Laporan Kasus OK GRD 5

Rabu, 18 Oktober 2023

 Daftar Operasi Elektif OK GRD 5
No Nama/Umur/Ruangan Diagnosa/Rencana Tindakan DPJP Operator / Problem Rencana Tindakan
Kelas/Jam DPJP Anestesi Anestesi

5.2 Yasin Yusuf / 35 tahun / R5A /
Kelas 3 / jam 11.00
Dx Op Pujisriyani,dr.,Sp.BP-RE Operasi lama Konsul ICU
Bone exposed regio parietal Acc Dr. dr. Widya Istanto, Sp. An- Resiko perdarahan Usaha darah dari OK
e.c skin loss e.c electrical burn TI, Subsp. An. KV (K), An. R (K)
injury (Maret 2023) (DPJP OK)
Tx
Debridement k/p STSG (join
op dr. Erie Andar, Sp.BS)
OK GRD 5.2
Yasin Yusuf / 35 tahun / R5A / Kelas 3 / jam 11.00

Dx
Bone exposed regio parietal e.c skin loss e.c electrical burn injury (Maret
2023)

Tx
Debridement k/p STSG (join op dr. Erie Andar, Sp.BS)
Op Pujisriyani,dr.,Sp.BP-RE
Acc Dr. dr. Widya Istanto, Sp. An-TI, Subsp. An. KV (K), An. R (K) (DPJP OK)
 KUNJUNGAN PREOPERASI
--ANAMNESIS--

A: Alergi disangkal
M: (-)
P: Asma (-), HT (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Riw. Sedasi/Op (+)
- Maret 2023 debridement wajah, GA, post baik
- Mei 2023 operasi katarak kanan - kiri, GA, post baik
L: 6 jam pre tindakan
E: Demam (-), sesak napas (-), pilek (-), batuk (-), luka terbuka di kepala, keluar
nanah
Pemeriksaan Fisik
KU Tampak sakit ringan, composmentis
TD : 136/81 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,3
RR : 20x/menit
SpO2 : 98 % room air
BB 67 kg
TB 165 cm
Pemeriksaan Fisik
Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut: Mallampati II buka mulut 3 jari, gigi goyang
(-), gigi ompong (-), gigi palsu (-)
Leher: Deviasi trakea (-), benjolan (-) , leher kaku (-)
Paru: SD vesikuler (+/+), Rh (-/-) Wh (-/-)
Cor: BJ 1-2 Reguler, bising (-), gallop (-)
Abd: Supel, BU (+) normal
Ext: Edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT kurang
dari 2 detik
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
Kepala : Status lokalis regio parietal : terbalut kasa,
rembes (-)
Mata : PBI, 2mm/2mm, RC +/+
Nn Cranialis : kesan parese (-) disfungsi (-)
Kekuatan : 55555/55555 // 55555/55555
Sensorik : kesan baik
autonom : BAB & BAK dalam batas normal

Status lokalis regio parietal : tampak diskontinuitas

jaringan kulit dengan dasar tulang, pus (+), slough (-),
perdarahan aktif (-), diameter luka 8 cm

Status lokalis regio colli : tampak jaringan fibrotik yang

menyebabkan kontraktur para leher, ROM leher terbatas
(hiperekstensi, rotasi, lateral)
 Pemeriksaan Hasil Nlai Normal
Darah Rutin 9/10/23
Hb 16.5 11-15
Hematokrit 51.2 35-47
Leukosit 7.9 3,6-11
Trombosit 222 150 – 400
Kimia Klinik
GDS 78
Ureum 19 15-39
Kreatinin 1.0 0.6-1.3
Elektrolit
Na 142 136-145
K 4.0 3.5-5.0
Cl 11 95-105
 Pemeriksaan Hasil
Koagulasi
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 13.6
PPT Kontrol 15.6
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 33.0
APTT Kontrol 30.3
MSCT Otak tanpa kontras 10/10/23
Kesan :
- Tak tampak infark, perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
- Defek disertai erosi pada os parietal kiri
- soft tissue swelling disertai air bubble density pada soft tissue regio parietal kiri
-> curiga osteomyelitis
NB:
Usaha 2 PRC dari operator (ready)

Problem
Operasi lama
Resiko perdarahan

Dx
Bone exposed regio parietal e.c skin loss e.c electrical burn injury (Maret 2023)

Izin Usul
Konsul ICU
Usaha darah dari OK
Terimakasih