Tatalaksana Infeksi Hiv

TATALAKSANA INFEKSI
HIV
Orientasi Test and Treat bagi Layanan PDP Baru
10/16/2023 dr. Helena Picarima 1

Tatalaksana Komprehensif HIV
PRA ART
Tatalaksana
HIV di layanan PEMBERIAN ART
PDP
POST ART
Alur Tatalaksana Infeksi HIV di Layanan
PDP
PRA ART
Diagnosis Tatalaksana
Diagnosis HIV
Koinfeksi Koinfeksi
Monitoring ES
Tatalaksana Monitoring
& Interaksi
ARV Respon Terapi
Obat
PEMBERIAN ARV POST ART
DIAGNOSIS
Pemeriksaan antibody
• Rapid tes
• Elisa
Metoda dan • Western Blot – tidak lagi digunakan
Metode Pemeriksaan antigen
Pemeriksaan • HIV RNA - kuantitatif

• HIV DNA – Kualitatif
• Digunakan untuk pemeriksaan bayi, infeksi primer dan kasus
terminal
Bahan pemeriksaan bisa serum, plasma dan darah

segar ( vena/kapiler)
Strategi Tes Diagnosis HIV untuk usia ≥ 18 bulan
Lakukan Pemeriksaan R1
• R1:Reagen 1 (Pemeriksaan 1);
R1 (+) Reaktif R1 (-) Non Reaktif R2: Reagen 2 (Pemeriksaan 2);
(LAPORKAN HIV • R3: Reagen 3 (Pemeriksaan 3)
Lakukan Pemeriksaan NEGATIF) • Reagen HIV Rapid atau EIA
R2 • Reagensia yang digunakan
• Nilai prediksi positif 99 %
R1 + R2 + R1 + R2 - • Sensitivitas 99%
• Spesifisitas 98%.
Lakukan R3 Ulangi R1 • Reagen 1 harus memiliki
sensitivitas tertinggi, diikuti
R1+, R2+, R3- R1 – oleh Reagen kedua dan
R1+, R2+, R3+ R1 +
(LAPORKAN HIV ketiga dengan spesifisitas
INKONKLUSIF, (LAPORKAN (LAPORKAN HIV (LAPORKAN HIV tertinggi.
pemeriksaan ulang 14 HIV POSITIF) INKONKLUSIF, NEGATIF)
hari) pemeriksaan ulang 14
hari)
10/16/2023 ORIENTASI TEST AND TREAT 7

DIAGNOSIS
Harus menggunakan 3 pemeriksaan

rapid tes
3 hasil rapid tes atau elisa

menunjukkan hasil reaktif
Dinyatakan positif jika HIV RNA atau DNA
menunjukkan hasil
terdeteksi
Inkonklusif ( indeterminate) adalah 2

hasil reaktif dan 1 non reaktif
Periode Jendela
Keadaan dimana seseorang sudah tertular tetapi hasil pemeriksaan
lab menunjukkan hasil negatif
Membantu untuk memutuskan pengulangan tes
Terdapat pada pemeriksaan antibody dan antigen
Tergantung pada kualitas reagen/rapid tes
Pada Rapid tes generasi ke 3 yg digunakan saat ini mempunyai

periode jendela 4 – 6 minggu
Pemeriksaan antigen mempunyai periode jendela yang lebih pendek
– 11 hari
Tindak Lanjut Pasca Tes
Tes HIV
Paket untuk Pasien Positif:

Negatif Inkonklusif Positif
• Penetapan stadium klinis
• Skrining dan pengobatan IO jika
ada
Paket untuk pasien negatif: Tes Ulang 2 mg lagi • Edukasi adherens
 Jelaskan arti non reaktif • Tes pasangan (Notifikasi
Pasangan)
• Informasi pemberian dan
• Skrining TBC
penggunaan kondom • Skrining IMS
serta informasi Negatif Inkonklusif Positif • Kotrimokzasol sesuai indikasi
pencegahan lainnya • TPT (6H atau 3HP) sesuai
• Sirkumsisi bagi yg belum indikasi
Rujuk
kelayanan • Informasi dan perbaikan gizi
sirkumsisi
• ARV, jelas kan sesuai indikasi
Tes ulang bagi yg risti Beri paket
hasil negatif Nyatakan paket yg akan • Pemberian ARV
Negatif didapat dilay. • Paket ANC Terpadu
ARV
10/16/2023 ORIENTASI TEST AND TREAT 12
TERAPI ANTIRETOVIRAL

• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai
tidak terdeteksi dan mempertahankannya
selama mungkin
Tujuan • Memperbaiki kualitas hidup
Terapi ARV • Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
Apa manfaat ARV untuk individu ?
SEBELUM ART (AIDS) SESUDAH ART
ANTI RETROVIRAL
(ARV)

Struktur HIV
Envelop
• gp 120
• gp41
Enzym
• Reverse transcriptase
• Integrase
• Protease
Inti
• P17 (matrix)
• P24 (kapsid)
• P7/P9 (nucleocapsid)
Siklus Hidup HIV
1. Binding (Attachment)
2. Fusion
3. Reverse Transcription
(Transkripsi Terbalik)
4. Integration (Integrasi)
5. Replication (Replikasi)
6. Assembly (Perakitan)
7. Budding
KLASIFIKASI ARV
• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
• Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
• Protease Inhibitor (PI)
• Integrase Strand Transfer Inhibitor (INSTI)
• Entry Inhibitor
 CCR5 Inhibitor Ada di Indonesia
 CXCR4 Inhibitor
 Fusion Inhibitor (FI)
• Maturation Inhibitor
• CD4 binding Inhibitor (ibalizumab)
OBAT ARV YANG ADA DI INDONESIA - 2022
Nucleos(t)ide RTI Non-nucleoside RTI
1. Tenofovir (TDF)
2. Zidovudin (ZDV)* 1. Efavirenz (EFV)
3. Lamivudin (3TC) 2. Nevirapin
4. Emtricitabin (FTC) (NVP)
5. Abacavir (ABC) 3. Rilpivirin (RPV)
* ZDV = AZT
Protease inhibitor Integrase Inhibitor
1. Lopinavir (LPV)/
1. Dolutegravir (DTG)
Ritonavir (RTV)
FDC/KDT : Tenofovir/Lamivudin/Efavirenz (TLE)

Tenofovir/Lamivudin/Dolutegrafir (TLD)
Target Terapi Antiretroviral
Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor
Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase
Inhibitor Protease
Inhibitor Maturation
Inhibitor
• Berkompetisi dengan virus
CARA KERJA NRTI untuk menduduki nukleosid
yang terdapat di enzim reverse
transcriptase yang terdapat pada
virus dengan akibat tidak terjadi
pembentukan DNA-HIV yang
diperlukan untuk replikasi.
• Obat yang termasuk kelas NRTI

adalah: Zidovudin (AZT, ZDV),
Lamivudin (3TC), Abacavir (ABC),
Emtricitabin (FTC), Tenofovir
Disoproxil Fumarat (TDF)
Add a Footer 24
Obat kelas NNRTI ini secara
langsung akan mengikat enzim
Cara kerja NNRTI reverse transcriptase yang terdapat
pada virus, sehingga HIV RNA tidak
dapat membentuk HIV DNA.
Obat yang termasuk kelas NNRTI

adalah: Nevirapin (NVP), Efavirenz
(EFV), Rilpivirin (RPV).
Add a Footer 25
• Obat kelas PI menghambat
aktivitas enzim protease, yang
digunakan HIV untuk memecah
CARA KERJA PI poliprotein besar menjadi
ukuran kecil yang diperlukan
untuk membentuk partikel virus
baru.
• Obat yang termasuk kelas PI

adalah: lopinavir/boosted-
ritonavir (LPV/r).
Add a Footer 26
CARA KERJA INSTI
• Menghambat kerja enzim

integrase, sehingga tidak terjadi
integrasi antara DNA host dengan
DNA virus
KOMBINASI 3 JENIS ARV
• Backbone pengobatan HIV: 2 NRTI (Nukleoside/tide Reverse Transcriptase Inhibitor
ditambah obat ketiga dari salah satu golongan obat dibawah ini:
 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
 Protease Inhibitor (PI)
 Integrase Strand Transfer Inhibitor (INSTI)
Kombinasi ARV: 2 NRTI + 1 2 NRTI + 1

2 NRTI + 1 PI
NNRTI INSTI
Paduan ARV yang atau
digunakan saat ini
Kombinasi ini telah menjadi sumber keberhasilan pengobatan antiretroviral, karena kombinasi tiga obat
memungkinkan tiga pilihan untuk menyerang dan mengalahkan virus.
dr. Helena Picarima

TATALAKSANA TERAPI ARV
4S
4S
START SUBSTITUTE SWITCH STOP

Memulai terapi Mengganti salah Mengganti minimal Menghentikan
ARV pada ODHIV satu obat ART dua obat ARV atau terapi ARV untuk
baru dengan obat dari rejimen ART ke lini sementara atau
Restart: memulai lini yang sama berikutnya permanen
kembali setelah
berhenti sementara
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
S T A R T
Pedoman Indonesia memulai terapi ARV
CD4 < 350
CD4 < 350

200 Semua pasien
Non CD4 : HIV
mendapatkan
CD4 < - Ibu hamil,
- Bayi/anak,
- TB,
terapi
- IMS, (treat all)
AIDS - Hepatitis,
- Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epidemiologi meluas
2004 2006 2011 2014

PNPK Tata Laksana
2019
infeksi HIV, 2019
Indikasi Memulai ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHIV tanpa melihat stadium
klinis dan nilai CD4
ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari yang sama atau paling
lambat 1 minggu), pada pasien yang siap dan tidak ada kontraindikasi
klinis.
Hasil pemeriksaan lab lengkap tidak menjadi pra-syarat mutlak untuk

memulai ART. Tetapi dianjurkan untuk mempunyai minimal pemeriksaan
lab dasar dan pemeriksaan lab untuk mendeteksi efek samping obat ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHIV tanpa melihat stadium
klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

• Pastikan bahwa status pasien adalah HIV

positif
• Lakukan evaluasi Klinis:

Sebelum • Tentukan stadium klinis menurut WHO
• Diagnosis dan pengobatan IO
mulai • Profilaksis IO
• Adherens pasien
• Diskusikan dengan ODHIV (dan pendamping)

tentang perlunya kepatuhan minum obat ARV
Konseling Pengobatan ART

sebelum memulai pengobatan
• Pasien harus memahami tujuan terapi
• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV sehingga terapi ARV seumur

hidup
• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu

diperlukan seks yg aman (kondom) dan suntikan yg aman (alat suntik
steril).
Kriteri
Inklusi
Medis
Non-
a
• dll
• Kepatuhan
• Pendampingan
• Kesinambungan
Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. Memulai ART pada ODHIV dengan infeksi oportunistik
Efek samping Sindrom

Pengobatan dan obat infeksi pulih imun
pencegahan infeksi
oportunistik Pemberian terapi
ARV
TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu
setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc
Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-

6 minggu
PNPK HIV 2019
Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO
Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur  4-6 minggu
PNPK HIV 2019

Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHIV tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP

• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk memulai
terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)
Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
PMK No. 23 Th 2022 ttg Penanggulangan HIV, AIDS dan Infeksi Menular Seksual-
*LPV/r untuk bayi usia kronologis ≥2 minggu dan usia gestasi ≥42 minggu
**DTG untuk bayi usia kronologis ≥4 minggu dan BB ≥3 kg
SUBSTITUSI
Toksisitas/Efek samping
TBC baru
Alasan Ada obat baru sesuai

Substitusi indikasi
Stok obat habis

Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi organ yang
cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis

• keluhan,
• pemeriksaan fisik pasien, atau
• hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas  ganti dengan
obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
• AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
• EFV diganti DTG (untuk gangguan neuropsikiatrik)
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu

dini
• Jika seseorang yang

sedang mendapat ART
TBC kemudian timbul TBC
baru, maka rejimen
baru yang sedang
digunakan dinilai
apakah tidak ada
interaksi dengan OAT
Penggantian antar NNRTI
• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh

Cara obat bersamaan
Menggant • ruam basah (berat) akibat NVP 
hentikan obat segera tidak boleh diganti
i Obat EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti
dgn EFV
• tetapi tetap berisiko untuk mengalami
ruam yang sama
• Penggantian antar NNRTI
• Mengganti EFV dengan NVP:

• langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari
Cara tanpa lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar
Menggant terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom
i Obat P450, yang meningkatkan
metabolisme NVP
• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk

pasien perempuan usia subur,  mulai NVP
langsung dengan dosis penuh.
Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ARV
ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF
Anemi berat a atau netropaeni b
TDF atau ABC
AZT Intoleransi gastrointestinal berat c
Asidosis laktat TDF atau ABC d
Asidosis laktat
TDF atau ABC d
d4T Lipoatrofi / sindrom metabolik e
Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC
TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC
NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI
EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f h
)
Hepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Reaksi Hipersensitifitas
NVP
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens- TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Johnson) g
a
Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b
Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm 3 (grade 4).
c
Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d
Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e
Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f
mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g
Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi
seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang
mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam
kulit.
h
Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
53
S W I T C H
• Gagal terapi
virologis
Alasan
• Gagal terapi
Switch imunologis
• Gagal terapi klinis
Terapi
Kegagalan
Alur Evaluasi Terapi ARV
Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria

Kegagal CD4 saja  telah ada mutasi yang resisten
an sebelumnya, dan menutup kemungkinan
penggunaan komponen NRTI dari rejimen
Terapi alternatif, karena ada resistensi silang dalam
satu golongan obat (drug class cross-
resistance)
Penyebab kegagalan ART
Non-adherence
Malabsorbsi Interaksi obat-
atau ketidak- Resistensi virus
obat obat
patuhan
DOSIS ARV
Konsentrasi ARV ARV over dosis menyebabkan

dalam darah toksisitas meningkat
Konsentrasi
efisien ARV
ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi
Jam 7 pagi Jam 7 pagi Jam 7 pagi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hubungan Antara Adherence dan
Supresi HIV
*
Series of 886 treatment-naive HIV patients; †
Prospective, observational study of
CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma 81 HIV patients.
viral load >5000 copies/mL. ‡
MEMS, Medication Events Monitoring
System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter.
2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hubungan Antara Adherence dan
Jumlah Sel CD4
Homer Study*1
*
Observational and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART;
adherence was measured as prescriptions refilled.
1. Wood et al. JAIDS. 2004;35:261-268.

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Paduan Sekali Sehari Dapat
Memperbaiki Adherence
Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*
who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.
1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
S T O P
Alasan Stop
• Toksisitas/Efek samping
• Adherence buruk walau sudah dikonseling
• Ko-morbid di fase terminal
•…
• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

Strategi (mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
menghentika NRTI dihentikan.
n ARV • NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi pencegahan pasca paparan

HIV okupasional dan kekerasan seksual
REGIMEN
Pilihan TDF/3TC/DTG
TDF+FTC/3TC+LPV/r
TDF+3TC+EFV
Alternatif AZT+3TC+DTG
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV
10/16/2023
ORIENTASI TEST AND TREAT
Thank you
69
OBAT
VIRAL (ARV)
ANTI RETRO
EFEK SAMPING
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
SSJ (STEVEN JOHNSON SYNDROME) &
TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)
Neverapin Kotrimoksazol
ARV
OBAT
RENDAH
TINGGI
KHASIAT
EFEK SAMPING
TLE
DTG 50mg
TLD
DD/GEJALA DAN TANDA PADA ODHIV DENGAN

ART
1. Efek samping ART (ringan sampai berat)

2. Efek samping obat lain (misal: Kotri )
3. Infeksi Oportunistik atau ko-infeksi
4. Sindroma Pulih Imum (SPI atau IRIS)
5. Penyakit lain yang tidak terkait HIV
Efek samping …?
Efek samping …?
Efek samping …?
Efek samping …?
Efek samping …?
Efek samping dan toksisitas
• Efek samping biasanya dapat diatasi dengan obat simtomatik atau

mengganti obat. Efek samping muncul beberapa saat setelah mulai minum
obat.
• Toksisitas lebih berat & berpotensi mengancam jiwa dan dapat muncul setiap
saat.
EFEK SAMPING
• Obat ARV
• Ringan: diteruskan
• Sedang: substitusi
• Berat: stop dan restart
• Potensi obat >> Toksisitas
(Undetectable VL) (Adherens)
• Perhatikan interaksi-obat
• Hindari pemberian obat-obat tertentu secara bersamaan
EFEK SAMPING ART
DI PROYEK KHAYELITSHA (MSF)
80
70
60 One adverse
% of total on ART
event
50
More than one
40 adverse event
30
20
10
0 0-3 3-6 6-9 9 -12
Time on HAART in months
EFEK SAMPING DTG vs
EFV
EFEK SAMPING/TOKSISITAS ART
Sering terjadi
ART diberikan pada pasien dengan
bila:
ART sering diberikan bersamaan dengan
perjalanan penyakit yang sudah dalam obat lain yang mempunyai efek samping
tahap lanjut (AIDS) yang sama
Tatalaksana efek samping lebih sering terjadi

pada tempat yang mempunyai pilihan obat
terbatas
Efek samping/Toksisitas ART
• Hepatotoksisitas • Diare
• Ruam kulit • Lipodistrofi/lipoatrofi
• Gangguan SSP • Hiperlipidemia
• Ginekomastia • Intoleransi glukosa
• Anemi
• Gangguan ginjal
• Asidosis laktat/ hiperlaktatemia
Faktor risiko
• Sudah ada penyakit
ginjal sebelumnya
• Usia > 50 tahun
TDF • BB < 50 kg
• eGFR < 50 mL/menit
Disfungsi tubulus
renalis/sindroma
(Tenofovir) • DM atau hipertensi
yang tidak terkontrol
Fanconi
• Penggunaan obat
yang nefrotoksis atau
boosted PI
• Menurunnya densitas mineral tulang

• Faktor risiko
• Riwayat osteomalasia
• Riwayat osteoporosis
• Asidosis laktat atau perlemakan hati (fatty liver/steatotis)
• Substitusi dengan AZT atau ABC

• Substitusi TDF pada pasien dengan ko-inf HBV perlu
ditambahkan obat anti HBV lainnya misal: entecavir
EFV (Efavirenz)
•Toksisitas SSP (seperti pusing, sulit tidur, mimpi aneh,

depresi, bingung, halusinasi)
•Faktor risiko: depresi dan gangguan mental
sebelumnya
•Kejang
•Faktor risiko: riwayat kejang sebelumnya
Hepatotoksisitas
Faktor risiko:
• Ko-infeksi dengan HBV dan atau HCV
• Penggunaan obat yang hepatotoksis
Ruam kulit
Faktor risiko: tidak diketahui
Ginekomastia
Faktor risiko: tidak diketahui

Ginekomastia ec EFV
• Tatalaksana:
• Untuk toksiksitas SSP atau ginekomastia
• Substitusi dengan DTG atau RPV (Rilpivirin)
• menurunkan dosis EFV (menjadi 400 mg)
• Untuk hepatotoksisitas atau reaksi hipersensitif

• Substitusi dengan kelas lain seperti NNRT generasi
2 (RPV) atau boosted PI (LPV/r)
Anemia atau neutropenia berat
Faktor risiko: CD4 < 200
AZT/ZDV Tatalaksana
• Substitusi dengan TDF atau ABC

• Gunakan AZT dosis rendah
(Zidovudi Asidosis laktat (BB > 75 kg)
n) Mual/muntah
Miopati
Lipoatrofi atau lipodistrofi

Hepatotoksisitas
NVP Faktor risiko:

(Neverapi • Ko-infeksi HBV/HCV
n) • Penggunaan obat yang hepatotoksis

• CD4 > 250 (wanita) atau > 400 (pria)
Ruam kulit yang berat (SSJ) atau

reaksi hipersensitifitas
Obat
• OAT: R, H, Z
• Kotrimoksasol
HEPATO- •
•
Ketokonasol
Antibiotik dan obat lainnya
TOKSISITAS Infeksi
PADA ODHIV • Hepatitis B, C kronis
SEBELUM • Hepatitis A
• CMV, TB, MAC
ART Toksin
• Alkohol
• Obat alternatif
HEPATO- Sama seperti sebelum dengan ART
TOKSISITA Obat Anti Retroviral

S PADA • NNRTI, PI dan NRTI
ODHIV SPI (Sindroma Pulih Imun atau IRIS)
DENGAN • TBC (termasuk pada pasien dengan OAT)
ART • Hepatitis B atau C
Terjadi pada awal terapi (dalam 6 mg

pertama)
• Berhubungan dengan
• Ruam kulit
• Demam
HEPATOTOKSI • Eosinofilia
SITAS NNRTI Hepatitis mungkin terjadi lambat setelah

12 mg
• ‘Drug induced’
Lebih jarang terjadi dengan Efavirenz

Ko-infeksi Hepatitis B dan C
NVP: Wanita dengan CD4  250 dan Laki-laki

FAKTOR dengan CD4  400
RISIKO
HEPATITIS Alkoholik
Monitoring tes fungsi hati setiap bulan selama

tiga bulan setelah pemberian ART, selanjutnya
setiap 3 bulan
• Singkiran sebab lain

• Hepatitis virus (HBV, HCV)
• Obat hepatotoksik: OAT, Kotri dst
• STOP ART bila
PENANGANA • Bergejala
N HEPATITIS • Tanpa gejala tapi SGPT > 5 normal
• Jika SGPT 3 - 5 x normal
• Monitor SGPT setiap minggu
• ART dimulai kembali bila gejala hilang atau
SGPT sudah kembali normal
• ART yang dipakai: EFV (hati hati) atau
sementara triple NRTI
• Terjadi 6 minggu setelah pemberian

ART
• Ringan – sedang: eritema, pruritus
atau maculopapular rash
RUAM
• Berat: maculopapular rash yang
NEVIRAPIN luas, deskuamasi, SSJ atau TEN atau
• Berat: bersamaan dengan gejala
sistemik (demam tinggi,
mialgia/artralgia, hepatitis)
• Bisa juga disebabkan oleh Efavirenz
atau Kotrimoksasol
Ringan-sedang:
• Teruskan ARV
• Pertimbangan untuk tidak eskalasi dosis
• Bila NVP distop > 1 mg, mulai lead-in dose lagi
• Berikan anti-histamin
PENATALAKSAN
AAN RUAM NVP Berat atau sistemik:
• Stop obat
Bila memulai ART lagi ganti dengan

efavirenz atau PI
Kelainan pada bibir pada Sindroma Steven Johnson (SSJ)
STOP segera ART jika
• Blistering atau deskuamasi

• Mengenai mukosa: Steven’s Johnson
syndrome
• Demam atau ada gejala sistemik lainnya
PENANGANAN • Terkait dengan hepatitis
RUAM KULIT • Terkait dengan arthritis
Bila tidak ada hal tersebut diatas
• Berikan steroid topikal dan antihistamin

• Kontrol lagi 2-3 hari kemudian
Perlu pemeriksaan Hb dan Lekosit sebelum memulai ART
AZT dapat menyebabkan

• Anemia dan
DEPRESI • Neutropaenia
SUMSUM dapat timbul setelah terapi 4-12 minggu
TULANG Penanganan
• Singkirkan penyebab lain:
• Infeksi: malaria, TBC, ankilostomiasis
• Obat: gansiklovir, pirimetamin, ribavirin
• Transfusi mungkin diperlukan
Stop ART bila Hb < 6,5
Penyakit yang menyebabkan anemia

diobati
PENANGANAN Bila pasien timbul anemi simptomatik,

transfusi perlu dipertimbangkan
ANEMIA
AZT tidak boleh diberikan kembali (?)
AZT bisa diganti dengan TDF

Tanda dan Gejala

• Timbul 1 bulan sampai beberapa
tahun setelah mulai terapi
• Muntah, diare dan nyeri abdomen
LAKTIK • Tidak nafsu makan dan penurunan
berat badan
ASIDOSIS • Lekas capai
• Dispnu
• Perlemakan hati (fatty liver/steatosis
hepatik)
• Neuropati periferal dan gejala seperti
Guillain-Barre
Terjadi pada pemberian NRTI

• (d4T+ddI>d4T>ddI>AZT)
Hiperlaktatemia
Hiperlaktemia • Kenaikan ringan dan sedang tanpa
menyebabkan metabolik asidosis
dan • Terjadi 21%
Laktik • Umumnya tanpa gejala
• Bisa terjadi gejala abdomen
Asidosis
Laktik Asidosis
• Jarang terjadi (1-2/1000 tahun terapi)
• Mortalitas yang tinggi (57%)
ddI
d4T
3TC
PANKREATI
TIS Gejala: nyeri perut, mual, muntah dan demam
Stop ART
Penanganan standar pankreatitis

•Intoleransi Saluran
Percernaan
•Hiperlaktemia
SAKIT PERUT •Hepatitis
Differential •Batu Ginjal
diagnosis pada •Pankreatitis
pasien dengan ART •Infeksi oportunistik/IRIS
•Misalnya. TB abdomen
•Penyakit lain
•Misalnya. Appendisitis
Terjadi pada kelas PI (dan NRTI)
Ditandai dengan
• ‘Central obesity’
LIPODISTR •
•
‘Buffalo hump’
‘Gynaecomastia’
OFI • ‘Lipoatrofi’
• (Wasting pada muka, tungkai dan lengan)
Dapat disertai dengan

• Hiperlipidemia
• Hiperglisemia
LIPOATROFI
Lipodistrofi
Gangguan Resisten terhadap Insulin

metabolik Intoleransi Glukosa
lainnya
pada Diabetes tipe 2
pemakaian Hipertrigliseridemia
PI
Hiperkolesterolemia
Osteoporosis
EFEK SAMPING UMUM LAINNYA
Mual dan muntah pada hampir semua obat
Sakit kepala
Diare
‘Fatigue’ atau lelah

TERIMA KASIH
Monitoring
Terapi Antiretroviral (ART)
Tujuan Monitoring ART
Mendeteksi:
Efek samping dan interaksi

obat
Keberhasilan ART
Kepatuhan minum obat

(Adherens)
Kegagalan ART
October 16, 2023 118

Dimensi Tujuan Indikator
Virologi Virus tersupresi Viral load
tidak terdeteksi
Imunologi Fungsi imunitas CD4 kembali ke

kembali normal nilai normal
Monitorin
g ART
Klinis Kualitas hidup 1. BB meningkat
kembali normal 2. Tidak adanya IO
3. Status fungsi-
onal (K)
October 16, 2023 119

Monitoring terus
menerus
• CATAT perubahan
gejala dan tanda Penilaian dasar:
Monitoring • Napsu makan
• Berat badan
• Stadium klinis WHO
• Gejala dan tanda
Klinis • Status fungsional
• Status TB
penyakit
• Infeksi oportunistik
lainnya
October 16, 2023 120

Monitoring Klinis
• Monitoring terus menerus (lanjutan)

• Perbaikan tanda dan gejala menunjukkan efektifitas ART
• Perburukan menetap, kambuhnya IO menunjukkan kurangnya efektifitas
ART, pertimbangkan mengubah rejimen ART
• Menilai dan memperkuat adherens
• Penilaian gejala yang kemungkinan diakibatkan oleh efek samping atau
toksisitas ART
October 16, 2023 121

Monitoring Efek Samping/toksisitas
Gejala Obat yang dicurigai

Anemia ZDV (Zidovudin)
Hepatitis NVP atau EFV (Neverapin atau Efavirenz)
Ruam Kulit NVP atau EFV (Neverapin atau Efavirenz)
Toksisitas SSP EFV (Efavirenz)

Profil lipid meningkat LPV/r (Lopinavir/ritonavir)
Gangguan fungsi ginjal TDF (Tenofovir)
122
Monitoring Klinis
Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa tanda dan gejala klinis yang baru
mungkin berkaitan dengan Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
(IRIS) atau Sindrom Pulih Imum (SPI)
October 16, 2023 123

Monitoring Laboratorium
Diagnosis infeksi Tes resistensi

Monitoring ART
oportunistik obat
CD4 dan VL Genotyping
Pemeriksaan
terkait dengan Phenotyping
toksisitas
October 16, 2023 124

Monitoring
Laboratorium
Efektifitas ART :
Pemeriksaan Viral Load merupakan indikator

keberhasilan/kegagalan terapi namun tidak
selalu tersedia di banyak fasilitas layanan
kesehatan
Kebanyakan monitoring efektifitas ART

terbatas pada tanda dan gejala klinis dan
pemeriksaan CD4
October 16, 2023 125

Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Zidovudine  Anemi  DL
(AZT)  Netropeni
 Miopati  CPK
Tenofovir  Ggn fungsi ginjal  Kreatinin (CrCl)

(TDF)
Lamivudine  Kecil  Nil

(3TC)
Abacavir  Hepatotoksisitas  Tes fungsi hari

(ABC)  Hipersensitivitas  (HLA-B*5701)

October 16, 2023 126

Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Nevirapin  Hepatotoksisitas  SGPT

(NVP)
Efavirenz  Hepatotoksisitas  SGPT

(EFV)  Hiperkolesterolemi  Kolesterol
(10-20%)
Dolutegravir Kreatinin
(DTG)
October 16, 2023 127

Jenis ARV
Pem Laboratorium NRTI NNRTI PI
Penting pada basis dan follow-up
Darah lengkap √
Urin (glukosa, protein, mikroskopis) √ √
• Monitoring
laboratorium untuk
Sesuai Indikasi melalui gambaran klinis
toleransi/toksisitas
SGPT √ √ √
ART
Serum kreatinin √ √
Creatine Phosphokinase (CPK) √ √
Serum cholesterol √ √
Serum trigliserida √
Glukosa darah √
October 16, 2023 128

Tatalaksana Rekomendasi Pemeriksaan lab rutin/indikasi
Selama ART VL, bila VL tidak Kreatinin tiap 6 bulan (TDF)

tersedia, CD4
setiap 6 bulan Hb pada 4, 8. 12 mg (AZT)
SGPT tiap 3-6 bulan
Viral Load 6 bulan dan 12 bulan setelah inisiasi

ARV dan setelah itu setiap tahun
HBsAg (bila sebelum switch belum pernah di

Gagal terapi VL tes, atau
jika hasil sebelumnya negative tapi diduga
terinfeksi HBV)
(CD4)
October 16, 2023 129

• Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln
pertama
Perubahan • Penurunan Viral load sampai <40 kopi/ml
CD4 & viral pd 80-90% kasus pd bulan ke 6
load yang • Perubahan CD4 selama ART:
diharapkan • Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun

pertama
selama ART • Peningkatan CD4 : 100 pd tahun
berikutnya
October 16, 2023 130

• Variasi CD4
• Lebih rendah (30%) pada pagi hari
• Korelasi terbalik dengan cortisol
• Lebih rendah pd musim panas (200/ul)
• Sensitif terhadap infeksi
• TB  menurunkan CD4
October 16, 2023 131

Gagal terapi ARV ?
 Gagal Terapi Virologi
 Gagal Terapi Imunologi
 Gagal Terapi Klinis
October 16, 2023 132

• Batasan:
• Gagal dalam perbaikan klinis atau perburukan
(penurunan stadium klinis) setelah 6 bulan
dengan ART
• Gagal perbaikan jumlah CD4 ~ 100 dalam satu
Gagal tahun pemberian ART
pengobatan • Penurunan berturut-turut jumlah CD4 > 50%
dari nilai tertinggi atau kembali lagi atau lebih
rendah dari jumlah basis sebelum terapi
• Tidak pernah didasarkan pada pemeriksaan lab
tunggal (ulangi pemeriksaan VL atau CD4 jika
hanya faktor ini yg berubah)
October 16, 2023 133

Alur Evaluasi Terapi ARV
CD4
Jumlah CD4: pd awal dan setiap 6 bulan, bila
tidak ada pemeriksaan VL
Viral load
 Bila curiga gagal terapi
 Anjuran: monitoring VL pada bulan ke 6 dan ke

12 dan selanjutnya setiap tahun
October 16, 2023 135

Waktu pemeriksaan tergantung kpd

• Keadaan klinis
• Obat yang diminum
Monitorin
• Tersedianya biaya dan dukungan donor
• Sarana laboratorium
g pd saat Pertimbangan klinis dari dokter yg mengobati
Jadwal yang umum

kunjungan • Saat awal (base line)
• Setiap bulan waktu mulai ART
• Lebih dari dari 1 bulan bila VL sudah tersupresi dan
kepatuhan dapat dipercaya.
• Setiap perubahan dalam status kesehatan
October 16, 2023 136

KEBERHASILAN PENGOBATAN ARV
VL menurun (tersupresi) Transmisi menurun

(U=U)
CD4 meningkat
IO menurun
ODHIV SEHAT &

Kualitas hidup meningkat BERTANGGUNG JAWAB
20.08.20
Dr. Hendra Widjaja
Adaptation from ICAP module
Monitoring VL
Memahami respon virologis terhadap ART
Memahami pemeriksaan Viral Load (VL)
VL yang tersupresi pada HIV

Kerangka • Progresi Penyakit
• Penularan
Pembelajaran Intepretasi pemeriksaan VL
Gagal Terapi
• Kriteria
• Monitoring VL rutin
Cara Kerja Obat ARV
Protease Inhibitor
Reverse Transciptase Inhibitor (PI)
(NRTI & NNRTI)
Integrase Inhibitor
(INSTI)
140
ART mencegah replikasi HIV dengan

menghambat enzim sehingga VL menurun
Respon
virologis Tujuannya agar replikasi virus tersupresi:
terhadap Status klinis membaik Risiko penularan tidak ada
ART Replikasi virus yang persisten menyebabkan

virus resisten terhadap satu atau lebih obat
ARV
Apa itu Viral Load?
Banyaknya HIV dalam darah yang

dinyatakan dalam satuan copies/ml
menunjukkan seberapa aktif replikasi virus dalam tubuh
Keberhasilan ART
VL merupakan indikator: Risiko penularan
VL dan Progresi ke AIDS

Viral Load and HIV Transmission
Angka penularan:
23 per 100 orang
tahun
Angka penularan:
2.2 per 100 orang
tahun
Transmisi Nol
HIV viral load (copies/ml)

Quinn et al., NEJM 2000
ViralViral LoadLog
Load dalam dalam Log
vs Copies vs Copies
Log10 scale Copies/ml
• Penurunan VL < 1 log 1.0 10
(10 kali) tidak 1.5 32
memberikan makna 2.0 100
klinis 2.5 316
3.0 1,000
3.5 3,162
• ART berhasil bila ada 4.0 10,000
penurunan VL 1.5 – 2 4.5 31,623
log pada bulan 5.0 100,000
pertama 5.5 316,228

< 1,000 copies/ml

Tersupresi Dalam pelaporan: VL terdeteksi, misal
154 copies/ml
Hasil Viral
Load
< ambang bawah yang dapat
Tidak dideteksi alat
terdeteksi
Misal < 20, < 40 copies/ml
Dampak VL yang terupresi terhadap imunitas dan status

klinis.
Target VL: <1000 copies/ml
• Status klinis membaik

• Penularan menurun
VL
CD
menurun,
meningkat
Monitoring Gagal Terapi
• Kriteria gagal terap di dasarkan pada:
Virologis Imunologis Klinis
• Penggunaan kriteria gagal terapi imunologis dan

klinis
– Tidak dapat mendeteksi gagal terapi pada fase awal
– Gagal terapi klinis dan imunologis dapat bukan gagal
terapi yang sebenarnya
Monitoring virologis vs
monitoring imunologis atau klinis
Sensitivitas tinggi PPV tinggi

• Penemuan lebih dini • Salah klasifikasi dapat
• Switch ke lini dihindari
berikutnya lebih dini • Mencegah switch ke
• Mencegah replikasi rejimen lini berikutnya
persisten pada pasien yang
• Mencegah resistensi tersupresi
obat dan risiko
penularan ke orang lain
vs Klinis
Imunologis
Virologis vs
Gagal Terapi
Kriteria gagal terapi dengan VL
VL >1000 copies/ml
Gagal terapi yang persisten
virologis: setelah minimal 3-
6 bulan ART
“Persisten” artinya >2 pemeriksaan viral load

dengan interval 3 bulan dan konseling kepatuhan
Pedoman Nasional Pemeriksaan VL

• Lakukan pemeriksaan VL 6 bulan setelah ART
• Bila VL ≤1000 copies/ml , ulangi lagi 6 bulan kemudain, dan
selanjutnya setiap 12 bulan bila VL ≤1000 copies/ml
• Bila VL >1000 copies/ml, konseling adherens dan ulangi
lagi VL 3 bulan kemudian
• Gagal terapi virologis bila VL >1000 copies/ml setelah

konseling adherens
Blip
VL terdeteksi antara ‘tidak terdeteksi’

sampai 999 copies/ml, namun VL
sebelumnya dan sesudahnya ‘tidak
terdeteksi’
Biasanya blip < 200 copies/ml
Penyebabnya bisa karena adanya infeksi,

vaksinasi atau kesalahan di laboratorium
Hasil VL dari Xpert
Contoh:
1. Viral load basis : 635.000 copies, 2. Viral 325 copies k.l. 2,5 log
6 bulan kemudian 212.000 copies load basis : 27.000 copies k.l. 4,4 log
325 copies Terdapat peningkatan viral
635.000 copies k.l. 5,8 log 5 bulan load sebesar k.l. 2 log
212.000 copies k.l. 5,3 log kemudian :
27.000
Terdapat penurunan viral load copies
sebesar 0,5 log
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interpretasi Jumlah Viral Load
Copies HIV RNA Nilai Log Copies HIV RNA Nilai Log
100.000.000 8 6.000 3,75
60.000.000 7,75 3.000 3,5
30.000.000 7,5 2.000 3,25
20.000.000 7,25 1.000 3
10.000.000 7 600 2,75
6.000.000 6,75 300 2,5
3.000.000 6,5 200 2,25
2.000.000 6,25 100 2
1.000.000 6 60 1.75
600.000 5,75 30 1,5
300.000 5,5 20 1,25
200.000 5,25 10 1
100.000 5 6 0,75
60.000 4,75 3 0,5
30.000 4,5 2 0,25
20.000 4,25 1 ~0
10.000 4
October 16, 2023

161

Tatalaksana Infeksi Hiv

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tatalaksana Infeksi Hiv

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TATALAKSANA INFEKSI

Orientasi Test and Treat bagi Layanan PDP Baru

10/16/2023 dr. Helena Picarima 1

Metoda dan • Western Blot – tidak lagi digunakan

Metode Pemeriksaan antigen

Pemeriksaan • HIV RNA - kuantitatif

Bahan pemeriksaan bisa serum, plasma dan darah

10/16/2023 ORIENTASI TEST AND TREAT 7

Harus menggunakan 3 pemeriksaan

3 hasil rapid tes atau elisa

Inkonklusif ( indeterminate) adalah 2

Terdapat pada pemeriksaan antibody dan antigen

Tergantung pada kualitas reagen/rapid tes

Pada Rapid tes generasi ke 3 yg digunakan saat ini mempunyai

Paket untuk Pasien Positif:

10/16/2023 dr. Helena Picarima 14

10/16/2023 dr. Helena Picarima 18

Nucleos(t)ide RTI Non-nucleoside RTI

Protease inhibitor Integrase Inhibitor

FDC/KDT : Tenofovir/Lamivudin/Efavirenz (TLE)

• Obat yang termasuk kelas NRTI

Obat yang termasuk kelas NNRTI

• Obat yang termasuk kelas PI

• Menghambat kerja enzim

Kombinasi ARV: 2 NRTI + 1 2 NRTI + 1

dr. Helena Picarima

START SUBSTITUTE SWITCH STOP

CD4 < 350

CD4 < 350

2004 2006 2011 2014

Hasil pemeriksaan lab lengkap tidak menjadi pra-syarat mutlak untuk

 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

• Pastikan bahwa status pasien adalah HIV

• Lakukan evaluasi Klinis:

• Diskusikan dengan ODHIV (dan pendamping)

Konseling Pengobatan ART

• Pasien harus memahami tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV sehingga terapi ARV seumur

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu

Efek samping Sindrom

TB: 2-8 minggu setelah OAT

Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-

Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP

Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu

Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO

Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur  4-6 minggu

PNPK HIV 2019

2. ODHIV tanpa infeksi oportunistik

Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP

Alasan Ada obat baru sesuai

Stok obat habis

• Dapat dipantau secara klinis

• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu

• Jika seseorang yang

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh

• Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria

Penyebab kegagalan ART

Konsentrasi ARV ARV over dosis menyebabkan

ARV under dosis = mutasi =

Jam 7 pagi Jam 7 pagi Jam 7 pagi