TULBURĂRI DE RITM

TULBURĂRI DE RITM

Def: Aritmiile cardiace sunt dereglări ale ritmului normal al inimii din punct de vedere al frecvenței, al regularității
frecvenței sau a ambelor

Criteriile de clasificare:
• în raport cu frecvența și regularitatea ritmului:
• tahicardii sau bradicardii
• ritmuri neregulate cu frecvență medie în intervalul normal;
• în raport cu sediul generării de impulsuri:
• aritmii nomotope (sinusale)
• aritmii heterotope (aritmii atriale, joncționale și ventriculare);
 Aritmii cu ritm nomotop (excitația se formează în nodul sinusal)

Tahicardia sinusală
Def: accelerarea ritmului sinusal peste valorile normale admise în funcție de vârstă.

ECG
• succesiune rapidă (100- 160/minut) de complexe P, QRS, T
• unda P - origine sinusală precedând complexul QRS
• interval P-R (Q) normal și constant: 0,12-0,20 sec.;
• intervalele P-P sunt egale sau aproape egale.

CAUZE
Creșterea exagerată a frecvenței cardiace (peste 160/minut) face ca intervalul T-P • Condiții fiziologice
să se scurteze, undele T și P putând fuziona dând aspectul T+P. (hiperreactivitate simpato-
adrenergică din emoții, efort
ca expresie a
etc.),
deficitului de
• Conditii patologice: cardiopatii
irigație
(insuficiență cardiacă,
Dacă frecvența cardiacă depășește 100/minut se constată: funcțională sau
miocardite acute, valvulopatii) –
• modificări în morfologia complexului ventricular (croșete) organică a
mecanism compensator la
• denivelări ale segmentului ST miocardului
scăderea debitului cardiac.
• modificări ale undei T
 ECG
• succesiune rapidă (100- 160/minut) de complexe P, QRS, T
• unda P de origine sinusală precedând complexul QRS
• interval P-R (Q) normal și constant de 0,12-0,20 sec.;
• intervalele P-P sunt egale sau aproape egale.
 Bradicardia sinusală

Def: ritm sinusal a cărui frecvență este sub 60/minut iar intervalul P-R este normal

Alura ventriculară scăzută, mai ales în jurul valorii de 35-40/minut, obligă la diagnosticul diferențial cu blocul sino-atrial,
blocul A-V grad II (2/1), ritmurile joncționale pasive, fibrilația și flutterul atrial cu blocaj AV de grad înalt sau
complet.

Cauze:
• Poate să apară la indivizii normali, legat de
creșterea tonusului vagal,
• dar și în unele cardiopatii de tipul
miocarditelor (difterică), cardiomiopatiilor
• În condițiile unor bradicardii severe pot lua
naștere ritmuri pasive "de înlocuiri" sau
"evadări" cu centrul ectopic în nodul A-V
ceea ce creează disociația A-V.
 Aritmia sinusală

Caracteristici:
• Se caracterizează prin variații ușoare ale ritmului sinusal, ceea ce determină o durată variabilă a intervalului R-R

Clasificare

Respiratorie (fiziologica) Nerespiratorie

• cea mai frecventă modificare de ritm • Formarea neregulată a impulsului

• ECG: sinusal nu este influențată de inspir
• neregularitatea fazică a intervalelor R-R sau expir profund.
• P-R normal • Se întâlnește mai ales la bătrâni cu
• QRST normal ateroscleroză cerebrală sau
coronariană și la hipertensivi, dar și
neregularitate este legată de fazele ciclului respirator; în cazul supradozajului digitalic
ritmul crește în inspirație (scade tonusul vagal) și se
rărește treptat în expir

întâlnită la copii și tineri sănătoși cu reactivitate neuro-

vegetativă puternică
Aritmii cu ritm heterotop
• excitația se formează într-un centru extrasinusal, ectopic

• creșterii excitabilității focarului ectopic (extrasinusal), care descarcă impulsuri izolate sau salve de impulsuri, preluând
astfel comanda cordului pentru o singură bătaie (aritmia extrasistolică) sau pen- tru perioade mai lungi de timp
(tahicardiile paroxistice, fibrilația, flutterul și altele)
 Aritmii atriale
Extrasistolele Def: contracție prematură a cordului sau a unei părți a inimii
atriale

ECG
• apariția precoce a unui complex P-QRST
• unda P a extrasistolei este deosebită ca morfologie de celelalte, în funcție de sediul focarului ectopic: cu cât
este mai departe de nodul sinusal, cu atât modificările sunt mai exprimate;
• intervalul P-R este în limite normale;
• complexul QRS este identic cu celelalte complexe
• extrasistolele sunt urmate de pauze decalante
• pot surveni izolate, sistematizate sau nesistematizate și în salve; când durata salvelor se prelungește duce la
tahicardie paroxistică atrială
 Tahicardiile paroxistice atriale

Def: consecința unui focar ectopic sau a unui mecanism de reintrare care interesează miocardul atrial

Criteriul minim pentru diagnostic:

• Apariția a cel puțin șase extrasistole atriale

ECG
• Absenta undei P de origine sinusala
• Prezenta undelor P’ ectopice atriale, in succesiune
foarte rapida cu o frecventa de 140-220/min, urmate
de complexe QRS
• undele P de cele mai multe ori nu pot fi identificate
datorită fenomenului de sumație T+P; în anumite
cazuri fenomenul de sumație poate fi observat sub
forma unui mic croșet
• Complexele QRS sunt normale, in absenta conducerii
intraventriculare aberante sau a tulburarilor de
conducere intraventriculare preexistente

în timpul accesului de tahicardie paroxistică pot apare subdenivelări ST, care exprimă o insuficiență coronariană funcțională,
consecința creșterii consumului miocardic în O 2 și scurtării diastolei; la persoanele cu leziuni coronariene, modificarea
segmentului ST persistă și după terminarea accesului tahicardic (modificări posttahicardice).
Tahicardia atriala multifocala (haotica)
ECG
• Prezenta in aceeasi derivatie a cel putin 3 tipuri morfologice de unde P
• Frecventa atriala de 100-250/min
• Prezenta liniei izoelectrice intre undele P
• Intervalele P-P, P-R si P-R variabile
• Aparitia frecventa a unor grade variabile de bloc atrio-ventricular
 Fibrilația atrială
Cauza:
• Existenta in miocardul atrial a numerosi centri ectopici care descarca impulsuri cu o frecventa foarte mare (350-
600/min), realizand depolarizari atriale parcelare
• Activitate extrem de rapida si neconcordanta a atriilor (a caror excitatie este condusa neregulat la ventriculi)
• Datortia absentei undei unice de depolarizare atriala, sistola atriala lipseste
ECG
• absența undelor P;
• prezența undelor de fibrilație "f" mici, neregulate,
de amplitudine variabilă, cu frecvența variabilă
400 - 600 / minut, care se observă cel mai bine în
DII, V1 și se înscriu peste segmentul ST și unda T; în
stenoza mitrală undele de fibrilație pot fi mai
ample
• Intervalele dintre complexele QRS sunt inegale,
ritmul ventricular fiind complet neregulat –
aritmie totala
• Complexul QRS poate avea morfologie normala in
absenta conducerii intraventriculare aberante sau
a tulburarilor de conducere intraventriculare
preexistente
 Flutter atrial

Cauza:
• Succesiune rapida de stimuli plecați din musculatura atrială (centru ectopic atrial), fie unei unde circulare
de excitație realizată în miocardul atrial prin mecanisme de reintrare în teritoriile activate inițial.

ECG
• absența undei P;
• prezența undelor de flutter, cu ramura
ascendentă mai rapidă și ramura descendentă
mai lentă, unde "F", cu aspect de "dinți de
fierăstrău"; undele "F" se văd mai bine în DII, DIII,
V1; au o frecvență de 250-350/minut și sunt
identice ca morfologie în aceeași derivație
• Frecventa si regularitatea complexelor
ventriculare este in raport cu gradul de bloc
atrio-ventricular
• Complexele QRS sunt normale in absenta
conducerii intraventriculare aberante sau a
tulburarilor de conducere intraventriculare
preexistente
 Aritmii atrio - ventriculare, joncționale

Def: tulburări de ritm a căror mecanism de producere se află la nivelul zonei joncționale

PROPRIETĂȚI FUNDAMENTALE
• încetinește viteza de conducere a impulsurilor care vin de la atrii spre ventriculi, datorită unei excitabilități mai
reduse și unei perioade refractare mai lungi
• posedă automatism propriu, putând în anumite condiții să preia comanda inimii
 Extrasistolele joncționale
Def: contracții premature, declanșate de impulsuri ectopice care pornesc din zona joncțională și îndeosebi din
porțiunea atrionodală și nodohisiană

Mecanismul: asemănător cu cel al extrasistolelor atriale (focarul ectopic și reintrarea).

ECG
• apariția prematură a unui complex P-QRST;
• unda P a complexului este negativă și se observă cel mai
bine în DII, DIII, aVF; poate fi situată înaintea complexului
QRS, poate fi suprapusă sau după complexul QRS datorită
activării retrograde a atriilor de către impulsul ectopic
joncțional; absența undei P se datorește activării
concomitente a atriilor și ventriculilor și suprapunerii cu
complexul QRS
• complexul QRS poate fi identic cu celelalte de origine
sinusală deoarece transmiterea excitației în ventricule se
face pe căi fiziologice
• extrasistolele joncționale sunt decalante, descarcă nodul
sinusal și produc o modificare a ritmului sinusal
Apar în special la subiecții cu afecțiuni organice ale
cordului, insuficiență cardiacă congestivă, boli
pulmonare, și mai rar la subiecții cu cord indemn.
 Ritmuri A-V jonctionale
• Tulburari de ritm in care controlul activitatii cardiace este sub dependenta jonctiunii A-V
• Frecventa cardiaca: 40-60/min

Ritmurile jonctionale se instaleaza in 2 circumstante

Tahicardia A-V jonctionala neparoxistica

Tahicardia A-V jonctionala paroxistica
• Tulburare de ritm generata de impulsuri
• Tulburare de ritm generata de impulsuri
ectopice jonctionale
ectopice jonctionale
• Frecventa: 70-130/min
• Frecventa: 140-220/min regulata si fixa cu
• Cauze: intoxicatiii digitalice, RAA cu
debut brusc si sfarsit brusc
determinare miocardica si in infarct
• ECG: succesiune rapida de extrasistole
miocardic cu localizare inferioara
jonctionale
(diafragmatica)
 Aritmii ventriculare

Def: tulburări de ritm ale inimii, a căror mecanism de producere se află la nivelul ventriculilor; de regulă, necesită
diagnostic și tratament de urgență.

Extrasistolele ventriculare

Def: contracții premature declanșate de hiperexcitabilitatea unor centri ectopici cu sediul în masa ventriculară
Caracteristici:
• Activează:
• întâi ventriculul în care au luat naștere
• Apoi ventriculul opus (cu o oarecare întârziere)
• creeaza un asincronism în depolarizarea ventriculară, cu modificări morfologice ale complexului QRS
(aspect morfologic asemănător celui întâlnit în blocurile de ramură).
Intalnit la:
• persoane cu inimă sănătoasă - nu au o semnificație patologică – determinate de: excesul de cafea, tu- tun, alcool, stări
emotive
• bolnavii cu afecțiuni organice ale cordului (cardiopatie ischemică, cardiopatie hipertensivă, infarct miocardic acut,
insuficiență cardiacă);
• intoxicație digitalică;
• după simpatico- mimetice (adrenalină, izoproterenol, amfetamină);
• hipoxii de diferite origini, în special în cele provocate de anestezii, în boli infecțioase
 Extrasistolele
ventriculare

ECG
• apariția prematură a unui complex QRS lărgit,
deformat, îngroșat, cu aspect de bloc de ramură
dreaptă, când extrasistolele sunt stângi și cu
aspect de bloc de ramură stângă în cele drepte;
• segmentul ST și unda T sunt de sens opus față de
sensul complexului QRS, ceea ce exprimă
existența modificărilor secundare de repolari-
zare ventriculară;
• sunt de regulă urmate de pauză compensatorie
(suma intervalelor pre- și postextrasistolice este
egală cu dublul intervalului P - P al ritmului de
bază) sau pot fi interpolate, după cum descarcă
sau nu nodul sinusal.
Extrasistolele pot fi:
• monofocale (mo- nomorfe, monotope) fiind generate de unul și același focar ectopic, situație în care în aceeași
derivație, toate extrasistolele sunt identice ca morfologie
• polifocale (polimorfe, politope) generate de focare diferite, când în aceeași derivație au morfologie diferită.
Extrasistolele izolate:
• Nesistematizate sau sistematizate (apar cu o anumita regularitate fata de ritmul de baza si survin ritmic)
• Sistematizate:
• Ritm bigeminat – in care fiecare sistola este urmata de o Es (S-Es; S-Es); pot fi mono- si polifocale
• Ritm trigeminat (2S-Es; 2S-Es)
• Trigeminism (S-2Es; S-2Es)
• Ritm quadrigeminat (3S-Es; 3S-Es)
• Quadrigeminism (S-3Es; S-3Es)

Uneori Es ventriculare pot apare în

grupe de 5-6-7-10 Es, în succesiune
(salvă sau lambouri de Es); se acceptă
ideea că în situația în care apar 5 sau
mai multe Es ventriculare în
succesiune, aceasta constituie un
episod de tahicardie paroxistică
ventriculară
 Tahicardia paroxistică ventriculară
Def: tulburare de ritm generată de impulsuri de origine ventriculară caracterizată prin alură ventriculară rapidă (140 -
250/minut, cel mai frecvent între 160 - 180/minut) relativ regulată și fixă, cu debut și sfârșit brusc

ECG
• succesiune foarte rapidă de complexe QRS
lărgite, cu o frecvență de 140-250/minut,
relativ regulată
• activitatea electrică atrială se manifestă sub
aspectul unor unde P pozitive, ce se succed în
mod regulat cu o frecvență corespunzătoare
automatismului sinusal, de 60 - 100/minut
• nu există nici o relație între undele P și
complexele QRS; de multe ori activitatea
electrică atrială nu poate fi identificată fiind
necesare derivațiile esofagiene sau
endoatriale
 Fibrilatia ventriculara
Def: gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de descărcarea repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare

Caracteristici:
• Frecvență: 300-400batai/minut
• Complet neregulat
• Determină dezorganizarea activității electrice ventriculare - depolarizarea nu se mai face într-o succesiune
fiziologică;.
• Va rezulta o tulburare în contracția ventriculară care nu mai este integrală, ci parcelară
• Va lipsi sistola ventriculara

Intalni la:
• bolnavii cu cardiopatie ischemică și la cei cu infarct miocardic acut, blocuri A - V, extrasistole ventriculare maligne (care
cad în faza vulnerabilă a ciclului cardiac)
• în timpul explorărilor endocavitare (cateterism cardiac)
• în cursul anesteziilor pentru intervenții chirurgicale
• în timpul electrostimulării inimii
• în cursul practicării arteriografiilor cerebrale
 Fibrilatia ventriculara

ECG
• înlocuirea complexului QRS unde electrice rapide cu o frecvență de 200 – 300 / minut, cu morfologie, amplitudine și
durată foarte diferite, care variază mult în timpul înregistrării;
• dispariția undelor P și a undelor T;
• frecvența și durata oscilațiilor scad progresiv până la dispariția activității electrice a inimii

Există două forme de fibrilație ventriculară: cu oscilații mari (formă ce răspunde la șocul electric) și cu oscilații mici
(formă cu prognostic grav)
 Flutter ventricular

ECG
• Unde de amplitudine mare, cu desfasurarea continua (aspect sinusoidal), fara a putea deosebi componentele
individuale ale complexului QRS
• Frecventa undelor de flutter ventricular: 180-250/min
• Activitatea electrica atriala este cel mai frecvent imposibil de identificat, fiind mascata de undele de flutter
ventricular