Stenoza mitrala

Sp Clinic Prof Dr Burghele

Cauze
• Reducerea orificiului valvei mitrale prin modificari ale aparatului mitral:
• Valvele mitrale
• Inelul mitral
• Cordajele tendinoase
• Pilierii
• Miocardul pe care se insera pilierii
• Cauze: RAA -apare la 20-40 ani de la episodul RAA; mai repede (10-20 ani) cand RAA recade
- inflamatia aparuta in contextul RAA persista in endocard, miocard, pe valve - fibroze, ingrosari, calcificari,
aderente comisurale, retractii ale cordajelor
- 2/3 pts sunt femei !!!
- SM reumatismala + defect septal interatrial: sindrom Lutembacher
degenerativa
congenitala
*altele : sindromul carcinoid, lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, mucopolizaharidoza Hunter-
Hurler, boala Fabry, boala Whipple, tratamentul cu methysergid
Fiziopatologie
• Suprafata normala a orificiului mitral: 4-6 cm2
• Simptomele apar cand aria este < 2-2.5 cm2 : dispnee de efort la exercitiu moderat (NYHA grad II), ce duce la
tahicardie  reduce durata diastolei
• Stenoza mitrala severa: orificiul mitral < 1 cm2.
• Hipertensiunea pulmonara (HTAP) apare prin:
• transmiterea retrograda a presiunii crescute in AS
• Vasoconstrictia arteriolelor pulmonare
• Edem interstitial
• Modificari obliterative ale patului vascular pulmonar : hiperplazia intimei, hipertrofia mediei

• HTAP duce la dilatarea VD, insuficienta tricuspidiana, insuficienta ventriculara dreapta : turgescenta jugulara,
hepatomegalie, edeme
• Gradientul de presiune transmitral creste, presiunea in AS creste si apare staza veno-capilara pulmonara –
dispnee de repaus
• Se dilata anastomozele intre circulatia pulmonara si cea bronsica: hemoptizii
• Se dilata AS, VD, AD
• Dilatarea atriilor favorizeaza aparitia fibrilatiei atriale: agravarea stazei pulmonare prin disparitia sistolei atriale
• Presiunea telediastolica in VS, dimensiunile VS, functia VS sunt normale
• In SM foarte severa debitul bataie scade prin reducerea umplerii ventriculare (SM stransa).
• SM este boala: dispneizanta, hemoptoizanta, casectizanta
Stenoza mitrala-anatomic

medscape
Presiunile intracardiace-cateterism

Ciclul cardiac normal

Stenoza mitrala in
ritm sinusal

medscape
Presiuni intracardiace - cateterism

medscape
Simptomatologie
• Dispnee de efort, progresiva
• Dispnee de repaus (se datoreaza stazei veno-capilare pulmonare)
• Ortopnee
• Dispnee paroxistica nocturna se amelioreaza cand apare
decompensarea cardiaca dreapta
• Edem pulmonar acut
• Hemoptizii
• Tahicardie
Disfonie, raguseala (compresia nv. laringeu recurent prin AS dilatat)
Durere interscapulo-vertebrala stanga (compresia nervilor prin AS dilatat)
• Hipotensiune in SM severa (scade DC prin umplerea deficitara a V)
 Semne

• Facies mitral: roseata regiunii zigomatice, in SM severa, cu debit cardiac redus, presiune
venoasa crescuta in vena cava superioara si vasodilatatie prin CO2
• Cand SM apare la tineri: dezvoltare staturo-ponderala deficitara
• Hemoptizii
• Turgescenta jugulara
• Puls jugular: unda a proeminenta (daca pacientul este in ritm sinusal) (presiunea in AD
crescuta)
• Soc apexian deplasat lateral sau nepalpabil (scade umplerea diastolica ventriculara)
• Freamat diastolic apical-rar
Auscultatia in SM
• S1 accentuat la apex (miscare ampla de inchidere a valvelor mitrale)
• Gradul de accentuare depinde de mobilitatea valvelor mitrale
• Se reduce cand valvele se ingroasa si se calcifica!!!
• S2 :
• Dedublat normal
• P2 accentuat daca exista HTAP !!!
• Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) (punerea in tensiune
brusca a valvelor mitrale dupa miscarea de inchidere)
• Apare dupa S2 si inainte de S3 (S3=umplere rapida V, sunet diastolic)
• Se apropie de S2 in SM severa .
• Se aude mai bine cu palnia stetoscopului
• Se aude mai bine la sfarsitul expirului
Auscultatia SM
• Uruitura diastolica:
• Tonalitate joasa, rugoasa
• Se aude mai bine in decubit lateral stang, la apex
• Debut dupa CDM
• Durata se coreleaza cu severitatea SM
• Se accentueaza la efort si dupa manevra Valsalva
• Diminua in repaus si in timpul manevrei Valsalva
• Suflu presistolic: la pts in ritm sinusal; accentuarea in telesistola a uruiturii
diastolice prin cresterea gradientului transvalvular mitral in timpul sistolei
atriale
• Suflu diastolic descrescend, tonalitate inalta, la focarul pulmonarei
(insuficienta pulmonara - (Graham Steell)
• Suflu holosistolic la tricuspida
• Galop ventricular drept in spatiul 4 ic stang, la pts cu dilatare de VD
Auscultatia in SM
SM “muta”

• SM stransa, cu valve mitrale calcificate, rigide, cu mobilitate redusa

• Accentuarea S1 se atenueaza
• CDM se apropie de S2 ulterior nu se mai aude
• Uruitura diastolica nu se mai aude
• S2 accentuat la pulmonara, dedublat paradoxal (HTAP)
• Suflu sistolic la baza apendicelui xifoid si latero-sternal stang - insuficienta
tricuspidiana
Investigatii
• Laborator:
• Hemoleucograma
• Anemie – accentueaza simptomatologia
• Leucocitoza - sindrom infectios (endocardita?)
• Trombocite - pacient anticoagulant cu heparina-poate dezvolta trombocitopenie
• Functia renala (insuficienta renala prerenala in insuficienta cardiaca)
• Creatinina, uree, ex sumar urina
• Ionograma (diureticele determina hipopotasemie) – NU toate (vezi farmaco.)
• Ex sumar urina, urocultura
• Functia hepatica (ciroza cardiaca in insuficienta cardiaca avansata)
• TGO, TGP, GGT, bilirubina, electroforeza
• INR (pacienti anticoagulati cu antivitamine K)
• Sindrom inflamator
• BioMarkeri cardiac: BNP, NTproBNP (insuficienta cardiaca)
 ECG
• Ax QRS in plan frontal verticalizat (deviatie axiala dreapta in
plan frontal)
• Rotatie orara: zona de tranzitie in plan transversal in V4-V5
• Hipertrofie ventriculara dreapta
• Deviatie atriala dreapta in plan frontal of +110°
or more.
• Unda R inalta in V1 (> 7mm sau R/S > 1).
• Unde S adanci in V5 sau V6 (> 7mm adancime
sau R/S < 1).
• Durata QRS < 120ms .
• Modificari secundare ale fazei de repolarizare

• Hipertrofia ATRIALA stanga (“P’mitral):

• Unda P inalta, peste 2,5 mm in D2
• Ax P verticalizat (> 60grade) in plan frontal
• Durata P normal
• P pozitiv, > 1,5 mm in V1
• Hipertrofie biatriala
• Fibrilatie atriala adesea
Ecocardiografia
Stenoza mitrală

Mod M prin valva mitrală (sus) Doppler continuu transmitral în stenoza mitrală
Parasternal ax lung (jos)
Dg dif steatcustic

• Vegetatii mari pe valvele mitrale

• Mixom atrial: tumora benigna atasata de septul interatrial, in atriul
stang, ce poate intra in orificiul mitral la unele miscari
• Cor triatiatum
Evolutia bolii netratata
• Asimptomatica-10 ani (mai putin daca exista recurenta episoadelor RAA)
• Simptomele apar in a 3-a- a 4-a decada de viata
• mai devreme in caz de recurente ale RAA
• Dupa aparitia simptomelor, in 10 ani ele devin severe
• In ariile geografice cu recurenta mare a RAA, intervalul este mai scurt, SM progreseaza mai repede
• Asimptomatica sau simptome minime : supravietuirea la 10 ani > 80%
• Simptome severe: supravietuirea la 10 ani < 15 %
• Aparitia hipertensiunii arteriale pulmonare severe: supravietuirea medie 3 ani
• Decesul se produce prin:
• agravarea insuficientei cardiac si a congestiei pulmonare (60% cazuri)
• Embolii sistemice (20-30% cazuri)
• Embolie pulmonara (10 % cazuri)
• Infectii (1-5 % cazuri)
• Cel mai frecvent SM este insotita de insuficienta mitrala-boala mitrala
Insuficienţa mitrală

• Funcţională: debit crescut prin orificiul mitral (stări

hiperkinetice: hipertiroidism, febră, anemie, fistule
arterio-venoase)
• Organica: boli ale aparatului mitral:
• Mm. Pilieri
• Miocardul de vecinătate
• Cordaje
• Inel mitral
• Valve
• Organo-funcţională:
• Dilatarea VS, AS ce duce la dilatarea orificiului mitral şi
închiderea incompletă a valvelor
• Se ameliorează la tratarea bolii de fond şi reducerea
dimensiunilor cordului
Insuficienţa mitrală

• Acută: ruptură de muschi pilieri, endocardită

• AS nu are timp să se adapteze la suprasarcina de volum, creşte brusc
presiunea în AS şi retrograd, în venele pulmonare şi capilarele pulmonare
• Dispnee importantă, edem pulmonar acut.
• Socul apexian nu este larg sau deplasat
• Suflu protosistolic, descrescendo; se aude mai bine pe marginea stângă a
sternului în partea inferioară sau în axilă, nu la apex
• Suflu sistolic poate să nu se audă la pacienţii obezi sau ventilaţi mecanic
.
Insuficienţa mitrală

Insuficienţă mitrală acută severă: A.

fonocardiograma: suflu protosistolic
descrescent ; S3
B, curbele de presiune în VS şi AS :
creşterea abruptă a presiunii în AS şi
diminuarea gradientului de presiune VS-AS
care explică durata şi configuraţia suflului
.C, Fonocardiograma în insuficienţa mitrală
cronică, severă. Curba presiunii în aortă, VS,
AS, demonstrând menţinerea diferenţei de
presiune între AS şi VS. Suflul este
holosistolic. wave
 Insuficienţa mitrală cronică
• Cauze: reumatismul articular acut, dilatarea VS (cardiomiopatie dilatativă), ischemia miocardică
(ischemie de pilieri), degenererativă (calcificări de inel, fibroze valvulare), prolapsul de valvă
mitrală (una sau ambele valve), cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (hipertrofie a septului
interventricular care aspiră valva mitrală anterioară în sistolă şi împiedică închiderea normală a
valvelor).
• IM apare de regulă mai târziu decât SM după RAA; pot trece 20 ani
• Este mai puţin hemoptoizantă şi embolizantă decât SM

• Simptomatologia reflectă importanţa volumului regurgitant, funcţia VS şi geometria VS, cauza

insuficienţei mitrale
• Astenie (debit cardiac redus)
• Dispnee (creşterea presiunii în AS şi circulaţia pulmonară)
• Palpitaţii (FA favorizată de dilatarea AS consecinţa supraîncărcării de volum)
- Şoc apexian pe o suprafaţă mare, deplasat, puternic Insuficienţa mitrală severă,
• Palparea AS dilatat parasternal
cronică
• Freamăt sistolic apical (corespunzător suflului sistolic de la gradul IV)
• S1 diminuat
• S2 dedublat larg (A2 apare mai precoce, prin închiderea precoce a valvei aortice)
• S3 urmat de suflu mezodiastolic scurt, tonalitate joasă
• Componenta P a S2 puternică (dacă există hipertensiune pulmonară)
• Suflu sistolic: apex
• apare imediat după S1 şi poate depăşi S2
• Protosistolic, holosistolic, telesistolic;
• când suflul este telesistolic, poate fi prin prolaps de valvă mitrală sau prin disfuncţie de pilieri, IM
nu este severă iar S1 este normal
• Suflul holosistolic este constant în intensitate, tonalitate înaltă, intensitate mare la apex
• Iradierea în axilă şi subscapular stâng
• Poate iradia spre aria aortică în disfuncţia de m pilier posterior şi în prolapsul de valvă mitrală
posterioară
• Nu variază cu lungimea ciclului cardiac , de ex în FA sau după EV (suflul mezo sistolic din
stenoza aortică se accentuează după pauzele lungi)
• Intensitatea sa nu se corelează cu severitatea insuficienţei mitrale
• Poate apare un suflu mezodiastolic, după S3, prin debit crescut, în insuficienţele mitrale severe.
• Variază puţin cu respiraţia
• Ortostatismul brusc şi nitrit amylul diminuă suflul din IM, poziţia ghemuită îl accentuează;
• Suflul din prolapsul de valvă mitrală se alungeşte în ortostatism şi se scurtează în poziţie ghemuită
• Se intensifică la exerciţiul izometric (spre deosebire de suflul din SA şi CMH, care se reduc)
 Insuficienţa mitrală - dg dif

• Suflu sistolic din defectul septal ventricular: mai intens parasternal decât apexian
• Suflu sistolic din insuficienţa tricuspidiană: se accentuează cu inspirul
• Ruptura cordajelor tendinoase pt valva posterioară: jet orientat anterior, către septul interatrial şi aria aortică:
suflul se aude la baza inimii
• Ruptura cordajelor tendinoase pt valva anterioară: jetul este orientat către peretele posterior al AS şi suflul se
aude posterior
• Boală mitrală
• Domină SM Domină IM

• S1 accentuat atenuat
• S3 - accentuat
• CDM accentuat -
• Interval S2-CDM scurt -
• Suflu sistolic discret intens
Date paraclinice în insuficienţa mitrală

• Radiografia pulmonară-dilatare AS, VS,

stază pulmonară (linii Berkley)
• ECG: HAS, HVS
• Ecocardiografie: evidenţierea prin
tehnica Doppler color, Doppler
continuu a fluxului de insuficienţă
mitrală , mecanismul ei, severitatea
• Ecografie transesofagiană-aprecierea
severităţii insuficienţei mitrale
• RMN cardiac: aprecierea impactului
asupra VS
Prolapsul de valvă mitrală

• Închiderea valvelor mitrale

deasupra planul inelului mitral,
ceea ce determină închiderea lor
incompletă
• Ecocardiografic: una sau ambele
valve se deplasează cu cel puţin 2
mm deasupra planului inelului
mitral , evaluată în incidenţa
parasternal ax lung
Prolapsul de valvă mitrală
• Primar: familială-transmitere autosomală, loci multipli
nonfamilială.
Femei tinere, longiline, astenice, diametrul antero-
posterior redus, torace plat, hipotensiune ortostatică,
palpitatii; evoluţie benignă; valve subţiri
• Degenerare mixomatoasă a valvelolr mitrale: bărbaţi vârstnici,
insuficineţă mitrală cu evoluţie severă, valve îngroşate (peste 5
mm), alungite
• Secundară, asociată cu alte afecţiuni: sindrom Marfan, Ehlers
Danlos, Holt Oram, Cardiomiopatie hipertrofică
Prolapsul de valvă mitrală
Simptome.
• Asimptomatic
• Simptome nespecifice: anxietate, astenie fizică, hipotensiune ortostatică, palpitaţii, dureri precordiale atipice
(posibil prin punerea în tensiune a mm pilieri)
• Sincopă

Auscultaţia: cu diafragmul stetoscopului, în clinostatism, decubit lateral stâng, poziţie aşezată,

• Click audibil la 0,14 sec după S1 (fonocardiografie); apare după debutul pulsului carotidian (spre deosebire de
Click-ul de ejecţie aortică, ce apare concomitent cu debutul pulsului carotidian)
Pot fi multiple, audibile de-a lungul margini stângi a sternului
Mecanismul: punerea în tensiune bruscă a cordajelor tendinoase alungite şi a valvei
prolabate
• Suflu mezo-telesistolic, ascendent, care continuă până la S2; suflul este similar cu acela produs prin disfunctia de mm
papilari; durata suflului este corelată cu severitatea insuficienţei aortice
Suflu telesistolic: insuficienta mitrală usoară
Suflu mezo-tele sistolic, suflu holosistolic: insuficienţă mitrală severă.

Auscultaţia este variabilă de la un moment la altul (numai click, click plus suflu, numai suflu, auscultatie normală)

Alte cauze de click mezosistolic: prolaps de tricuspidă

anevrism de sept atrial
Variaţia fenomenelor stetacustice cu poziţia, în prolapsul de valvă
mitrală
Poziţie culcată: click –suflu mezo-
telesistolic
Ortostatism: scade întoarcerea
venoasă; inima devine mai mică,
prolapsul apare mai repede în
sistolă; click-ul se apropie de S1 şi
suflul sistolic se alungeşte
Poziţie ghemuită: creşte
întoarcerea venoasă, creşte
diametrul VS, click-ul şi suflul apar
mai târziu în sistolă, la distanţă de
S1.
Variaţia auscultaţiei cu poziţia în prolapsul de valvă mitrală

ortostatism clinostatism