PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
NEUROLOGI
Pengkajian Neurologis Lengkap
Pengkajian Keperawatan
Neurologi:
• Tujuan pemeriksaan keperawatan
neurologi:
– Menegakan diagnosa keperawatan
dalam acuan membuat perencanaan
– Monitor kemajuan kondisi, mengukur
respon pasien terhadap intervensi
 Data subjektif: Riwayat
kesehatan
• Berdasarkan review sistem neurologi
– Status mental : perubahan kesadaran, Perubahan memori, kesulitan bicara
– Skull, spine, meningen : Riwayat trauma kepala, leher, sakit kepala, kaku
kuduk, LBP
– Nervus kranial : gangguan penglihatan, pendengaran, menelan,
kelemahan dan kebas wajah
– Fungsi motor : kelemahan otot, tremor, kesulitan gerak, pemenuhan ADL
– Fungsi sensorik : numbness, tingling, gangguan sensasi
– Koordinasi : kaku, kesulitan menulis, koordinasi tugas
– Gait : abnormal gait, sering jatuh
– Tanda gejala umum : Riwayat kejang, vertigo, kehilangan kesadaran,
gagguan bowel dan baldder
 Data subjektif: Riwayat
kesehatan
• Riwayat penyakit masa lalu : berhubungan dengan factor
resiko (DM, hipertensi, jantung, keganasan, status hemostatis)
• Riwayat pengobatan : penggunaan sedative, opioid
• Riwayat penyakit keluarga : Riwayat stroke
• Riwayat social : pekerjaan dengan Gerakan tangan berulang
(CTS), paparan logam berat atau asp beracun (gangguan
nueroperifer), stress dan emosional
Tingkat kesadaran

1. AVPU
2. GCS
Tingkat kesadaran
 Pemeriksaan GCS
Eye Motorik Verbal
(4) Spontan (6) Menurut perintah (5) Orientasi baik

(3) Terhadap bicara (5) Mengetahui lokasi (4) Kacau (Confused)

nyeri
(2) Dengan rangsang (4) Reaksi menghindar (3) Tidak tepat
nyeri
(1) Tidak ada reaksi (3) Reaksi fleksi (2) Mengerang
(dekortikasi)
(2) Reakasi ekstensi (1) Tidak ada jawaban
(deserebrasi)

(1) Tidak ada reaksi

Respon motorik
 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)
 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)
• FOUR score digunakan pada pasien dengan
penurunan kesadaran/ terpasang ventilasi
mekanik
• Penelitian Dewi dkk (2011): terdapat hubungan
yang sangat bermakna antara FOUR Score ≤9
dengan GCS ≤7
• Hasil penilaian FOUR Score:
– 0 – 7 : Risiko kematian tinggi
– 8 – 14: Risiko kematian sedang
– 15 – 16: Risko kematian rendah
 Saraf kranial

• Saraf kranial terdiri dari:

– 3 saraf sensorik (I, II dan VIII),
– 5 saraf motorik (III, IV, VI, XI dan XII)
– 4 campuran motorik dan sensorik saraf (V, VII, IX,
dan X).
• Dapat mempresentasikan hasil batang otak, karena
– Saraf kranial III sampai XII keluar dari SSP di ketiga
tingkat batang otak: otak tengah (CN III dan IV);
pons (CN V - VIII); dan medula (CN IX - XII).
Saraf Kranial
 Pemeriksaan saraf kranial
• N I Olfaktorius (sensorik)
• N II Optikus (sensori)
– ketajaman
penglihatan (melihat
benda atau orang,
membaca)
– lapang pandang (tes
konfrontasi,
kampimeter,
oftalmoskop)
 Pemeriksaan saraf kranial
• N III Okulomotorius,
N IV Trochlearis, N
VI Abducens
(motorik)
• Menggerakan
ekstraokuler otot
mata, mengangkat
kelopak mata
 Pemeriksaan saraf kranial
• N V Trigeminal
(motorik dan
sensorik)
• Sensorik: sentuhan
jalus, tajam
• Motorik: otot temporal
dan masseter.
• Pasien tidak sadar uji
refleks kornea
 Pemeriksaan saraf kranial
• N VII Facialis (motorik
dan sensorik)
• Sensorik: uji rasa pada
bagian anterior lidah
(manis, asam, dan pahit)
• Motorik: simetris wajah
(tersenyum, mengerutkan
kening, dan mengangkat
alisnya, tutup kedua mata
erat.
 Pemeriksaan saraf kranial
• N VIII vestibulacohlearis/
auditory (sensori)
• Respon terhadap bunyi
dan suara
• Dolls eyes
 Pemeriksaan saraf kranial
• N IX Glosofaringeus
(sensorik morotik), N X
Vagus (sensorik motorik)
• periksa refleks muntah, Uvula
faring posterior (kata "ah“)
Perhatikan gerakan ke atas
simetris dari langit- langit
lunak dan uvula dan untuk
posisi garis tengah uvula.
 Media
n
kaphe

ogloul #tlatin
æ¢h e
Tonsil
TOgue

,Deviation
Ø Medłan
Ra@e
*
and
’8

Azch

fppt.com
 Pemeriksaan saraf kranial
• N XI Spinal accessory
(motorik)
• Pemeriksaan otot
sternokleidomastoideus
• Pemeriksaan otot
trapezius
 Pemeriksaan saraf kranial
• N XII Hipoglosus
(motorik)
• Inspeksi kesimetrisan lidah
pada saat bergerak dan
istirahat
• Gerakan lidah kesegala
jurusan
 PUPIL : PERRLA

P Pupil: bentuk

E Equal: ukuran 3-5 mm

Round:
R
reguler/ireguler

R Reactive to: reaksi

terhadap
Light : cahaya
L
(Langsung/Tidak Langsung)

A Accomodation
 Abnormal Pupil

• Sangat kecil (pint

point) kemungkinan
efek OPIOID
• Sangat besar : efek
AMPHETAMINE,
obat midriatik
• No Reaction :
kerusakan
PERMANEN
 Fungsi motorik
 Inspeksi dan palpasi ukuran otot
 Palpasi tonus otot (konsistensi, nyeri tekan)
 Kekuatan otot
 Lihat respon kedua sisi tubuh pasien
 catat setiap asimetri otot; atrofi unilateral akan
sering menunjukkan kelemahan.
 Untuk menilai ekstremitas, angkat tangan/ kaki
sejajar dengan lantai atau tempat tidur
 Kekuatan otot

Skala 5 : Gravitasi (+), Tahanan (+)

Skala 4 : Gravitasi (+), Tahanan (minimal)
Skala 3 : Gravitasi (minimal/sebentar), Tahanan (-)
Skala 2 : Gravitasi (-), Tahanan (-), Bergeser (+)
Skala 1 : Tonus otot (+)
Skala 0 : Tonus otot (-)

5 5 5555 5555

5 5 5555 5555
 Sistem Sensorik
• RULES FOR SENSORY EXAMINATION
1. Jangan memberikan pertanyaan yang mengarahkan
• Tanya : Apakah ini terasa sama pada kedua pipi?
• Jangan : Apakah yang kanan lebih terasa dibandingkan yang kiri?
2. When mapping a region of sensory loss, move from the
affected into the normal region
• Pasien lebih baik merasakan perubahan sensasi dari
tumpultajam
3. Stimulasi : touch, pain, bibration, temperatur
• Pengkajian
pada trauma
medulla
spinalis
 FUNGSI SEREBELLUM
• Tes KESEIMBANGAN dan KOORDINASI
– Ekstremitas Atas
• Test hidung-jari dengan mata terbuka dan tertutup
• Test pronasi supinasi telapak tangan
• Test jempol-jari
– Esktremitas Bawah
• Test tumpang kaki (bergantian)
• Test tulis angka 8 dengan kaki di udara
 REFLEKS
• Dapat menilai status SSP pada pasien
sadar/ tidak sadar
• Perubahan yang terjadi ~ tanda awal
gangguan neurologis
1. Muscle-stretch reflexes /Deep tendon
reflexes (dtr)
2. Superficial reflexes
3. Pathologic Reflexes
Refleks : Muscle-stretch
reflexes
Biceps IC- Brachioradialis reflex (C-
5). 6).

LEFT

2+ 2+
Trceps
B‹æhiOadialis
2+
 REFLEKS
• Plantar Reflex
 REFLEKS
• Deep tendon reflexes
– 0 : Absent
– 1+ : Diminished
– 2+ : Normal
– 3+ : Increased
– 4+ : Unsustained clonus
– 5+ : Sustained clonus
 Tes rangsang meningeal
• Menggambarkan adanya infeksi pada
selaput otak
• Terdiri dari
1. Kaku kuduk
2. Kernig sign
3. Tanda brudzinski I
4. Tanda brudzinski II
5. Laseque sign
Laseque

Kaku kuduk
 Pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan lanjutan pasca recanalisasi
• Score National Institute Health Stroke
Scale (NIHSS)
• Functional outcome : bartel indeks,
modified rankin score (MRS)
• Fungsi kognitif : Mini mental state
examination (MMSE)
fppt cont