Neurofisiología del Dolor

Dr. JUAN MONDOÑEDO

MEDICINA INTERNA
Dichoso el árbol que
es apenas sensitivo
Y más la piedra dura,
porque esa ya no
siente,
Pues no hay dolor más
grande que el dolor de
ser vivo,
ni mayor pesadumbre
que la vida consciente Rubén Dario
Dolor de
existir y ...
“concentrada
está su alma
en el estrecho
hoyo de su
molar”
S. Freud, 1914
 Introducción

• Desde que el hombre esta en este mundo el dolor lo ha

acompañado.
• En las distintas culturas la historia de la humanidad
nos muestra diferentes formas de tratar el dolor.
• La simple observación permitió acumular experiencias
las que posteriormente fueron evaluadas con el rigor
científico
 Realidad de la atención de salud

Tratamiento del dolor es insuficiente por varias

razones.
• Personal de salud con insuficientes conocimientos e
inadecuadamente entrenado en la evaluación y
tratamiento del paciente con dolor.
• Los riesgos por el uso de opioides son demasiado
conmensurados de lo que son en efecto.
• El inadecuado tratamiento del dolor podría ocasionar
un incremento de la morbilidad y mortalidad
postoperatoria.
“El médico indica la mitad de la dosis
que debiera, la enfermera administra
la mitad de lo que indica el médico y
el paciente se queja la mitad de lo
que siente en realidad”
 Definición del dolor

“El dolor es una experiencia sensorial y

emocional desagradables, asociada a una
lesión hística presente o potencial o bien
expresada en términos de dicha lesión”

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor - IASP

 Mecanismos y vías del dolor
• El conocimiento del dolor = tratamiento racional.
• En el dolor participan múltiples sistemas.
• Mecanismos propuestos:
– Teoría de la especificidad.
– Teoría de los patrones.
– Teoría de la puerta de entrada.
– Teoría del dolor nociceptivo y dolor neuropático.
 Mecanismos y vías del dolor
• El dolor es un abanico de sensaciones en el
SNC y de mecanismos neurofisiológicos.
• Si el estímulo nociceptivo es prolongado se
producen alteraciones del sistema y el
dolor cambia de intensidad y duración.
 Nocicepción

El impulso doloroso generado en receptores

periféricos es conducido hasta las porciones
más elevadas del Sistema Nervioso Central
(SNC) con el fin de convertir el estímulo
nociceptivo en una sensación dolorosa.
Etapas de la nocicepción

1. Transducción.
2. Conducción.
3. Modulación.
4. Percepción .
 circunvolución
postcentral

lóbulo
frontal

NVPI
NL

cápsula interna
sustancia gris
periacueductal
globus pallidus

formación
reticular

piel lemniscus
medial
nucleus tallo cerebral
gracilis

nucleus
cuneatus

órganos internos raíz posterior

tracto
espinotalámico
lateral
músculo
tracto medial
espinotalámico

raíz
rama sustancia
anterior
comunicante gelatinosa
blanca
Figura 1. Principales vías somatosensoriales
 CUADRO 1. Sustancias que intervienen
en la activación y sensibilización de
receptores
 ATP
 Bradicinina
 Citocinas
 Hidrogeniones
 Histamina
 Leucotrienos
 NGF
 Noradrenalina
 Opioides
 Prostaglandinas
 Serotonina
 Sustancia P
 Estructuras anatómicas

• Una estructura periférica que actúe como receptor.

• Una sinapsis en la médula espinal.
• Vías de conducción desde la médula hasta centros
superiores del SNC.
• Vías descendente desde los centros superiores hacia la
sinapsis.
 Estructuras periféricas
• Neurona en T o neurona primaria.
• Fibra C con velocidad de conducción de 0.5 a 2
m/seg.
• Fibra A con velocidad de conducción de 4 a 30
m/seg.
• Receptores polimodales según la intensidad del
estímulo.
• Su cuerpo neuronal se ubica en el ganglio
espinal.
Figura 2. Vías de modulación del dolor
 Estructuras centrales
• La neurona en T penetra al SNC por el asta
posterior.
• La segunda neurona se encuentra en la
sustancia gelatinosa de Rolando.
• Colaterales ascendentes y descendentes. Dolor
irradiado.
• Interneuronas que modulan la sinapsis. “Gate
control”.
• Sinaptar con más de una neurona periférica.
Dolor referido.
 Vías ascendentes
• Tres haces ascendentes de ubicación
contralateral
• Neoespinotalámico:
Neoespinotalámico da ubicación topográfica
del dolor.
• Paleoespinotalámico:
Paleoespinotalámico evaluación cualitativa del
dolor.
• Espinoreticulotalámico:
Espinoreticulotalámico componente afectivo
del dolor
 Vías descendentes

• Establecida la percepción en los niveles más

altos del SNC se activa una vía descendente.
• Vía descendentes es inhibitoria del dolor.
• Sinapta con la segunda neurona.
• Establece lo que se conoce como control
suprasegmentario del dolor.
Neurotransmisores y neuromoduladores

• Receptor periférico es activado: histamina y

serotonina.
• Síntesis de prostaglandinas (PGE2),
Leucotrienos (SRS-A) y Bradicininas.
• Iones potasio e hidrógeno aumentan su
concentración.
• Neurona en T libera sustancia P y despolariza
la 2da. neurona.
Neurotransmisores y neuromoduladores

• Interneuronas liberan encefalinas e inhiben la

liberación de sustancia P.
• Las vías descendentes son sistemas inhibitorios
mediados por opioides y también por
norepinefrina y por serotonina.
Figura 3. Distribución de neurotransmisores
Cuadro 2 Ejemplos de neurotransmisores
en las aferencias primarias

 Aminoácidos excitadores
 Glutamato
 Aspartato
 Neuropéptidos
 Sustancia P
 CGRP
 VIP
Cuadro 3- Algunas de las sustancias relacionadas
con el procesamiento del estímulo doloroso en la
médula espinal
 Péptidos
Sustancia P
Somatostina
Neuropéptido Y
Galanina
 Aminoácidos
Aspartato
Glutamato
Ácido γ-aminobutírico (GABA)
Glicina
 Oxido nítrico
 Opioides endógenos
 Serotonina
 Noradrenalina
Figura 4. Estructura del receptor de NMDA (9)
 Evaluación del dolor

Cuadro doloroso
• Capacidad de discernir entre el tipo o naturaleza del
dolor, lo que implica una discriminación sensorial.
• Ubicación topográfica de la injuria o discriminación
espacial.
• Duración e intensidad; influido en forma importante
por el componente emocional y por las experiencias
dolorosas previas.
 Cuadro doloroso
Debe ser evaluado en cuanto a su intensidad,
duración, características, lugar de origen y etiología.
IDCOE
• Intensidad provoca la búsqueda de solución.
• Duración: Agudo y Crónico (No maligno y Maligno).
• Características: 1)Presentación, 2)inicio y término,
3)factores asociados y 4)somatosensoriales.
• Origen: 1)Periférico, 2)profundo o visceral y 3)central.
• Etiología: 1)Traumática, 2)física, 3)infecciosa,
4)disfunción neurológica o psicógena y 5)idiopática.
 Tratamiento del dolor
• Conocimiento de la algología.
• Uso de terapia analgésica y coadyuvante así como de
terapia no farmacológica.
• Aplicación conjunta de ambos permite lograr
mejores resultados en el control del dolor.
• Administración estrictamente horaria de la
medicación complementada con la terapia de
rescate.
• Personal de salud sensibilizado y multidisciplinario.
 Derechos de los pacientes

• Tengo derecho a que crean en mi dolor.

• Tengo derecho a ser respetado en todo momento ante mi dolor.
• Tengo derecho a conocer la causa de mi dolor.
• Tengo derecho al alivio del dolor cualquiera que sea su intensidad y
origen.
• Tengo derecho a que no se me apliquen placebos sin ser previamente
informado.
“Es
necesario
enseñar a
los que
saben leer
libros, pero
no saben
leer el dolor
de la
gente”