Màster en Psicologia

General Sanitària

10-Noviembre-2021

www.uvic.cat
20/10/2023
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 Introducción (I)

- La depresión afecta alrededor de 280 millones de personas en el mundo

(OMS, 2021)

- Es la principal causa de discapacidad en todo el mundo (OMS, 2021)

- Una de las tres principales causas de años vividos con discapacidad (James,
Abate, Abay, Abbafati, Abbasi et al., 2018)

- El nivel de discapacidad depende de la edad, la gravedad de la depresión,

comorbilidades, duración de la enfermedad y otros factores (Gualtieri et al.
2006; Kertzman et al., 2010; Trivedi y Greer, 2014)

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 3
 Introducción (II)

- Afecta a todas las edades, condiciones sociales y países

- Afecta más a mujeres que a hombres

- Existen tratamientos eficaces para la depresión aunque el

75% de los afectados en todo el mundo no recibe estos
tratamientos (Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A,
et al.,2018)

- En las formas graves pueden conducir al suicidio

(OMS, 2021)

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 4
 Introducción (III)

• La depresión significa:
- Sufrimiento personal
- Riesgo de enfermedad médica comórbida
- Aislamiento social
- Interferencia en la funcionalidad y la calidad de vida
- Mayor riesgo de mortalidad

(Üstün TB, Ayuso-Mateos JL et al. 2000-2004; Kessler RC y Bromet EJ., 2013)

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 5
 Epidemiología

• La depresión es un trastorno de alta prevalencia (14% de la población

general española) y con un gran impacto biopsicosocial
(estudio ESEMeD: European Study of the Epidemiology of Mental Disorders, 2006)

• Los pacientes de alto riesgo son los que presentan:

- Antecedentes de depresión
- Comorbilidad psicológica
- Síntomas somáticos
- Enfermedades orgánicas
- Dolor crónico
(Grupo de trabajo de Servicios Preventivos de EEUU)

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 6
 Edad

• Edad de inicio: cualquier edad

• La prevalencia más alta: entre los 15 y los 45 años

• El 50% aparece entre los 20 y los 50 años

• < de 20 años > consumo de alcohol y otras sustancias tóxicas

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 7
 Sexo y estado civil

• Los trastornos afectivos no bipolars > prevalencia en mujeres

• Épocas de mayor riesgo:

- Post-parto

- Período premenstrual

• Los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres

• Mayor prevalencia en personas solteras, separadas,…

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 8
Factores socioeconómicos y culturales

• No hay correlación con el nivel económico

• No se han encontrado diferencias respecto a la prevalencia en

las diferentes razas

• La depresión aparece en todas leas culturas, aunque en las

culturas primitivas se presenta con una expresión sintomática
peculiar (más somatizaciones, hipocondría, vivencias
paranoides, y menos sentimientos de culpa)

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 ol o gía
Eti

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FACTORES DE RIESGO

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Factores genéticos

1/ Estudios familiares: Probabilidad de 2 a 10 veces más alta

en familiares directos

2/ Estudios de niños adoptados: 2 de 3 estudios han

observado un sólido componente genético en la herencia del
trastorno depresivo mayor

3/ Estudios con gemelos: La tasa de concordancia en gemelos

monocigóticos es del 50% y en dicigóticos entre un 1-25%.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 12
Psicobiología de la depresión (I)

• El cerebro está formado por tres niveles de

integración estrechamente interconnectadas:
corteza cerebral, sistema límbico y sistema
cerebral.

• La corteza cerebral es la más evolucionada

(funciones intelectuales superiores)

• El sistema límbico es el cerebro más emocional e

integra el estado interno y ambiental.

• El sistema diencefálico es responsable de las

funciones más básicas como las necesidades
biológicas y de supervivencia. El hipotálamo es el
principal responsable de la regulación
neurovegetativa y neuroendocrina.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 13
Psicobiología de la depresión (II)
Los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de los
trastornos del estado de ánimo son:

• NORADRENALINA: Disminución de la cantidad de

noradrenalina liberada

• SEROTONINA: Es el neurotransmisor más frecuentemente

asociado a la depresión así como a impulsos suicidas (baja
concentración de serotonina en LCR y bajas concentraciones
de lugares de captación de serotonina en plaquetas)

• DOPAMINA: Descenso de la actividad dopaminérgica

• EJE SUPRARRENAL: El 50% de pacientes deprimidos tienen

altos niveles de cortisol

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 14
Neurotransmisores
1.- ¿Falla la serotonina?
- Depresión 3.- ¿Falla la dopamina?
- TOC - Bajo estado de ánimo y tristeza
- Ansiedad - Pérdida de energía física/enlentecimiento
- Bulimia - Pérdida de energía mental y fatiga
- Pérdida de placer
- Trastornos del sueño
2.- ¿Falla la noradrenalina? - Falta de motivación/apatía
- Depresión - Pérdida de interés
- Disminución de la atención
- Alteración de la memòria de trabajo
- Falta de concentración
- Enlentecimiento psicomotor
- Cansancio Giner Rahola, J et al. Lo que siempre quiso saber de los
psicofármacos…y nunca se atrevió a preguntar. Madrid.
- Apatía............... Ed. Aula Médica. 4ª edición. 2012

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Psicòloga clínica 15
Psicobiologia de la depresión (III)

- En los estudios de
neuroendocrinología, existen
pruebas de que el complejo
hipotálamo-hipofasario se
encuentra alterado en les
depresiones endógenas.

- Estas anomalías están relacionadas

con las aminas biógenas que
controlan estas hormonas y los
factores liberadores de éstas (Janowsky i
cols.,1988).

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 16
Psicobiologia de la depresión (IV)

- RM: Trastorno depresivo mayor con

síntomas psicóticos presentan una
tendencia al agrandamiento de los
ventrículos cerebrales.
Núcleo caudado y lóbulo frontal, son más
pequeños.

- SPECT/PET: Se ha mostrado menor

irrigación de la corteza y concretamente,
de las regiones corticales frontales.

Lola Riesco 20/10/2023

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Psicobiologia de la depresión (V)

• Implican patología del sistema límbico,

ganglios basales e hipotálamo

• Les alteraciones del sueño, del apetito

y del comportamiento sexual en los
pacientes deprimidos sugieren
disfunción hipotalámica

• La postura encorvada, la lentitud

motora y el leve deterioro cognitivo
son similares a signos observados en
trastornos de los ganglios basales
(enfermedad de Parkinson, demencias
subcorticales,...)

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 18
 Psicobiologia de la depresión (VI)

• Circunstancias vitales y estrés ambiental:

- Pérdidas
- Abusos sexuales infantiles
- Abusos físicos
- Abusos emocionales
- Pobre percepción de su papel en la familia
- Estilo educacional
- Elevada sobreprotección

• Factores de personalidad

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Psicòloga clínica 19
Teorías cognitivas de la depresión
• Los aspectos cognitivos de la
depresión, son considerados la
base de este trastorno.
• Un estilo cognitivo alterado, con
expectativas negativas respecto
al ambiente, sería junto con la
desesperanza y la incapacidad,
el núcleo de la depresión.
Lola Riesco
Psicòloga clínica
• La depresión puede ser resultado
de haber sufrido
acontecimientos de
pérdida o fracaso (muerte de
una persona estimada,
separación, pérdida del
trabajo, rechazo,…).
• Encontrarse expuesto a
situaciones de tensión
sostenida o presencia
continuada de sintomatología
ansiosa.
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os de
Grup

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 GRUPSDE
GRUPOS DERIESGO
RISC (I) (I)

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 GRUPSDE
GRUPOS DERIESGO
RISC (II) (II)

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 GRUPSDE
GRUPOS DERIESGO
RISC (III) (III)

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 r í sticas
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De

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Características principales (I)

• Conjunto de síntomas de predominio afectivo, aunque también están

presentes síntomas de tipo cognitivo, emocional y somático

• La sintomatología puede variar según la edad del paciente:

- Los jóvenes muestran más síntomas comportamentales
- Los adultos, predominio de síntomas somáticos

• Los síntomas tienen que estar presentes cada día, excepto los cambios
de peso y la ideación suicida.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 29
Características principales (II)

• Entre los síntomas más frecuentes están la fatiga y las

alteraciones del sueño

• Las alteraciones psicomotoras son indicativas de mayor

gravedad, de igual forma que con la presencia de culpa delirante

• La sintomatología se acompaña de malestar significativo e

interferencia en diversas áreas de funcionamiento de la persona

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 30
Características principales (III)

• Los trastornos depresivos más frecuentes son :

- Trastorno Depresivo Mayor (TDM)

- Trastorno Depresivo Persistente

• Menor incidencia que los trastornos de ansiedad, pero su

concurrencia con otros problemas clínicos (como la ansiedad, las
adicciones o los trastornos psicosomáticos) hacen que esté presente
en muchos pacientes

• Alto riesgo de suicidio (10-15%)

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 31
 Diagnóstico Precoz

- Facilita la intervención sobre el paciente y su enfermedad

- Mejora la respuesta terapéutica y remisión

- Reduce recaídas y recurrencias

- Disminuye la capacidad y morbimortalidad asociadas

- Evita la cronicidad

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 32
CLASIFICACIÓNde
Clasificación DElos
LOSsíntomas
SÍNTOMAS depresivos
DE DEPRESIÓN
(I)

SÍNTOMAS
EMOCIONALES

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CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN (II)

SÍNTOMAS
COGNITIVOS

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CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN (III)

SÍNTOMAS
SOMÁTICOS

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CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN (IV)

SÍNTOMAS
CONDUCTUALES

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Criterios Dx de TDM según DSM-5
Durante 2 semanas:

Debe haber uno de los siguientes síntomas:

- Ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días
- Anhedonia, la mayor parte del día, casi todos los días

Y cuatro más de los siguientes síntomas:

- Pérdida de peso - Pensamientos de inferioridad
- Insomnio - Culpa
- Agitación - Muerte
- Fatiga - Alteración de la concentración

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 37
Criterios Dx de TDM según DSM-5

• Diagnóstico de TDM: un episodio depresivo mayor y

ningún otro episodio afectivo

• El trastorno depresivo se trata de un proceso

sindrómico caracterizado por tristeza patológica y
pérdida de interés (anhedonia, falta de energía y
desmotivación), con frecuencia se asocian síntomas
somáticos y es característica la alteración del sueño y
del apetito, sentimientos de culpabilidad, falta de
autoestima e ideas de muerte.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 38
Especificadors de gravetat
La gravetat es basa en el nombre de símptomes de criteri, la gravetat
d'aquests símptomes i el grau de discapacitat funcional.

• Lleu: pocs o cap símptoma més que els necessaris per complir amb
els criteris diagnòstics. La intensitat dels símptomes provoca
malestar, però és manejable, i els símptomes produeixen poc
deteriorament en el funcionament social o laboral.

• Moderat: El nombre de símptomes, la seva intensitat i/o

deteriorament funcional es troben entre els especificats per lleus i
greus.

• Greu: el nombre de símptomes supera significativament els

necessaris per fer el diagnòstic, la seva intensitat provoca grans
molèsties i els símptomes interfereixen significativament en el
funcionament social i laboral.

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 de
Tipos ón
si
Depre

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 Subtipos de Depresión (I)
• Depresión inhibida: Se caracteriza por una importante inhibición
psicomotora con supresión de los movimientos espontáneos, estupor,
anergia y facies inexpresiva.

• Depresión psicótica: Se manifiesta con ideas delirantes y

alucinaciones congruentes con los síntomas depresivos que presenta
el paciente.

• Depresión bipolar: Es un concepto relativo a los estados depresivos

que aparecen en pacientes con trastorno bipolar intercalados con
episodios de manía.

• Depresión melancólica: Despertar precoz, aumento de los

síntomas depresivos durante la mañana, pérdida de peso y alteración
psicomotriz. Depresión con tendencia a la recurrencia.

Lola Riesco 20/10/2023

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 Subtipos de Depresión (II)
• Depresión atípica: Cursa con hiperfagia, somnolencia diurna y
aumento de peso en personas jóvenes, se considera vinculada a los
cambios estacionales.

• Depresión ansiosa: Se considera a aquellas en las que predominan

síntomas de ansiedad.

• Depresión somatizada: Cuadros típicos de somatización con

importantes síntomas funcionales que confunden el diagnóstico,
empeorando el pronóstico y cronifican la enfermedad.

• Depresiones resistentes: Mala respuesta al tratamiento. Son el

resultado de procesos de larga duración no diagnosticadas,
asociación con comorbilidad médica o psiquiátrica, tratamientos
inadecuados previos o presencia de síntomas residuales no
identificados y cronificados.
Lola Riesco 20/10/2023
Psicòloga clínica 42
 Dx Diferencial

• Trastornos adaptativos: Son procesos reactivos a un desencadenante

de carácter psicosocial. Los síntomas se mantienen más de un mes
(según CIE-10) o más de tres meses (según DSM-5). Una vez
finalizado el desencadenante, los síntomas no duran más de 6 meses.

• Trastorno depresivo persistente (distimia): Se agrupan el trastorno

depresivo crónico y el trastorno distímico: bajo estado de ánimo de
forma crónica y larvada en el tiempo, de duración mayor a dos años,
asociando al menos a dos de los siguientes síntomas: alteración del
apetito, del sueño, fatiga, alteración de la concentración, baja
autoestima o desesperanza. Tiene pequeños períodos asintomáticos de
duración inferior a dos meses. Es más frecuente en mujeres y puede
asociarse a otras enfermedades tanto médicas como psiquiátricas.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 43
 Dx Diferencial
• Otros trastornos depresivos especificados o no especificados,
por sus síntomas infrecuentes o por breves períodos (4-13 días) que
no cumplen criterios de TDM.
• Trastornos depresivos inducidos por sustancias tóxicas, por
medicamentos o por otra afección médica.
• Trastorno disfórico premenstrual en mujeres.
• Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo en
niños.
• Trastorno mixto ansioso-depresivo: La depresión y la ansiedad
comparten sustrato genético, neuroanatómico y el mismo
tratamiento. La asociación de depresión y de ansiedad aparece en un
15%, la depresión precede a la ansiedad en un 15% mientras que la
depresión puede ser consecuencia de la ansiedad mantenida en un
75%. La comorbilidad ansiedad-depresión ensombrece el pronóstico
por resultar más difícil el tratamiento, por aumentarse la cronicidad y
por presentar mayor riesgo de suicidio.
Lola Riesco 20/10/2023
Psicòloga clínica 44
 Dx Diferencial

• Duelo: Se considerará no excluyente del episodio depresivo mayor,

ya que puede desencadenar o empeorar una depresión y puede
beneficiarse del tratamiento preciso.
• Trastorno bipolar: Cursa con episodios maniacos, hipomaniacos o
mixtos. La alternancia clínica es imprevisible y el cuadro clínico es
más grave, con mayor complejidad terapéutica.
• Pseudodemencia depresiva: Básicamente es un cuadro depresivo
que simula una demencia, por lo que hay que descartar las
alteraciones importantes que aparecen en la demencia: agnosia,
apraxia y afasia. En las demencias, la afectación de las funciones
cognitivas es gradual y progresiva, no existe conciencia de
enfermedad, aparece labilidad afectiva, ánimo inestable, no hay
somatizaciones y no responde al tratamiento con antidepresivos.

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 ad
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Co m

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Psicòloga clínica 46
 Comorbilidades
• Ansiedad: La depresión tiene una alta tasa de comorbilidad con los
trastornos de ansiedad. En algunos estudios se ha estimado que en
adultos la comorbilidad entre depresión y ansiedad está alrededor del
60% (Carrasco, 2013).

• Abuso de sustancias y otros trastornos: Otros trastornos en que el

TDM se asocia con frecuencia con otros trastornos relacionados con
abuso de sustancias, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-
compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y el trastorno límite de
la personalidad.

• Enfermedad médica: Algunas enfermedades físicas pueden

desencadenar sintomatología depresiva.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 47
Depresión y Enfermedades médicas

• La comorbilidad depresión y enfermedad física es un proceso complejo, en el

que se multiplica por dos el impacto de cada una de las enfermedades que
concurren.

• Puede presentarse de forma casual, yatrogénica por el tratamiento de las

enfermedades, por presentación de la primera enfermedad como factor
estresante y desencadenante de depresión en personas con predisposición, o
bien una asociación entre enfermedad médica y depresión con manifestación
del síndrome depresivo previo a la enfermedad médica. La depresión en estos
casos, no es un estado de tristeza derivado de una enfermedad física, se trata
de una segunda enfermedad que agrava las dos patologías.

• La depresión, se constituye como un factor de riesgo independiente por

diabetes, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o hipertensión
arterial.

Lola Riesco 20/10/2023

Psicòloga clínica 48
 Dx diferencial de la depresión con
enfermedades médicas

• Enfermedades metabólicas y endocrinas: Hipotiroidismo,

hipertiroidismo,…
• Enfermedades cardiovasculares: IAM, cardiopatías,…
• Enfermedades respiratorias: EPOC, trastorno de apnea del sueño,…
• Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, Corea de
Huntington,…
• Enfermedades hepáticas y digestivas: cirrosis, hepatitis,…
• Enfermedades renales: insuficiencia renal,…
• Enfermedades infecciosas: encefalitis, VIH,…
• Enfermedades oncológicas: cáncer de mama, de colon,…
• Otras: LES, fibromialgia,…

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Psicòloga clínica 49
 Dx diferencial de la depresión con
yatrogenia farmacológica
• Fármacos cardiovasculares: Clonidina, reserpina, metildopa,…
• Alcohol
• Antiparkinsonianos: Levodopa. Carbidopa. Amantidina.
• Hormonas: Estrógenos. Progesterona. Corticoïdes…
• Antineoplásicos: Vincristina. Vinblastina…
• Estimulantes: Anfetaminas. Metilfenidato…
• Ansiolíticos y sedantes: Benzodiazepines. Barbitúrics.
• Inmunológicos: Interferón
• Antieméticos: Metoclopramida.
• Antihistamínicos: Ciproheptadina
• ………………..

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Psicòloga clínica 50
 DOCUMENTO DE CONSENSO:
“Salud física del paciente con depresión”
1.- La depresión y ciertas enfermedades físicas presentan una relación
bidireccional que dificulta el diagnóstico, tiene impacto en su pronóstico y plantea
necesidades específicas para la intervención y el seguimiento.
2.- En pacientes con Dx de depresión, se debe realizar un cribado de
enfermedades físicas o de sus factores de riesgo. Del mismo modo, en
enfermedades físicas se debe realizar un cribado de depresión.
3.- En los pacientes con depresión y enfermedad física, se debe indagar sobre la
presencia de ideación o riesgo de suicidio. Si existe, se debe valorar la derivación
urgente.
4.- La presencia de enfermedades físicas en pacientes con depresión puede
condicionar, aunque no impedir, la elección del tratamiento antidepresivo.
5.- La psicoterapia, sola o en combinación con psicofármacos, ha demostrado ser
eficaz en la depresión le y moderada en la mayoría de los pacientes con
enfermedad física comórbida y contribuye a la recuperación integral del enfermo.
Las psicoterapias que han demostrado mayor eficacia en este tipo de pacientes
han sido las de orientación cognitivo-conductual.
6.- La depresión debe ser considerada un factor independiente de riesgo
cardiovascular y metabólico, por lo que serían de aplicación en estos pacientes las
recomendaciones de prevención primaria y secundaria establecidas para las
personas con riesgo cardiovascular o metabólico.

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 DOCUMENTO DE CONSENSO:
“Salud física del paciente con depresión”

7.- La elevada comorbilidad depresión y dolor empeora el pronóstico de ambas

entidades clínicas y obliga a la detección activa de ambos mediante instrumentos
adecuados y a una intervención terapéutica integral, tanto farmacológica como no
farmacológica.
8.- El paciente con depresión y enfermedad física requiere con frecuencia el
cuidado compartido de diferentes disciplinas y servicios. Es fundamental facilitar
canales de comunicación adecuados para conseguir una coordinación ágil y
eficiente a lo largo de todo el proceso.
9.- El estigma que se asocia con la enfermedad mental conlleva una situación de
desventaja y menores oportunidades para recibir el diagnóstico y tratamiento
adecuados, tanto de la enfermedad mental como de la enfermedad física.
10.- Es necesario que las acciones de salud pública reconozcan la importancia de
la asociación entre depresión y enfermedad física, facilitando su detección precoz y
atención adecuada.

(Extraído de Giner J, et al. Consenso español de salud física del paciente con
depresión. Revista Psiquiatría Salud Mental. Barcelona. 2014)

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 al u ación
Ev

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Psicòloga clínica 53
 Evaluación de la depresión

- Tener en cuenta la heterogeneidad de su presentación.

- Prestar especial atención a los aspectos que más afectan y

generan mayor impacto funcional.

- Importantes los aspectos sociodemográficos y culturales

que puedan afectar al desarrollo o mantenimiento de los
síntomas depresivos (el sexo, la familia, la red social o el
estigma percibido).

- Se debe explorar el significado y el impacto de la depresión

en la familia del paciente.

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Psicòloga clínica 54
 Evaluación de la depresión
- La evaluación de la depresión debe realizarse con un enfoque amplio
y no debería basarse únicamente en el recuento de síntomas.

- El momento de la evaluación también debe orientarse al

establecimiento de una relación y alianza terapéuticas.

- La evaluación del riesgo de suicidio en la depresión es fundamental

debido a su frecuente asociación.

- La entrevista clínica es el procedimiento esencial para el diagnóstico

de la depresión.

- La CIE y el DSM ofrecen un conjunto de criterios consensuados sobre

los que apoyarse.

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Psicòloga clínica 55
 Evaluación de la depresión

• Características del episodio:

- Duración
- Número de episodios
- Intensidad de los síntomas
- Comorbilidad.

• Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales).

• Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.

• Riesgo de suicidio.

• Respuesta previa al tratamiento.

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Psicòloga clínica 56
 Evaluación de la depresión
La conducta no verbal:
- La postura del paciente
- La expresión facial
- El tono de voz
- Energía que muestra
- Tics nerviosos
- Higiene y olor
- Aspecto físico (ropa, maquillaje,…)

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Psicòloga clínica 57
 Evaluación de la depresión
La conducta verbal:
- Respuestas monosilábicas
- Mutismo
- Visión negativa y pesimista
- Pensamientos de muerte
- Dificultades de concentración
- Lentitud del pensamiento
- Dificultad para entender
- Lenguaje lento
- Agitación/retraso psicomotor

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Psicòloga clínica 58
 Instrumentos de evaluación

• Los cuestionarios de evaluación de la

depresión pueden ser útiles en la ayuda
al diagnóstico o al cribado, como
instrumentos de valoración de la
gravedad, de seguimiento clínico y de
respuesta al tratamiento.

• Las escalas aportan una información

complementaria en la evaluación, pero
no pueden sustituir a la entrevista
clínica.

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 Instrumentos de evaluación

• Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, A., 1996)

El objetivo de este instrumento es detectar la presencia de
síntomas depresivos y cuantificar su gravedad.

• BDI-II, fue adaptado por Sanz et al. (2003)

Se trata de una escala autoadministrada de 21 ítems. En cada uno
de ellos la persona tiene que elegir, entre cuatro alternativas
ordenadas de menor a mayor gravedad, la frase que mejor
describe su estado durante las últimas dos semanas.
Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa
escogida y, tras sumar directamente la puntuación de cada
ítem,
se obtiene una puntuación total que varía de 0 a 63.

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Instrumentos de evaluación: BDI-II
Mínima Leve Moderada Grave

BDI-II 0-13 14-18 19-27 > 28

(adaptación
española)

APA 2000 0-9 10-16 17-29 > 30

(No depresión)

NICE 2009 0-9 10-16 17-29 > 30 (moderada-

(No depresión) (subclínica) (Leve-moderada) grave)

Fuente: Guías de práctica clínica en el SNS

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 Instrumentos de evaluación

• El Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9): versión

autoaplicada del módulo de depresión del PRIME-MD (Primary
Care Evaluation of Mental Disorders Procedure).
• Consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas
depresivos en las últimas dos semanas.
• El rango de puntuaciones es de 0-27 y cada uno de los ítems
oscila de 0 (nunca) a 3 (más de la mitad de los días). Además
añade una pregunta adicional para profundizar en el grado de
interferencia de los síntomas en la vida diaria.
Síntomas Leve Moderada Grave
leves
Punto de <10 10-14 15-19 20-27
corte
Fuente: GPC SNS

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 Instrumentos de evaluación:
HRSD/HAM-D
• Escala Hamilton de Depresión (HRSD; Hamilton, M.,1967):
Evalúa la intensidad y la gravedad del trastorno depresivo.
Escala heteroadministrada. 21 ítems con una versión reducida de 17
ítems. Sumando las puntuaciones de cada ítem, esta escala
proporciona una puntuación global de la gravedad del
cuadro depresivo y detectar cambios en el proceso
terapéutico.

APA No Leve Moderada Grave Muy

depresión grave
NICE No Subclínica Leve Moderada Grave
depresión
PUNTUACIÓN 0-7 8-13 14-18 19-22 > 23

Fuente: adaptado de NICE

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Instrumentos de evaluación: Zung

• Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung

(SDS; Zung, W.,1965). Adaptaday validada al castellano por Conde et
al. (1970) y Aragonés et al. (2001).
Escala autoadministrada que valora la severidad depresiva.
20 frases. Los síntomas cognitivos y somáticos tienen gran peso.

Resultados:
- Punto de corte en 50

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Instrumentos de evaluación: MADRS

• Escala de Montgomery y Asberg (MADRS)

Escala heteroadministrada. 10 ítems que evalúa la gravedad de los
síntomas depresivos. Menos contaminada por ítems menos de
ansiedad o sintomatología somática.

Resultados:
- Depresión grave: 35-60
- Depresión moderada: 20-34
- Depresión menor: 7-19
- Ausencia de depresión: 0-6

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 o rd ajes
Ab

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 Líneas generales de actuación

1.- Realizar un Dx correcto e identificar comorbilidades

2.- Evaluar la seguridad del paciente y de su entorno
3.- Evaluación funcional y evolutiva
4.- Determinar un lugar seguro para desarrollar el plan de protección
5.- Establecer una alianza terapéutica
6.- Monitorizar la seguridad del paciente y su estado clínico
7.- Psicoeducación al paciente y a la familia
8.- Promover la adherencia al tratamiento
9.- Trabajar signos precoces de recaídas

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EVOLUCIÓ NATURAL DE LA MALALTIA

La depresión puede cursar como:

- Un episodio único y limitado en el tiempo

- Se puede cronificar, con altas tasas de

recaídas y recurrencias

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 Proceso único autolimitado

- La probabilidad de remisión en los 6 primeros

meses es de un 50%, y del 80% a
los 2 años.

- La remisión completa quiere decir la ausencia

de síntomas significativos de depresión
durante al menos 2
meses.

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 Recurrencia y Recaída

1/ Recaída: Nueva manifestación de la enfermedad con reagudización de los

síntomas antes de los 6 meses de haber conseguido
la recuperación.

2/ Recurrencia: Reaparición de los síntomas después de 6 meses de

recuperación.

- Según datos epidemiológicos, si no hay tratamiento, el 70% recurre

después de un primer episodio y la mitad de ellos lo hacen de
una forma precoz, en los siguientes 4-6 meses, antes de 2
años. Y en el 90% de los casos, recurren después de 15 años.
- Después de un 2º episodio sin tratamiento, recurren el 80-90% y entre el 70
y el 80% lo hace antes de los 3 años.
- Se considera que el proceso se ha cronificado después de 3 episodios de
recurrencia. A partir de este momento, las reagudizaciones
son impredecibles.

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FACTORES IMPLICADOS EN LAS
RECAÍDAS/RECURRENCIAS

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INDICADORES DE BUEN PRONÓSTICO EN LA
DEPRESIÓN

• Episodios leves
• Ausencia de hospitalización y/o corta duración
• Ausencia de un trastorno psiquiátrico comórbido
• Soporte social en la adolescencia
• Estabilidad familiar
• Adaptación social correcta

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INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA
DEPRESIÓN

• Trastorno distímico comórbido

• Síntomas de trastorno de ansiedad asociado
• Abuso de alcohol y otras sustancias
• Antecedentes de más de un episodio depresivo mayor
• Sexo masculino
• Mal funcionamiento premórbido
• Escaso soporte sociofamiliar
• Rasgos disfuncionales de personalidad

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 PRINCIPALES CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS
RESIDUALES

• Utilización inadecuada de estrategias terapéuticas antidepresivas

• Comorbilidad con otros trastornos mentales

• Comorbilidad somática

• Percepción subjetiva de los pacientes

• Mal funcionamiento socio-laboral previo o posterior

a la aparición de la clínica depresiva

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SÍNTOMAS RESIDUALES MÁS FRECUENTES

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 n ci o nes
ve
Inter éuticas
terap

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Modelo escalonado en el manejo de la depresión
Objetivo de la intervención Naturaleza de la intervención

• Estrategias farmacológicas
Depresión grave y/o • Intervenciones psicológicas
resistente • Tratamiento combinado
• TEC

• Intervenciones psicológicas
Depresión moderada • Tratamiento farmacológico
• Tratamiento combinado

• Evaluación, apoyo,
Depresión leve psicoeducación
• Intervenciones psicológicas
• Antidepresivos

Fuente: elaboración propia y adaptación de varias fuentes: GPC SNS

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TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

• La psicoterapia + la farmacoterapia, es más

eficaz que cualquiera de les dos modalidades de
tratamiento per separado.

• Las orientaciones terapéuticas con mayor

evidencia científica para el tratamiento de la
depresión, son la terapia cognitivo-conductual
y la terapia interpersonal.

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MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL

PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA

“…Perquè no hi ha allò ni bo ni dolent, però així ho fa el pensament.”

William Shakespeare, Hamlet (acte segon, escena III)

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 79
PROCESO DE APLICACIÓN DE LA TCC

- Evaluación y formulación del caso

detallado

- Educación sobre el trastorno

- Aplicación de técnicas específicas

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 80
Reestructuración cognitiva

1.- Identificar pensamientos distorsionados

2.- Refutar estos pensamientos

3.- Modificarlos por pensamientos realistas

Lola Riesco
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MPGS 81
Distorsiones Cognitivas
Qué son?

• Los pensamientos distorsionados son maneras de analizar el

entorno y a nosotros mismos.

• Surgen de manera rápida y automática. A menudo, la persona

no se da cuenta del pensamiento sino de la emoción que lo
acompaña.

• Las principales características de estos pensamientos es que

son mensajes específicos, suelen ser taquigráficos.

Lola Riesco
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MPGS 82
Tipos de Distorsiones Cognitivas (I)

• Sobregeneralización o Generalización excesiva:

Existen pensamientos distorsionados que hacen que la vida sea cada vez más
limitada. Esto pasa cuando una persona utiliza los términos: “nunca”, “siempre”,
“todo”, “nada”, “ningún”. Cuando se utilizan términos absolutos se cierran puertas
a la posibilidad de cambiar y crecer.
No se contrasta con la realidad. En lugar de observar todos los datos disponibles,
formular una ley que los explique y posteriormente contrastar la ley, lo que se
hace es escoger un hecho, extraer una regla general y nunca se comprueba.

• Designación Global:
Consiste en utilizar etiquetas estereotipadas a grupos enteros de personas,
cosas, conductas y experiencias.
Se utilizan etiquetas negativas sobre su aspecto, rendimiento, inteligencia,
relaciones, etc.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 83
Tipos de Distorsiones Cognitivas (II)

• Filtraje:
El filtraje ocurre cuando la persona ve su universo como a través de un
cristal oscuro. Sólo puede ver y escuchar ciertas cosas. Se centra
selectivamente en ciertos aspectos de la realidad y pone atención en
ellos ignorando el resto.

• Pensamiento polarizado:
Se analiza de manera errónea, la persona vive en un universo en blanco
y negro, sin colores. Divide todos los actos y experiencias en dos polos,
se juzga a sí mismo en términos de éxito o fracaso, bien o mal...

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 84
Tipos de Distorsiones Cognitivas (III)
• Personalización:
También se distorsiona cuando una persona tiene continuadamente la
sensación que todo está relacionado con uno mismo, uno es el centro
del mundo. Todo tiene algo que ver con uno. Son pensamientos
relacionados con la culpa y la autoacusación. La persona tiene la culpa
de todo y normalmente la persona lo que hace, lo hace disculpándose
constantemente, hasta en coses sobre las que no se tiene ni control ni
responsabilidad alguna.

• Lectura de la mente:
Pensar que los demás piensan lo mismo que uno. Este tipo de distorsión
afecta mucho a la autoestima, ya que la persona tiende a pensar que
todos los demás comparten la misma opinión negativa que tiene sobre sí
mismo.

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Lola Riesco
MPGS 85
Tipos de Distorsiones Cognitivas (IV)

• Debería:
Utilizar términos tales como “has de”, “tienes que”, “tengo
que”, “tendrías que”..., provocando sentimientos de culpabilidad,
ira y resentimiento.

• Maximización/minimización:
Se trata de cometer los errores al evaluar la magnitud o la
significación de un acontecimiento, incrementando o
disminuyendo su significado.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 86
Otras técnicas cognitivas

- Resolución de problemas
- Experimentos conductuales
- Reatribución
- Descatastrofización
- Exploración de Doble Moral
- Diálogo socrático (descubrimiento guiado)
- Exageración y Humor
- Entrenamiento en Habilidades Sociales
- Entrenamiento en asertividad
- Mindfulness

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 87
Resolución de problemas

1. Definir cual es el problema.

2. Plantear diferentes alternativas de solución.
3. Priorizar las alternativas.
4. Seleccionar una de las alternatives y aplicarla
5. Valorar la efectividad. Si no ha ido bien, volver al
paso 4, elegir la segunda alternativa y así
succesivamente.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 88
Experimentos Conductuales (EC)

• La creencia del paciente como “hipótesis a comprobar”.

• Consiste en la planificación de una actividad, bien

observacional o experimental.

• Su objectivo principal es el de proporcionar al paciente

nueva información que le permita cuestionar su creencia,
y/o le facilite la elaboración de nuevos pensamientos más
objetivos.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 89
Reatribución

Se le pide al paciente que efectúe una visión

retrospectiva e identifique todas las posibles
contribuciones y causas de un hecho adverso,
con el objetivo de que pueda darse cuenta que
él no es responsable de todos los factores que
lo han llevado a este resultado.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS
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Descatrastofización

• El paciente tiene que exponer las

consecuencias más catastróficas que teme que
puedan ocurrir frente a un hecho determinado.

• Se le facilita apoyo para generar alternativas

delante de cada una de éstas y así poder
establecer una visión más objetiva y realista,
facilitando la información que el paciente no
tiene en cuenta, así como utilizando ejemplos
de predicciones catastróficas previas y
equivocadas del propio paciente.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 91
Exploración de la Doble Moral

Hay persones que se aplican normas mucho más

estrictas para ellos mismos que para los otros.
Con esta técnica se pretende demostrar la
diferencia entre el criterio que se aplica a sí mismo
y el que aplicaría a otra persona.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 92
Diálogo Socrático

El terapeuta realiza preguntas al paciente de

forma sistemática, promoviendo el debate e
induciéndolo a un descubrimiento guiado,
buscando mostrarle la disonancia entre diferentes
pensamientos automáticos o creencias que
presenta. De esta manera, su pensamiento se
vuelve más flexible y más adaptativo.

Lola Riesco 20/10/2023

MPGS 93
Exageración y Humor

• Para utilizar esta técnica tiene que haber una

buena alianza terapéutica.

• No está recomendada en pacientes vulnerables

y con riesgo de sentirse ridiculizados.

• El terapeuta lleva al extremo los pensamientos

que preocupan al paciente buscando mostrar la
absurdidad de los mismos.

Lola Riesco 20/10/2023

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Entrenamiento en Habilidades Sociales
• Información sobre las respuestas adecuadas:
- Modelaje
- Modelaje encubierto

• Práctica de respuestas adecuadas:

- Ensayo de conducta
- Ensayo encubierto

• Modelaje de conductas:
- Feedback
- Reforzamiento

• Mantenimiento y generalización:
- Asignar actividades para realizar en el ambiente real
- Exposición a situacions temidas
- Reestructuración cognitiva

Lola Riesco 20/10/2023

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Entrenamiento en Asertividad

• Se realiza siguiendo el esquema general de

entrenamiento en habilitades sociales.

• Se pueden entrenar diversas conductas asertivas:

- Expresión de quejas
- Manifestar opiniones diferentes de los otros
- Recibir y emetir críticas adecuadamente
- Saber negociar conductas sin
agresividad ni
passividad...

Lola Riesco 20/10/2023

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Mindfulness

• Conjunto de técnicas que tienen su origen en la tradición

meditativa oriental y que se podría considerar como un
entrenamiento atencional.

• El objectivo del entrenamiento en mindfulness es potenciar la

capacidad para prestar atención de manera intencional en el
momento presente, con una actitud no evaluativa, y con la
finalidad de conseguir una consciencia más global de lo que
sucede aquí y ahora.

Lola Riesco 20/10/2023

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 Recomendaciones
• Garantizar la disponibilidad de tratamiento psicoterapéutico para los pacientes que lo
necesiten.

• En la depresión leve-moderada se recomienda un tratamiento psicológico breve (como la

terapia cognitivo-conductual o la terapia de solución de problemas) 6 a 8 sesiones durante
10-12 semanas.

• El tratamiento psicológico de elección en la depresión moderada-grave es la terapia

cognitivo-conductual o la terapia interpersonal, 16 a 20 sesiones durante 5 meses.

• Deben considerarse la terapia cognitivo-conductual para aquellos pacientes con respuesta

inadecuada a otras intervenciones o con una historia previa de recaídas y/o presencia de
síntomas residuales.

• Considerar otras intervenciones psicológicas en el abordaje de la comorbilidad o de la

complejidad de las relaciones familiares o de pareja, frecuentemente asociadas a la
depresión.

• Para los pacientes con depresión crónica y/o recurrente se recomienda el tratamiento
combinado de fármacos y terapia cognitivo-conductual.

(Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto)

Lola Riesco 20/10/2023

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 Referencias Bibliográficas (I)

• Alonso, J., Angermeyer, M., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, I.,
Bryson, H., . . . ESEMeD- MHEDEA 2000 Investigators. (2004).
Prevalence of mental disorders in europe: Results from the european
study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) project. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 109, 21-27.
• Álvarez, M.; Atienza, G.; Ávila, M.J.; et al. (2008). Guía de Práctica
Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC
• Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. Socio-economic
variations in the mental health treatment gap for people with anxiety,
mood, and substance use disorders: results from the WHO World
Mental Health (WMH) surveys. Psychol Med. 2018;48(9):1560-1571.
• Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014.

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 Referencias Bibliográficas (II)
• Johannes KB, Zimmermen P, Egli A, et al. (2020). Schema therapy
versus cognitive behavioral therapy versus individual supportive therapy
for depression in an inpatient and day clinic setting: study protocol of the
OPTIMA-RCT. BMC Psychiatry, 20:506.
• M. P. García-Portilla, M.T. Bascarán, P.A. Sáiz, M. Parellada, M.
Bousoño y J. Bobes (2014). Banco de instrumentos básicos para la
práctica de la psiquiatría clínica. 7a edición. Majadahonda. CYBERSAM
• American Psychological Association (APA). (2014). Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales DSM - V (5a edición). Madrid:
Médica Panamericana.
• Vallejo J. (2011). Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 7a
edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.
• Schefft, C.; Guhn, A.; Brakemeier, E.L.; Sterzer, P.; Köhler, S. (2019).
Efficacy of inpatient psychotherapy for major depressive disorder: a
meta-analysis of controlled trials. Acta Psychiatrica Scandinavica.
Vol.139 (7) pp: 1302-1320

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