CASO N°5

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor en región anal y

rectorragia
TE: 3 años y 20 días FC: Insidioso C: Progresivo
FILIACIÓN • Deposiciones delgadas con rasgos hemáticos
Nombres y apellidos: LOAP esporádicamente
Edad: 48 año • Constipación
Sexo: Femenino • Dolor al defecar
Raza: Mestiza
Religión: católica
Grado de instrucción: superior incompleta
Ocupación: Ama de casa
Funciones biológicas:
Fecha de nacimiento: 05/12/1970
Lugar de nacimiento: Chimbote – Santa  Apetito: conservado

Domicilio: Nueva Santa Rosa Mz Q LT 2  Sed: conservado

Procedencia: Trujillo  Sueño: conservado

Fecha de Ingreso: 26/08/2016
 Deposiciones: conservadas
 Diuresis: conservada
 Peso: conservado
 ANTECEDENTES SIGNOS VITALES
PATOLÓGICOS: T°: 36,5 °C
- Niega comorbilidades previas FC: 66 pul/min
- Niega hospitalizaciones FR: 20 rep/min
FAMILIARES: PA: 103/66
• Prima con linfoma SOMATOMETRÍA:
• Madre padece HTA Peso: 50 kg
Talla: 1.55
IMC: 20.8
APRECIACIÓN GENERAL
Paciente en AREG, ABEN, ABEH. Ventila
espontáneamente, consciente, OTEP.
EXAMEN REGIONAL:
Piel y anexos: palidez +/+++
Tórax y pulmones: simétrico, buena amplexación,
BPMV en ACP.
Ap. CV: RCRR, pulsos periféricos sincrónicos con
latidos, no IY.
Recto y genitales: no evaluado
HIPÓTESIS CLÍNICA:
H1: Fisura anal
H2: Hemorroides
H3: Pólipos
H4: Colitis ulcerosa
H5: NM de colon
H6: Síndrome de Lynch
PLAN DIAGNÓSTICO:
Exploración física completa de recto y ano + tacto rectal
Colonoscopía: en ampolla rectal y proximidad de unión a sigmoides una “lesión irregular de bordes mamelonado
que abarca aproximadamente 15 x 20 mm friable a la toma de biopsia resto de mucosa de colon sin alteraciones” y
hemorroides internas 1° grado.

Estudios histopatológicos (biopsia): Adenocarcinoma tubular, grado histológico moderadamente diferenciado

con Infiltración hasta la subserosa, Ganglios apicales: libres de neoplasia (0/8), Ganglios regionales: Libres de
neoplasia (0/11). Borde meso rectal derecho: Libre de neoplasia

TAC – TAP
Radiografía de colon con contraste baritado
Sigmoidoscopia rígida
Dosaje de marcador tumoral ACE
Hemograma, perfil de coagulación y bioquímica sanguínea
HIPÓTESIS PATOLÓGICA: ADENOCARCINOMA
TUBULAR DE RECTO – ESTADIO IIA T3 N0 M0
Cambios en hábitos intestinales (tamaño, consistencia
y frecuencia)

recto
PLAN DE TRATAMIENTO