Reumatismos

extra-articulares

Dr. Francisco Medina Rodríguez

Reumatología, Universidad La Salle
fmedina99@gmail.com celular 55 5415-1917
Articulación sinovial
 Bursas

 Sacos cerrados
 Secretan y absorben líquido
 Mecanismo de deslizamiento entre dos
estructuras musculoesqueléticas
 Hay aproximadamente 150 en el cuerpo
 Pueden formarse bursas adventicias
 Tendonitis

 Inflamación de los tejidos peritendinosos o

vainas sinoviales

 Propiamente, es una tenosinovitis

 Síndromes regionales.
Conceptos generales
• Entidades de elevada prevalencia en la práctica clínica
de atención primaria y especializada.
• Reumatismos extra-articulares, reumatismos no
articulares, reumatismos de tejidos blandos.
• Grupo de entidades caracterizadas por dolor que se
percibe en una región localizada del aparato locomotor.
• Debido a la naturaleza de los síntomas, las
neuropatías por atrapamiento se incluyen en este rubro
 Síndromes regionales.
Conceptos generales
• Inflamación o degeneración aguda o crónica de una
estructura musculoesquelética paraarticular aislada
(bursa, paratendón, tendón, entesis etc).
 Sobreuso agudo o crónico.
 Producen discapacidad significativa que puede llegar a
ser crónica (e innecesaria) si no se establece un
diagnóstico y tratamiento adecuado.
 El cuadro clínico general es de una artralgia
monoarticular.
 Guías generales de manejo

 Siempre excluir enfermedad sistémica

asociada
 Enseñar al paciente a reconocer y evitar
eventos que causen recurrencias
 Proporcionar alivio al dolor
 Emitir un pronóstico
Examen del hombro anterior
 Articulación
esternoclavicular
 Articulación
acromioclavicular
 Articulación
glenohumeral
 Tendón del bíceps
 Hombro doloroso
Estructuras anatómicas con relevancia clínica
 Hombro doloroso.
Causas
Articulares: Referido:
 Glenohumeral  Cervical.
 Esternoclavicular.  Tórax.
 Acromiohumeral
 Abdomen.
Periarticulares:
 Síndrome de pinzamiento.  Síndrome de dolor
 Tendinitis cálcica. regional complejo.
 Tendinitis bicipital.*  Fibromialgia
 Bursitis subacromial.*

Capsulitis adhesiva
 Hombro doloroso
Diagnóstico diferencial:

Articular: Referido:
 Dolor y limitación en  Dolor continuo.

todos los arcos de  Movilidad normal.

movilidad.
Periarticular:  Columna cervical.
 Dolor en plano (s) de
 Tórax: Pleura,
movimiento que esófago, corazón.
involucra a la
estructura afectada
 Abdomen: vesícula
biliar, estómago.
Examen del manguito de los
rotadores
 Tendón del
supraespinoso
 Tendón del
infraespinoso
 Tendón del redondo
menor
 Tendonitis del manguito de los
rotadores
 Causa más común de dolor de hombro
 Dolor a la abducción activa
 Crónico: sobre deltoides
 Dolor al movimiento activo y contra
resistencia
 Arco doloroso por pellizcamiento de bursa
 En ruptura completa: no sostiene abducción
a 90 grados contra resistencia
 Exploración de tendones:
infraespinoso, subescapular y
supraespinoso
Síndrome de pinzamiento acromial
Ultrasonografía
 Síndrome de pinzamiento subacromial

Diagnóstico:

US de manguito
de rotadores
Síndrome de pinzamiento subacromial
Diagnóstico:
Artrografía ruptura de mango rotador
Síndrome de pinzamiento subacromial

Tendinitis de manguito de rotadores:

Causa más común de

hombro doloroso y
probablemente, el
síndrome regional más
frecuente.
Síndrome de pinzamiento subacromial
Diagnóstico: Pruebas de Neer y Hawkins

Estándar de oro: Prueba de la infiltración subacromial.

Síndrome de pinzamiento subacromial
Diagnóstico:
RX simples: Casi siempre normales al inicio,
podrían ser innecesarias

Hombro luxación radiológica

Síndrome de pinzamiento acromial
shoulder (radiograph)
Síndrome de pinzamiento subacromial
Diagnóstico:
RMN: ruptura completa de mango rotador
Inyección en la articulación del
hombro
 Inserte la aguja 1
cm por debajo del
proceso coracoideo
 En posición media
respecto de la
cabeza humeral
Inyección en la bursa
subdeltoidea
 Localice la punta
media lateral del
acromion
 Inserte la aguja a 1
cm (0.4 pulg.) en
forma distal
 Incline la aguja hacia
arriba
 Tendonitis bicipital

 Frecuente asociación con

lesión de manguito de los
rotadores
 Dolor en región anterior
del hombro
 Dolor a la palpación del
surco bicipital
Tendón normal
Desgarro parcial
Tendón bicipital
 Tendinosis senil
 Mayores de 50
años .  Rehabilitación.
 Acromionectomía
 Osteoartrosis de artroscópica
columna cervical. anterior y
debridamiento.
 70% con tendón  Hemiartroplastía ,
del biceps .

 Rotura parcial del

manguito 26%.
Arthritis Rheum 1977;20:997-01
Tendinitis calcificada hombro
 Tendinosis senil
 Limitación
progresiva del
hombro.

 Fibrosis tendinosa
severa .

Arthritis Rheum 1977;20:997-1001.

 Capsulitis adhesiva

 Dolor difuso
 Pérdida de movilidad activa y pasiva en
todos los planos
 Atrofia muscular
 Raro antes de los 40 años
 Asociado a artropatías inflamatorias y
diabetes
 Capsulitis adhesiva
 Fibrosis capsular glenohumeral
 Autolimitada  Hiperplasia sinovial
 Hombro congelado.  VIH + con inhibidores de proteasa,
carcinoma gástrico.
 Dolor severo más  Dolor intenso, unilateral, profundo,
restricción universal del nocturno, atrofia muscular .
movimiento.
 Mujeres , + 60 años
 Cáncer pulmón, IAM,
cateterismo central,
hemiplejía, diabetes 2,
hipo e hipertiroidismo.

Arch Orthrop Traum Surg 1997;53:299-02

 Capsulitis adhesiva
ESTADOS: • Etapa I y II : Prednisona
I.- Dolor nocturno y 20mg/día
limitación del 5 mg semana .
movimiento mínimo. • Metilprednisolona
60mg, bupivacaina :
II.-Dolor nocturno leve nervio supraescapular.
con restricción de l • Ejercicios pendulares
movimiento pasivo y de Codmans con 12.5
activo gramos.
III. Sin dolor nocturno y • Casos refractarios:
leve limitación pasiva y liberación artroscópica.
activa.
Arch Orthrop Traum Surg 1997;53:299-02
Capsulitis adhesiva
Síndrome de salida torácica
 Es la compresión del
plexo braquial y  Edema, distensión venosa,
vasos subclavios. ausencia de pulsos,
parestesias, disestesias,
 Tumor de Pancoast. cambios tróficos.
 Inestabilidad
glenohumeral.
 Raynaud.
 Maniobra de Adson.
 Rx. costilla cervical
Fx. consolidada,
C7 elongada
Arch Orthrop Traum Surg 1997;53:299-02
Examen del codo
 Epicóndilo lateral en la
inserción del tendón
extensor común
 Bursa del olécranon
 Línea articular lateral entre
el húmero y la ulna
proximal para la hinchazón
o derrame sinovial
Trastornos de la región del codo

 Bursitis olecraniana
 Epicondilitis lateral
 Epicondilitis medial
 Tendonitis de la inserción
musculotendinosa del bíceps
 Atrapamiento del nervio cubital
 Síndromes del codo
 Codo de tenista
 Epicondilitis medial (codo de golfista)
 Síndrome del tunel cubital
 Bursitis olecraneana
Bursa del olécranon

 Palpe sobre la ulna

proximal
 Bursitis olecraneana
Etiología:

•Primaria.
•Postraumática.
•Artritis reumatoide.
•Gota.
•Infecciosa.
 Bursitis olecraneana
Cuadro clínico:

•Aumento de
volumen en el
ápice del codo.
•Dependiendo de
la causa síntomas
cardinales de
inflamación.
 Bursitis olecraniana

Traumática
Séptica:
• S. aureus 80% casos
• S. pyogenes 15% casos
• Flora mixta 2% casos
• Bacteremia 5% casos

Diabetes mellitus, alcoholismo,

inmunodeficiencia, falla renal
Crónica, oficinistas.
No dolorosa.
J Hand Surg 1994;19:258-60
Bursitis olecraneana

 Generalmente
secundaria a
traumatismos
repetidos
 Frecuentemente por
gota
 Puede infectarse
Inyección en la articulación
del codo
 Punto medio de la línea
entre el epicóndilo lateral
y la punta del olécranon
 Incline la aguja hacia la
mitad de la fosa
antecubital
 Mantenga el codo a 90
grados
 Inyeccionesen
 Epicóndilo
el codo
Inyección en la
lateral
articulación del codo
Epicondilitis lateral
 Codo de tenista
 Tendón extensor común
 Dolor localizado,
discretamente anterior al
epicóndilo lateral
 Síndrome de sobreuso
 Menos del 10 % se debe a
jugar tenis
 Epicondilitis

Epicondilitis
Epicondilitis medial
lateral (epitrocleitis,
(codo codo del
de tenista) golfista)
 Epicondilitis.
Tratamiento
•Identificación y supresión
o modificación del factor
descencadenante.
•AINE, analgésicos.
•Fisioterapia.
•Infiltración con
glucocorticoides de
depósito.
•Cirugía.
 Codo del tenista
Epicondilitis lateral
• Edad joven
• Tendones extensores del carpo y
dorsoflexor de la muñeca que se
insertan en el epicóndilo lateral.
Dolor ante la extensión resistida de
la muñeca y tercer dedo.
Diagnóstico diferencial
•Entesopatías por quinolonas
•Sinovitis del codo
•Síndrome del túnel radial
Rehabilitación •Radiculopatía C5 o C6
Capsaicina , AINE, reposo, •Fibromialgia
no infiltrar. •Enf. de Panner (osteonecrosis)
Cirugía : índice de éxito 90%.
Am J Sport Med 1999;27:197-201
Epicondilitis medial
 Codo de golfista
 Flexor radial del carpo
 Menos común e
incapacitante que el codo
de tenista
 La resistencia a la flexión
de la muñeca exacerba el
dolor
Codo de golfista
Epicondilitis medial
Músculos flexores de la muñeca
• Palmar mayor y menor
• Cubital anterior
• Flexor superficial de los dedos

• Parestesias
Compresión del nervio cubital
30% casos
Debilidad
Atrofia muscular

Tratamiento: Reposo
Capsaicina
AINE
Modificación de la actividad
Metilprednisolona
Am J Sport Med 1999;27:197-201
 Síndrome del tunel cubital

Hematomas, ganglión
Sinovitis,
hipertrofia del
nervio (lepra)

Debilidad músculos
interóseos
AINE
Dolor en el trayecto, Férula
Parestesias, Trasnposición anterior del nervio
Epicondilectomía
disestesias, atrofia
Neurology 2000;56:1779-80
Examen de la muñeca
 Sostenga la muñeca
flexionada a 15
grados
 Palpe las
articulaciones
radiocarpiana y
ulnocarpiana
 Mantenga los
tendones extensores
relajados
 Articulaciones
metacarpofalángicas
 Sostenga la palma
de la mano
 Palpe ambos lados
de la línea articular
con los pulgares
Examen de los dedos de la
mano
 Palpe ambas líneas
articulares laterales con
el pulgar y el dedo
índice mientras palpa
los lados dorsal y
palmar con el pulgar y
el dedo índice de la
otra mano
Síndromes de muñeca y mano
 Contractura de Dupuytren
 Ganglión
 Dedo en gatillo
 Tenosinovitis de De Quervain
 Atrapamiento cubital
 Síndrome del tunel del carpo
Regional Pain Syndromes: London 1998;4:3-15
Síndromes regionales muñeca
 Tenosinovitis de DeQuervain
Cuadro clínico:
•Generalmente género
femenino.
•Antecedente de
cuidado de bebé.
•Dolor mecánico en el
aspecto radial de la
muñeca.
•Discapacidad
significativa
 Tenosinovitis de DeQuervain
 Prueba de Finkelstein
 Dolor en región radial de
la muñeca o antebrazo
 Asociado a embarazo
reciente o uso repetitivo
de pulgar o muñeca
Prueba de Finkelstein

 Flexión hacia abajo

 Despierta dolor
 Tenosinovitis DeQuervain
Tratamiento
• Identificación del
mecanismo
desencadenante.
• Uso de protección
biomecánica.
• AINE, analgésicos.
• Fisioterapia.
• Infiltración con
glucocorticoide.
• Cirugía
 Síndrome del tunel del carpo
Retináculo flexor. Neuropatía más frecuente por
compresión del nervio mediano.

• Idiopático 43%
• Fx. de Colles o traumática 13%
• Embarazo 5%
• Menopausia 6%
Tubérculo trapecio • Diabetes 6%
• Mixedema
Hueso ganchoso • Ocupacional 28%
• Acromegalia
• Gota
• AR 6%
Pisiforme
• LES
• Osteoartrosis 5%
Tuberosidad escafoidea
J Am Acad Orthop 1999;7:262-9
 Síndrome del tunel del carpo

 Dolor y alteraciones sensitivas en los dedos

1 al 4, en la cara palmar de la mano.

 Maniobra de Phalen

 Buscar enfermedad sistémica

 Síndrome del túnel carpiano
Diagnóstico:

•Signos de Tinnel y Phallen

•Electromiografía y VCN
 Síndrome del túnel carpiano
Tratamiento
•Identificación del factor
desencadenante
•Manejo de la enfermedad
subyacente
•AINE
•Fisioterapia
•Férulas nocturnas
•Infiltración con
glucocorticoide de depósito
•Cirugía
 Tenosinovitis flexora
Aspectos generales:

•Afección de las vainas

tendinosas flexoras a
nivel de la polea palmar
Etiología
•Inflamatoria
•Metabólica
•Postraumática
•Idiopática
 Dedo en “gatillo” o “resorte”

 Mejoría espontánea en 15%

de los casos
 Infiltración mejora más del
95% de los casos
 Pobre respuesta en
diabéticos
 Sin respuesta luego de dos
infiltraciones: cirugía
Contractura de Dupuytren
Más frecuente en hombres 7-15:1, raza
blanca, en Europa.
Causa desconocida, autosómica
dominante.

Proliferación fibroblastos y
miofibroblastos, colagena III, agua,
glicosaminoglicanos

Engrosamiento y acortamiento de la
fascia palmar.

Tratamiento: calor , US, infiltración,

Alcoholismo cirugía (30% recidiva).

Epilepsia

Diabetes

Tabaco

Malignidad Rheum Dis Clin 1991;7:189-221

 Ganglión

 Quiste que contiene material mucoide,

principalmente ácido hialurónico
 Depende de estructuras tendinosas
 No tiene membrana sinovial
 No hay relación directa con traumatismo
 Pocas molestias asociadas

Sin tratamiento solamente el
40%  3 cm
Ganglión
Quistes uni o multiloculares
60-70% dorso de la muñeca
18-20% ventromedial de la muñeca
Ácido hialurónico, glucosamina,
albúmina y globulinas.
Complicación: Neuropatía
compresiva.
• Ramas superficiales del
nervio radial
• Nervio mediano en el
tunel carpiano
• Nervio tibial en la fosa poplítea
Acad Orthop Surg 1999;81:259-78
Ganglion muñeca (IRM)
Ganglión en rodilla
Inyección en las articulaciones
de los dedos de la mano

 Flexione a 15 grados
 Inserte la aguja en la
posición “2 horas”
justo en la cápsula
 Corolario
 Ley de Oliver:

La experiencia es algo que no se

obtiene sino hasta después de
que se necesita.