LAPORAN KASUS

Dosen Pembimbing:
dr. Syamsul Bihar, M.Ked (Paru), Sp.P (K)

PPDS Pendamping : Disusun Oleh :

dr. Indah CJ Randas Senggado
Rio Wahyudi Panggabean
Abdalia Zubara Siregar
Ziqka Afriza Zuzafni
Siti Maghfirah
Identitas Pasien
Nama : Tn. AS
Pekerjaan : Petani
Umur : 40 Tahun
Suku : Batak
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 30 Juni 2022
Alamat : Dusun Gang Pasir
Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Napas
Keluhan Tambahan: Batuk berdahak, nyeri dada dan suara serak

Telaah Kasus :
● Sesak napas dijumpai sejak 4 bulan ini dan memberat sejak 1 bulan ini. Sesak napas berhubungan dengan
aktivitas dan posisi. Riwayat sesak napas tidak dijumpai. Sesak napas tidak berhubungan dengan cuaca dan
posisi. Napas berbunyi tidak dijumpai. Riwayat napas berbunyi tidak dijumpai.
● Batuk dijumpai sejak 4 bulan ini disertai dahak yang sulit dikeluarkan. Warna dahak putih kental.
● Batuk darah tidak dijumpai, riwayat batuk darah tidak dijumpai.
● Nyeri dada dijumpai sejak 4 bulan ini dan memberat sejak 1 bulan ini, nyeri dada menjalar hingga ke tangan
dan punggung. Riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
● Demam dijumpai, adanya riwayat demam 3 bulan lalu bersifat hilang timbul dan turun dengan obat penurun
panas.
● Penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan dijumpai sejak 3 bulan ini sebanyak 5 kg.
● Suara serak dijumpai sejak 1 bulan ini. Sulit menelan juga dijumpai.
● Riwayat wajah dan leher bengkak dijumpai sejak 1 bulan ini. Bengkak juga terjadi pada tangan dan kaki pasien.
● Nyeri perut tidak dijumpai. Mual-mual dan muntah tidak dijumpai.
 Anamnesis
Telaah Kasus :
● Gangguan penciuman dan pengecapan tidak dijumpai.
● Riwayat merokok dijumpai sejak umur 18 tahun sebanyak
1 bungkus per hari, dan baru berhenti merokok sejak 4
bulan yang lalu.
● Pasien bekerja sebagai petani kebun karet dan sering
menyemprot pestisida tanpa memakai masker
● Riwayat OAT dan inhaler tidak dijumpai.
● Riwayat TB paru tidak dijumpai.
● Riwayat asma tidak dijumpai.
● Riwayat infeksi COVID 19 tidak dijumpai
● Riwayat PPOK tidak dijumpai
● Riwayat penyakit keluarga tidak dijumpai
Telaah Kasus :
● Riwayat rokok: Perokok aktif, Indeks
Brinkman= 20x22 tahun = 440 (Sedang)
● Riwayat paparan biomass : Ya, jenis
pestisida selama 15 tahun, tanpa masker
● Pasien merupakan rujukan dari RS bidadari
dengan diagnosis efusi pericard massif dan
direncakan untuk tapping cairan di RSUP
HAM.
Pemeriksaan Fisik (Status Presens)
Keadaan Umum Keadaan Penyakit
• Sensorium : Compos mentis • Dispnea : Dijumpai
• Tekanan darah : 116/86 mmHg • Trepopnea : -
• Frekuensi nadi : 110 kali/menit • Edema : Dijumpai
• Frekuensi napas : 22 kali/menit • Sianosis : -
• Suhu : • Ikterus : -
36,7C • Orthopnea : -
• VAS : 4 • Platipnea :-
• SpO2 : 97%
NK 5 lpm Keadaan Gizi
• Berat Badan : 55kg
• Tinggi Badan : 165cm
• Body Mass Indeks: 20,20kg/m2
• Kesan : Normoweight
Pemeriksaan Fisik (Status Lokalisata)
❖ Kepala
❖ Leher
Wajah : Pembengkakan / facial plethora ( √ )
● TVJ R-2cm H2O,
Anhidrosis (-) Deformitas ( - )
Mata : Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-) ● Pembesaran kelenjar getah bening (+) :
Miosis (-) Ptosis ( - ) Enophtalmus (-) Dijumpai pada regio coli dan
supraklavikula kanan
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Deviasi septum(-) Konka hipertrofi(-) ● Pembesaran tiroid: tidak dijumpai
Mukosa tenang Polip(-) Napas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis sentral (-) Oral candidiasis (-)
Oral higiene baik Tonsil hipertrofi (- )
 Pemeriksaan Fisik (Status Lokalisata)
❖ Toraks
Inspeksi ❖ Toraks
Palpasi
• Statis : Bentuk simetris , Venektasi • Pembesaran KGB : Tidak dijumpai
(+),
• Posisi trakea : Medial
Vena Kolateral ( - ), Scar ( - )
• Ekspansi dada : Asimetris
• Dinamis : Simetris fusiformis, ketinggalan • Emfisema subkutis : Tidak ditemukan
bernapas (-)
• Apeks kordis :Dijumpai 1 cm linea mid klavikularis
sinstra
• Tactile fremitus :
-Lapangan Paru Atas : Kanan > Kiri
-Lapangan Paru Tengah : Kanan > Kiri
-Lapangan Paru Bawah : Kanan > Kiri
Pemeriksaan Fisik (Status Lokalisata)
❖ Toraks
Perkusi

• Lapangan Paru Atas (Kanan/Kiri) : Sonor/Redup

• L a p a n g a n P a r u Te n g a h ( K a n a n / K i r i ) : S o n o r / R e d u p
• Lapangan Paru Bawah (Kanan/Kiri): Sonor/Redup

❖ Toraks
Auskultasi

• L a p a n g a n P a r u A t a s ( K a n a n / K i r i ) : Ve s i k u l e r / v e s i k u l e r m e l e m a h
• L a p a n g a n P a r u Te n g a h ( K a n a n / K i r i ) : Ve s i k u l e r / v e s i k u l e r m e l e m a h
• L a p a n g a n P a r u B a w a h ( K a n a n / K i r i ) : Ve s i k u l e r / v e s i k u l e r m e l e m a h
• S u a r a t a m b a h a n : Ti d a k d i j u m p a i
 Pemeriksaan Fisik (Status Lokalisata)

❖ ABDOMEN
Hepar/Lien/Renal :Tidak teraba / Tidak teraba/ Tidak teraba
Ascites : Tidak di temukan

❖ EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis (-)
Clubbing finger ( - ) Nicotine staining ( - ) Edema (+) bilateral

Ekstremitas inferior : Sianosis ( - ) Clubbing finger ( - ) Eritema

nodusum( - ) Edema (+) pretibial bilateral
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium RSU Putri Bidadari 27 juni 2022

Pemeriksaan Hasil Normal
HGB 11.20 g% 13-18 g/dL
WBC 22,100 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³

RBC 4,36 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³

Hematokrit 30,3 % 39-54 %
Neutrofil 3,40 1-3
Limfosit 16,50 20-40
Monosit 6,10 2-8
Basofil 0,40 0-1
Gula darah adrandom 115 < 200 mg/dL
Ureum/Kreatinin 30/0,8 mg/dl 10-50/(0,6-1,3) mg/dL

Kesan Anemia, Leukositosis + neutrofilia

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium di RSUP HAM 30 Juni 2022
Pemeriksaan Hasil Normal

HGB 11,5 g% 13-18 g/dL

WBC 14,970 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³
RBC 4,36 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 36,8 % 39-54 %
PLT 412,000 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil absolut 13,33 x 10 /µl3
2,7-6,5 x 10³/µL
Limfosit absolut 0,83 x 103 /µL 1,5-3,7 x 10³/µL
Monosit absolut 0,8 x 103 /µL 0,2-0,4 x 10³/µL
Eosinofil absolut 0,00 x 10 /µL
3
0-0,10 x 10³/µL
Basofil absolut 0,01 x 10 /µL
3
0-0,10 x 10³/µL
KGDS 185 < 200 mg/dL
BUN/ 22/47/0,53 mg/dl 10-20/20-43/<1,1 mg/dL
Ureum/Kreatinin
Na/K/Cl 141/3,6/99 135-155/3.6-5.5/96-106
Kesan Anemia, Limfositosis, Monositosis
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium di RSUP HAM 30 Juni 2022

Hasil Normal

APTT
Pasien 23,7 detik
Kontrol 38,5 detik
INR 1.05 0.8 - 1.30

PT
Pasien 15,5 detik
Kontrol 14,80 detik
Kesan PT memanjang
D Dimer 3460 <500
Kesan Hiperkoagulopati
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Analisa Cairan Perikard di RSUP HAM 30 juni 2022

Warna Merah
Total protein 5,4 ( transudat (<3)g/dl) exsudat (>3 g/dl)
Glukosa 10 (55-140 mg/dL)
PMN 30,8 %
MN 69,2%
LDH 7418 (transudat (<200 U/L) (Eksudat (>200 U/L)
PH 8 (7-8)

Kesimpulan
cairan eksudat
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Analisa gas darah HAM 30 juni 2022

Ph 7.550 7.35—7.45
PCO2 19.0 36-42
pO2 179 85-100
HCO3 16.6 22-26
Total CO2 17.2 19-25
Kelebihan basa (BE) -3.6 (-2) – (+2)
Saturasi O2 100 95-100

Kesimpulan Alkalosis respiratorik terkompensasi parsial

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax RSU Putri Bidadari tanggal 27 juni 2022

KV : Cukup
Posisi pasien : Asimetris
Scapula : Baik, tulang intact
Klavikula : Baik, tulang intact
Kosta : Baik, tulang intact
Trakea : ditengah, kedua hilus tidak menebal
Cor : bentuk dan ukuran membesar, CTR>50%
Pulmones : tampak bercak Infiltrat pada kedua paru, corakan
vaskuler tidak meningkat
Sudut costofrenicus : dextra dan sinistra tumpul
Diafragma : dextra normal dan sinistra sulit dinilai
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Kesimpulan :
Tumor mediastinum anterior
superior sinistra efusi
pleura dekstra sinistra

TGL 27/ 06/ 2022

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax RSUP HAM tanggal 30 juni 2022

KV : Cukup
Posisi pasien : Asimetris
Scapula : Baik, tulang intact
Klavikula : Baik, tulang intact
Kosta : Baik, tulang intact
Trakea : ditengah, kedua hilus tidak menebal
Cor : bentuk dan ukuran membesar, CTR>50%
Pulmones : tampak bercak Infiltrat pada kedua paru, corakan
vaskuler tidak meningkat
Sudut costofrenicus : dextra lancip dan sinistra tumpul
Diafragma : dextra normal dan sinistra sulit dinilai
 Riwayat foto Thoraks pasien

Kesan :
Kardiomegali, efusi perikard, efusi
pleura bilateral

Tanggal: 30 Juni 2022 di RSUP Adam Malik

 Follow up foto Thoraks pasien

Kesan : kardiomegali,dd/efusi pericard

disertai hipertensi pulmonal, aorta
elongasi, efusi pleura kiri, susp massa
mediastinum, pig tail terpasang

Tanggal: 7 juli 2022 di RSUP Adam Malik

Riwayat CT SCAN Thoraks (HRCT) dengan kontras

Tanggal: 27-06-2022 di RSU Putri Bidadari

Kesan : tumor mediastinum anterior superior sinistra efusi pleura dextra dan sinistra
 Pemeriksaan EKG

Kesan :
sinus tachycardia
Infarct septal
Abnormal ECG

Kesan : Sinus Tachycardia

FOLLOW UP
 Tanggal Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Plan (P)
1 Juli 2022 Sesak nafas, Sensorium : Compos Mentis SVKS + Tumor Inj. Furosemdie 40 mg/12 jam
Nyeri dada TD : 100/80 mmHg mediastinum jika TD > 100
Suhu : 36,5°C anterior superior Inj. Metilprednisolon 62,5
RR : 22 kali/menit sinistra + efusi mg/12 jam
HR : 92 kali/menit perikard masif Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
VAS : 3 Neb. Ventolin 2,5 mg/8 jam
SpO2 : 98% NK NAC 3x200 mg

2 Juli 2022 Sesak nafas, Sensorium : Compos Mentis SVKS + Tumor Inj. Metilprednisolon 62,5
nyeri dada TD : 100/80 mmHg mediastinum mg/12 jam
Suhu : 36,5°C anterior superior Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR : 22 kali/menit sinistra + efusi Neb. Ventolin 2,5 mg/8 jam
HR : 92 kali/menit perikard masif NAC 3x200 mg
VAS : 3 Telah dilakukan tapping pericard
SpO2 : 98% NK oleh bagian kardiologi dengan
volume tapping 200 cc. Total
cairan tapping 1260 cc
 Tanggal Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Plan (P)
3 Juli 2022 Sesak nafas Sensorium : Compos Mentis SVKS + Tumor Inj. Metilprednisolon 62,5
TD : 100/80 mmHg mediastinum mg/12 jam
Suhu : 36,5°C anterior superior Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR : 22 kali/menit sinistra + efusi Neb. Ventolin 2,5 mg/8 jam
HR : 92 kali/menit perikard masif NAC 3x200 mg
VAS : 0
SpO2 : 98% NK

4 Juli 2022 Sesak nafas (-) Sensorium : Compos Mentis SVKS + Tumor Inj. Metilprednisolon 62,5
TD : 120/80 mmHg mediastinum mg/12 jam
Suhu : 36,5°C anterior superior Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR : 22 kali/menit sinistra + efusi NAC 3x200 mg
HR : 92 kali/menit perikard masif Telah dilakukan tapping pericard
VAS : 0 oleh bagian kardiologi dengan
SpO2 : 98% NK volume tapping 180 cc. Total
cairan tapping 1760 cc
5 Juli 2022 Sesak nafas (-) Sensorium : Compos Mentis SVKS + Tumor Inj. Metilprednisolon 62,5
TD : 100/80 mmHg mediastinum mg/12 jam
Suhu : 36,5°C anterior superior Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
RR : 20 kali/menit sinistra + efusi NAC 3x200 mg
HR : 92 kali/menit perikard masif
VAS : 0
SpO2 : 98% NK
 Resume Kasus
Laki-laki, 60 tahun, keluhan sesak napas sejak 4 bulan ini dan memberat
sejak 1 bulan ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas. Sesak nafas
berhubungan dengan posisi. Batuk dijumpai sejak 4 bulan ini disertai dahak
yang sulit dikeluarkan. Nyeri dada dijumpai sejak 4 bulan ini dan memberat
sejak 1 bulan ini, nyeri dada menjalar hingga ke tangan dan punggung.
Riwayat wajah dan leher bengkak dijumpai sejak 1 bulan ini. Pada
p e m e r i k s a a n f i s i k , d i d a p a t i p e m b e n g k a k a n p a d a w a j a h , l e h e r, d a n e k s t r e m i t a s
superior sejak 1 bulan ini. Pada pemeriksaan Radiologi, dijumpai tumor
mediastinum anterior superior sinistra dan efusi pleura bilateral. Pasien
d i d i a g n o s a d e n g a n S V K S + Tu m o r m e d i a s t i n u m a n t e r i o r s u p e r i o r s u g e s t i f
limfoma + efusi perikard masif + high risk trombosis .
Diagnosis
Diagnosis banding

• SVKS
• Tumor paru kiri
• Efusi pleura kiri
• TB Paru

Diagnosis Akhir
SVKS + Tumor mediastinum anterior superior
sinistra suggestif limfoma + efusi perikard + high
risk trombosis
Tatalaksana
Non Medikamentosa :
- Tirah baring
- O2 NC 2 lpm
- Diet makanan biasa
Medikamentosa :
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I
- Inj. Furosemide 40 mg/ 12 jam=> jika TD > 100 mmHg
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Nebul Ventolin 2,5 mg/8jam
- NAC 3x200 mg
- Kodein 3x20 mg
PEMBAHASAN
DEFINISI
Teori Kasus

Sindrom vena kava superior adalah kumpulan Pada hasil CT Scan pasien dijumpai
tanda dan gejala klinis yang dihasilkan dari tumor mediastinum anterior superior
obstruksi sebagian atau total aliran darah sinistra dan efusi pleura bilateral
melalui vena vaca superior. Obstruksi paling
sering disebabkan oleh pembentukan trombus
atau infiltrasi tumor pada dinding pembuluh
darah
TANDA DAN GEJALA
Teori Kasus

Gejala yang paling umum, diantaranya: Pada pasien dijumpai sesak nafas (dyspnea)
Pembengkakan wajah/leher, distensi vena leher, batuk,
sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 1 bulan
dyspnea, ortopnea, pembengkakan ekstremitas atas,
ini, batuk dan suara serak, disfagia, nyeri
distensi vena kolateral dada, suffusion konjungtiva
dada
Gejala lain yang kurang umum dari sindrom,
diantaranya: Terdapat juga riwayat pembengkakan pada
Stridor, suara serak, nyeri dada, disfagia, efusi pleura, wajah, leher dan lengan sejak bulan ini
facial plethora, sakit kepala, mual, syncope, perubahan
penglihatan, perubahan status mental, edema tubuh
bagian atas, sianosis, papilledema dan koma
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Teori Kasus

Pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya: Pada pasien dilakukan pemeriksaan CT Scan
Chest X-ray, ultrasonografi, CT Scan, MRI, Venografi thorax IV Kontras dengan hasil tumor
mediastinum anterior superior sinistra
Pemeriksaan penunjang ini dilakukan untuk memberikan
infromasi tambahan mengenai lokasi obstruksi, tingkat
keparahan dan etiologi dari terjadinya sindrom vena
kava superior.

CT Scan adalah tes awal untuk menentukan apakah

obstruksi disebabkan oleh kompresi eksternal atau karena
trombosis
 TATALAKSANA
Teori Kasus

Tindakan pengobatan konservatif yang dapat dilakukan:Pada pasien diberikan kortikosteroid yaitu
Manuver sederhana yaitu elevasi kepala pasien dengan metilprednisolone 62,5 mg/12 jam dan Inj.
tujuan menurunkan tekanan vena dan oksigen tambahan Furosemide 40 mg/ 12 jam. Selain itu, pada
Tatalaksana yang sering dilakukan: pasien juga direncanakan radioterapi.
Radioterapi, kemoterapi, trombolitik, antikoagulan, diuretik,
kortikosteroid

Tatalaksana Lainnya:
Surgical bypass, Stenting
 DAFTAR PUSTAKA
Seligson MT, Surowiec SM. Superior Vena Cava Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing, 2022 Jan. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441981/ [Accessed 09 July 2022]

Nickloes TA, Superior Vena Cana Syndromen(SVCS). Medscape. Available at:

https://emedicine.medscape.com/article/460865? [Accessed 09 July 2022]

Frysh P, Beckerman J. Superior Vena Cava Syndrome. WebMD. Available at: https://www.webmd.com/a-to-z-guides/superior-

vena-cava-syndrome[Accessed 09 July 2022]

TERIMA KASIH