformaciones óseas

 Neuroimagen: si criterios de alarma

 Punción lumbar:
 Infección meníngea o meningo-encefalítica

 HSA con TC Craneal normal

 Medición presión LCR (HTIC idiopática o

hipopresión licuoral)
CEFALEA = ENFERMEDAD  CEFALEA PRIMARIA
CEFALEA = SINTOMA  CEFALEA SECUNDARIA

Cefaleas
secundarias
Cefaleas
primarias
 CEFALEAS PRIMARIAS

Clínica autonómica

NO SI

 Migraña  Cluster
 C. tensional  Hemic. paroxística
 Neuralgias  Hemic. contínua
 SUNCT
 Migraña
 Forma más común de cefalea vascular
 Predisposición familiar
 Más frecuente en ♀ (relación 2:1)

Migraña con aura - típica

Migraña sin aura - común
1. Migraña sin aura International
Headache
2. Migraña con aura Society, 2004
1. Aura típica con cefalea tipo migraña
2. Aura típica con cefalea no migrañosa
3. Aura migrañosa sin cefalea
4. Migraña hemipléjica familiar
5. Migraña hemipléjica esporádica
6. Migraña tipo basilar
3. Sd periódicos de infancia precursores de migraña
1. Vómitos cíclicos
2. Migraña abdominal
3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia
4. Migraña retiniana
5. Complicaciones de la migraña
1. Migraña crónica
2. Estado migrañoso
3. Aura persistente sin infarto
4. Infarto migrañoso
5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña
6. Migraña probable
 Migraña sin aura
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
b. Duración 4-72h (sin tratamiento)
c. Al menos 2 de las siguientes características
- Localización unilateral
- Pulsátil
- Intensidad moderada o severa
- Se agrava por la actividad física rutinaria
d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y sonofobia
e. No se puede atribuir a otra enfermedad
 Migraña con aura
a. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D
b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes
- síntomas visuales completamente reversibles
- síntomas sensitivos completamente reversibles
- disfasia completamente reversible
c. Al menos 2 de las siguientes características
- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.
- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.
- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.
d. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña
sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60
minutos de finalizar ésta
e. No se puede atribuir a otra enfermedad
 Fisiopatología
Rodeados de fibras
sensitivas procedentes
de la rama oftálmica del
nervio trigémino

VASOS PIALES Y DURALES

SENOS VENOSOS
DURAMADRE

¿?
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO
NUCLEO CAUDADO
RAMAS TRIGÉMINO DEL TRIGÉMINO
 Fisiopatología
Transmisión nociceptiva
Inflamación neurógena

SISTEMA TRIGÉMINO-
VASCULAR

VASOS MENINGEOS

¿?
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO
NUCLEO CAUDADO
RAMAS TRIGÉMINO DEL TRIGÉMINO
 Fisiopatología CORTEZA
PARIETAL
Percepción
consciente
del dolor
VD con extravasación de
proteínas, agregación
plaquetas, activación de
macrófagos y liberación de
serotonina
RECEPTORES 5HT1B TÁLAMO TRANSMISIÓN
NOCICEPTIVA
RECEPTORES 5HT1D

VASOS MENINGEOS

INFLAMACIÓN
NEURÓGENA
ESTÉRIL
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO

RAMAS TRIGÉMINO
 Fisiopatología
CORTEZA
PARIETAL

PERCEPCIÓN
CONSCIENTE
DEL DOLOR

TÁLAMO

FOTOPSIA
HIPOTÁLAMO FONOFOBIA
OSMOFOBIA
VASOS MENINGEOS
LOCUS CERULEUS
NUCLEOS DEL RAFE

SENSACIÓN
PULSATIL NÁUSEAS
GANGLIO DEL VÓMITOS
N. TRIGÉMINO
N. SOLITARIO
RAMAS TRIGÉMINO DEL X PC.
 Fisiopatología
 Depresión cortical
(Leao, 1944) 
despolarización
neuronal y glial
propagada a lo
largo de la corteza
a una velocidad de
2-5 mm/min, con
disminución del
flujo sanguíneo
cerebral.
Supresión cortical propagada
 Fase de hiperemia cortical y

Fisiopatología hipoperfusión mantenida

con supresión de la
actividad cortical

Liberación de
neurotransmisores
y metabolitos

DESPOLARIZACIÓN
PROPAGADA

Sensibilización de
fibras trigeminales

¿? CORTEZA
OCCIPITAL

AURA
VISUAL
Fisiopatología

DESPOLARIZACIÓN
PROPAGADA

LOCUS CERULEUS
NUCLEOS DEL RAFE

¿? CORTEZA
OCCIPITAL

AURA
VISUAL
 Aura
VISUAL (99% migrañas clásicas)
 Escotoma en zigzag
 Borrosidad visual bilateral
 Distorsión de los objetos
 Hemianopsia visual
 Alucinaciones visuales
 NO fotopsias aisladas

SENSITIVA (30-40% migrañas clásicas)

 Parestesias (queiro-braquiales)

MOTORA (< 10% migrañas clásicas)

Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)

AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas)

 Factores precipitantes

PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA

 Ansiedad o Depresión

 Exceso o déficit sueño

 Estrés
 Post-estrés

 Ejercicio físico
DIETA
 Alimentos
 Chocolate, té, café
 Queso, lácteos
 Cítricos, plátanos
 Vino tinto, cava dulce
 Marisco
 Ayuno
 Aditivos químicos
 Nitrito, Glutamato, Aspartamo

CAMBIOS HORMONALES
 (Pre) menstruación

 Ovulación

 Anovulatorios

 Terapia hormonal
AMBIENTALES
 Luz intensa

 Cambios climáticos

 Altitud elevada

FÁRMACOS
 Nitroglicerina

 Estrógenos

 Indometacina

 Nifedipino

 Dipiridamol

 Reserpina

 ...
 Tratamiento

MENOR CANTIDAD DE
FÁRMACOS EL MENOR
TIEMPO POSIBLE

“CEFALEA DE REBOTE”
Tto sintomático POR ABUSO DE
FÁRMACOS
Tto específico
Tto preventivo
 Tratamiento sintomático

Crisis leve Crisis moderada / grave

AINES Triptanes
Almotriptan 12.5 mg vo
- AAS
Eletriptan 20 y 40 mg vo
- Naproxeno sódico
Naratriptan 2.5 mg vo
- Ibuprofeno
Sumatriptan 50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 mg sc
- Dexketoprofeno Zolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh
- Diclofenaco Rizatriptan 10 mg vo
 * Agonistas selectivos de
los receptores 5-HT1B/1D

Triptanes
 VC cerebral selectiva
 Inhiben el proceso de inflamación neurógena
 Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos

- Cambiar de triptano
- Tratamiento precoz
¿Y si no - Duplicar dosis
funciona? - Asociar un AINE
- Formulación no oral
- Tratamiento preventivo
 Tratamiento preventivo
 Más de 3 crisis/mes

 Intensidad severa

 Ineficacia del
tratamiento agudo

 Abuso de fármacos

 Aura hemipléjica o
aura prolongada
 Tratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia,

y si es eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes Propanolol* 40-160 mg/d

- Antagonistas Calcio Metoprolol 50-200 mg/d

- Antidepresivos Nadolol* 40-160 mg/d
- Antiepilépticos Atenolol 50-200 mg/d
- Otros fármacos Timolol* 10- 20 mg/d
 Tratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia,

y si es eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes Flunarizina* 5-10 mg/d

- Antagonistas Calcio Verapamilo* 320 mg/d
- Antidepresivos Nimodipino 120 mg/d
- Antiepilépticos Nicardipino 40 mg/d
- Otros fármacos
 Tratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia,

y si es eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes
Amitriptilina* 10-75 mg/n
- Antagonistas Calcio Imipramina 25-75 mg/n
- Antidepresivos Fluoxetina 20-40 mg/d
Paroxetina 20-40 mg/d
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
 Tratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia,

y si es eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes Ác Valproico* 500-1500 mg/d

Lamotrigina 100-150 mg/d
- Antagonistas Calcio
Gabapentina 600-1800 mg/d
- Antidepresivos
Topiramato* 50-200 mg/d
- Antiepilépticos
Vigabatrina 1000-2000 mg/d
- Otros fármacos
 Tratamiento preventivo

Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia,

y si es eficaz prolongar durante 6m.
Naproxeno
- Beta bloqueantes AAS
Antiserotoninérgicos
- Antagonistas Calcio
- Metisergida
- Antidepresivos - Pizotifeno
- Antiepilépticos - Lisuride
- Otros fármacos - Ciproheptadina
Toxina botulínica
 Cefalea tensional
 Cefalea primaria más frecuente
 Más frecuente en ♀ (2:1)
 Factores psicológicos en su inicio y
su perpetuación

C. tensional ocasional
C. tensional episódica
C. tensional crónica
 Clínica cefalea tensional
 Carácter tirante u opresivo.
 Intensidad leve o moderada.
 No imposibilita actividades diarias.
 No empeora con el esfuerzo.
 Ausencia de síntomas asociados a
excepción de hipersensibilidad
dolorosa en musculatura pericraneal y
náuseas.
Clasificación C. tensional

a. Cefalea tensional ocasional

b. Cefalea tensional episódica
Cefalea < 15 días al mes
durante los últimos 3 meses.
c. Cefalea tensional crónica
cefalea más de 15 días al mes
durante los últimos 3 meses.
 Tratamiento

C. T. ocasional C. T. episódica o crónica

Tratamiento Tratamiento
sintomático preventivo
- Analgésicos comunes
- Aines
- Benzodiacepinas
C. T. abuso analgésicos
 Neuralgia del trigémino
 El 90 % de las algias faciales
 El 10 % son neuralgias sintomáticas
 Edad de inicio suele ser a partir de 50a
 Periodo refractario

Rama oftálmica
Rama maxilar
Rama mandibular
 Neuralgia del trigémino

a. Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1

segundo y 2 minutos, afectando 1 o más
divisiones del nervio trigémino, y que cumplan
los criterios B y C
b. Al menos 1 de las siguientes características
- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada
- Precipitado por áreas gatillo
c. Los ataques de dolor son estereotipados en
cada individuo
d. No hay evidencia clínica de déficit neurológico.
e. No se puede atribuir a otra causa.
 Otras neuralgias
 N. glosofaríngea
 N. laríngea superior
 N. nasociliar
 N. supraorbitaria
 N. infraorbitaria
 N. lingual
 N. mentoniana
 Cefalea numular
 N. occipital
 Cefalea en racimos
 Cefalea trigémino-autonómica
 Esporádica o familiar (poligénica)
 Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-50a
 Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2, sueño

C. Racimos episódica
C. Racimos crónica
 Criterios diagnósticos
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
b. Dolor severo o muy severo, estrictamente
unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de
15-180 minutos de duración sin tratamiento
c. Acompañado por al menos, uno de los siguientes
- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo
- Congestión nasal y/o rinorrea
- Edema palpebral ipsilateral
- Sudoración frontal o facial
- Ptosis o miosis ipsilateral
- Sensación de inquietud o agitación
d. Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios
e. No se puede atribuir a otro proceso
 Características Cluster

 Durante un brote
sintomático los episodios
cefálicos suelen
presentarse a hora fija

 fase inicial sueño nocturno

 primera hora de la tarde
(siesta)
 Características Cluster

 Pequeñas ingestas de OH
pueden precipitar 1 crisis
cefálica durante los
periodos sintomáticos.

 Fuera de este periodo no lo

desencadena.
 Tratamiento sintomático

Suprimir precipitantes - Evitar OH, VD, siesta,…

Ataque dolor

- Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)

- Zolmitriptan 5 mg inh

- Ergotamina 2 mg sl o rectal

- Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos

 Tratamiento preventivo
 Emplear 2 ttos profilácticos asociados
 Efecto rápido
- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d
Esteroides* - Metilprednisolona 250 mg/d x 3d
+ pauta descendente
Tartrato ergotamina
Frovatriptán Si dolor exclusivamente nocturno
durante máximo de 6 semanas
 Efecto lento 1-2 mg rectal/n
-

2-4 mg vo/n
-

Verapamilo
Triptán de vida media larga
Carbonato de Litio Impide uso de triptán sintomático
Antiepiléptico
 Tratamiento preventivo
 Emplear 2 ttos profilácticos asociados
 Efecto rápido Dosis habitual de 80-120 mg/8h
-

- Forma retard 120-240 mg/d

Esteroides Habitual 240-360 mg/d
Tartrato ergotamina Máximo 720 mg/d
Frovatriptán - Carbonato Litio 200 mg/12h
Aumentar 200 mg/s
 Efecto lento Habitual 400-1200 mg/d
Verapamilo Litermia < 1 mEq/L

Carbonato de Litio
- Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)
- Topiramato 50-200 mg/d (2 dosis)
Antiepiléptico
 Otras cefaleas
trigémino-autonómicas

 Características autonómicas
 Distribución trigeminal del dolor
 Periodicidad de las crisis

Cefalea en racimos
Hemicrania paroxística
Hemicrania continua
SUNCT
 SUNCT
Shortlasting
Unilateral
Neuralgiform
Headache attacks
with
Conjuntival
injection and Más frecuente en ♂ 50a
Tearing Sdr. muy infrecuente
 Hemicrania

 Cefalea hemicraneal
 Fronto-orbitaria
 Signos vegetativos
oculofaciales ipsilat.
 Respuesta absoluta a
indometacina (150 mg
vo – 100 mg im)
 Predominio femenino
dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS
Sexo Duración Relación
Nº episodios
♂: ♀ episodio temporal

Tarde y
Cluster 4:1 1-15/d 15-180’
1er REM

Hemicrania
1:3 1-40/d 2-45’ No
continua
Hemicrania
1:1 3-30/d 1-30’ 1er REM
paroxística
Hasta
SUNCT 4:1
30/h
5 - 240’’ No
 Bibliografía
 Headache Classification Subcommittee of the
International Headache Society. Cephalalgia
2004; 24, Supl 1.
 Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Hansen P,
Welch K. The headaches. 3 ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
 Marcos M. Guía para el diagnóstico y
tratamiento de las cefaleas, Sociedad Española
de Neurología. 1 ed. Barcelona: Prous Science;
2006.
 Bibliografía
 Victor M, Ropper AH. Cefalea y otros dolores
craneofaciales. En: Victor M, Ropper AH.
Principios de Neurología. Séptima edición.
México: McGraw-Hill Interamericana, 2002;
165-190.
 Boes CJ, Capobianco DJ, Cutrer FM, Dodick
DW, Eross EJ, Swanson JW. Cefalea y dolor
craneofacial. En: Bradley WG, Daroff RB,
Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica.
Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005; 2037-
2089.