KSM ILMU PENYAKIT DALAM 15 Oktober 2023

RSUD DR TC-HILLERS MAUMERE

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Morning Report
Oleh
Ryan Arnold Ethelbert
(2308020014)
pembimbing
dr. Angela Merici, Sp.PD

KSM Ilmu Penyakit Dalam RSUD T. C. Hiller Maumere

Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Hewan
Universitas Nusa Cendana
2023
 Identitas Pasien
Nama : Tn. WB
Usia : 69 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan : Flamboyan
MR : 022154
Kelas :3
MRS : 10 Oktober 2023
 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
• Keluhan Utama: Lemas • KU : TSS • Anemia s/ P/dx:
seluruh tubuh • TD : 110/70 mmHg helminthiasis - Darah Lengkap
• RPS : Pasien datang dengan • HR : 78x/menit • Cephalgia - SGPT, Cr, GDS, Elektrolit,
keluhan lemas seluruh • Suhu : 36,7 C0 - Feses Lengkap
• RR : 22x/menit
tubuh sejak 2 minggu yang SpO2 : 99% P/tx :
•
lalu. Keluhan disertai pusing • Wajah : sembab - Pro TF PRC 2 bag/hari,
rasa berputar ketika • Mata : CA (+/+), SI (-/-) premed furosemide 20 mg
berjalan. Nyeri kepala rasa • Leher : KGB (-), pembesaran - PO SF 3x1 tab
nyut-nyut, mual (-), muntah tiroid (-) - PO As. Folat 1x1 mg
(-), batuk (+) berdahak • Pulmo : simetris, vocal fremitus - PO PCT 3x500 mg k/p
warna putih. BAB dan BAK D=S, Ves (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-) nyeri
dbn • Cor : BJ S1S2 reguler murmur (-),
• RPD : HT, DM, kolesterol gallop (-), apex tdk terlihat
dan asam urat disangkal. • Abdomen : supel, BU (+), P/mx :
hepatosplenomegaly (-), NT(-) ₋ TTV
Riwayat penyakit ginjal (-), ₋ Keluhan
riwayat penyakit jantung (+)
• RPK : -
• RSE : Merokok (+) 1
bungkus/hari, Alkohol (-) • Extremitas : CRT < 2 detik,
- - akral
-
hangat, edema (-) - - -
- - -
 DARAH LENGKAP (10-10-2023)
Item Hasil Ket Unit Nilai Rujukan
WBC 5,13 N 10^3/uL 3,80 – 10.60
HGB 3,2 L g/dL 13.0-18.0
Hct 13,6 L % 40-52
MCV 67,4 L fL 76,0– 96,0
MCH 15,8 L Pg 27.0 – 32.0
PLT 356 N 10^3/uL 150 – 450

FUNGSI HATI (10-10-2023)

Parameter Hasil Ket Satuan Nilai Rujukan
SGPT 10 N U/L 10-40
 ELEKTROLIT (10-10-2023)
Parameter Hasil Ket Satuan Nilai Rujukan
Natrium 139 N mmol/L 136-145
Kalium 4,3 N mmol/L 3,5-5,0
Klorida 109 H mmol/L 98-107

FUNGSI GINJAL (10-10-2023)

Parameter Hasil Ket Satuan Nilai Rujukan
P: 0.5 – 1.1
Kreatinin 1,08 N mg/dL
L: 0.7 – 1.3
 Follow Up 12/10/23
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
• Lemas membaik, mual • KU : TSS • Anemia Berat P/dx:
• TD : 120/70 mmHg (3,2) HM
muntah (-), batuk (-), • HR : 71x/menit • Cephalgia
pilek (-), sesak nafas (-). • Suhu : 36,40C P/tx :
• RR : 20x/menit - Pro TF PRC 2 bag/hari,
BAB BAK dbn • SpO2 : 99% premed furosemide 20 mg
• Mata : CA (+/+), SI (-/-) (1/3)
- PO SF 3x1 tab
• Feses Lengkap: Dbn - PO As. Folat 1x1 mg
- PO PCT 3x500 mg k/p
nyeri

P/mx :
₋ TTV
₋ Keluhan
 FESES LENGKAP (11-10-2023)
Item Hasil Nilai Rujukan
Warna Coklat
Bau Khas
Konsistensi Padar
Lendir Negatif Negatif
Parasit makro Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Sel Epitel Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Sisa makanan Negatif Negatif
 Follow Up 13/10/23
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
• Lemas membaik, mual • KU : TSS • Anemia Berat P/dx:
• TD : 120/70 mmHg (3,2) HM
muntah (-), batuk (-), • HR : 71x/menit • Cephalgia
pilek (-), sesak nafas (-). • Suhu : 36,40C P/tx :
• RR : 20x/menit - Pro TF PRC 2 bag/hari,
BAB BAK dbn • SpO2 : 99% premed furosemide 20 mg
• Mata : CA (+/+), SI (-/-) (2/3)
- PO SF 3x1 tab
• Feses Lengkap: Dbn - PO As. Folat 1x1 mg
- PO PCT 3x500 mg k/p
nyeri

P/mx :
₋ TTV
₋ Keluhan
 Anemia
Anemia adalah suatu kondisi tubuh dimana kadar hemoglobin (Hb)
dalam darah lebih rendah dari normal (WHO, 2011). Hemoglobin
adalah salah satu komponen dalam sel darah merah/eritrosit yang
berfungsi untuk mengikat oksigen dan menghantarkannya ke seluruh sel
jaringan tubuh.

Sumber: Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Anemia Pada Remaja Putri dan Wanita Usia Subur, Kemenkes RI tahun 2018
 Kausa

01 Defisiensi Zat Besi

Rendahnya asupan zat besi dan zat gizi lain seperti asam folat
dan vitamin B12

02 Perdarahan (Loss of Blood Volume)

Perdarahan karena helminthiasis, trauma atau menstruasi yang
lama dan berlebihan

03 Hemolitik
Perdarahan pada penderita malaria kronis terjadi hemolitik,
penderita thalasemia

Sumber: Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Anemia Pada Remaja Putri dan Wanita Usia Subur, Kemenkes RI tahun 2018
 Klasifikasi
01 Anemia Normositik Normokromik
Disebabkan oleh perdarahan akut, hemolisis, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada
sumsum tulang
Terjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan konsentrasi hemoglobin
(Indeks eritrosit normal pada anak: MCV 73 – 101 fl, MCH 23 – 31 pg , MCHC 26 – 35 %),
bentuk dan ukuran eritrosit

02 Anemia Mikrositik Hipokromik

Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari normal dan mengandung konsentrasi
hemoglobin yang kurang dari normal. (Indeks eritrosit : MCV < 73 fl, MCH < 23 pg, MCHC 26 - 35 %).
Penyebab: Defisiensi zat besi, berkurangnya sintesis globin, berkurangnya sintesis heme

03 Anemia Makrositik Hiperkromik

Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan hiperkrom karena konsentrasi
hemoglobinnya lebih dari normal. (Indeks eritrosit pada anak MCV > 73 fl, MCH = > 31 pg, MCHC = > 35
%)
Ditemukan pada anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12, asam folat), serta anemia makrositik
non-megaloblastik (penyakit hati, dan myelodisplasia)

Sumber: Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Anemia Pada Remaja Putri dan Wanita Usia Subur, Kemenkes RI tahun 2018
 Gejala Klinis
Gejala Umum dan Non-spesifik
• 5 L (Lesu, Letih, Lemah, Lelah, Lalai)
• Pusing, mata berkunang-kunang
• Akral dingin
• Nyeri kepala
• Pernafasan pendek, terutama saat ekspirasi

Gejala Anemia Berat

• Membran mukosa pucat (mulut, hidung dan Kornea)
• Kulit dan kuku pucat
• RR dan HR meningkat cepat
• Pusing saat berdiri
• Mudah memar

Sumber: Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Anemia Pada Remaja Putri dan Wanita Usia Subur (2018). Anemia, WHO (2023)
 Pemeriksaan Penunjang
Penegakkan diagnosis anemia dilakukan dengan pemeriksaaan laboratorium kadar hemoglobin/Hb dalam darah
dengan menggunakan metode Cyanmethemoglobin (WHO, 2001). Hal ini sesuai dengan Permenkes Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat. Rematri dan WUS menderita
anemia bila kadar hemoglobin darah menunjukkan nilai kurang dari 12 g/dL.

1. Feritin dan kadar besi serum

2. Kadar B12 serum
3. Tes Comb direk
4. Hemoglobin elektroforesis
5. Tes Shilling

Sumber: Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Anemia Pada Remaja Putri dan Wanita Usia Subur (2018). Anemia, WHO (2023)
 Penatalaksanaan

Memperbaiki penyebab dasar

Suplemen nutrisi (Vitamin B12, As. Folat, Zat Besi)

Transfusi Darah

Sumber: Diagnosis dan Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi,MAJORITY (2016)

TERIMA KASIH