Professional Documents
Culture Documents
Nefropatii Glomerulare Acute: Nefrologie-Curs Nr. 1
Nefropatii Glomerulare Acute: Nefrologie-Curs Nr. 1
1
NEFROPATII GLOMERULARE ACUTE
CAZ CLINIC
• M.V, in vârstă de19 ani, de sex masculin, provenind din mediul urban.
• MOTIVELE INTERNĂRII
• -edeme gambiere
• -oligurie
• -alterarea stării generale
• AHC: tatăl-hipertensiv
• Deși nu s-a efectuat exudat faringian pentru identificarea streptococului beta hemolitic de grup A la
momentul episodului infecțios faringian, tabloul clinic actual apărut la scurt interval de acesta la un
bărbat tânăr, fără antecedente patologice de boală sistemică, fără sindrom diareic, ridică o suspiciune
înaltă de GNAPS.
EXAMEN CLINIC PE APARATE ȘI SISTEME:
• Ecografie abdomino-pelvină:
• Ficat cu ecogenitate normală, structură omogenă, fără dilatații de căi biliare intrahepatice. Colecist cu dimensiuni de
80/30mm, fără calculi. VP=10mm.
• Splina-ax lung=9cm, ecostructură omogenă.
• RD cu diametru bipolar=125mm, corticala-22mm, piramide renale vizibile, fără calculi, fără dilatații pielocaliceale.
• RS cu diametru bipolar=122mm, corticala-23mm, cu piramide renale vizbile, fără calculi, fără dilatații
pielocaliceale.
• VU-in semirepleție, pereti supli, fără calculi.
• Prostata-33/20mm.
• Fara lichid de ascită în cavitatea peritoneală.
DIAGNOSTIC?
ANATOMIE
FUNCTIILE RINICHIULUI
Ap. Juxta-
glomerular
SRAA
GLOMERULUL NORMAL -MO
•Dacă la examenul histologic predomină aspectul inflamator→ Bariera de filtrare glomerulară
GLOMERULONEFRITĂ - Endoteliul fenestrat,
- MBG şi
•Dacă inflamaţia lipseşte, termenul de GLOMERULOPATIE (NEFROPATIE
- Podocite (celulele epiteliale
GLOMERULARĂ) este mai corect.
viscerale diferenţiate)
•PREFERABIL să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de
compartimentul predominant afectat, știind ca MBG separă podocitele de
celulele mezangiale si de cele endoteliale
diafragma cu fante
• Podocitele (în compartimentul urinar) sunt implicate de obicei
în glomerulopatii care se prezintă ca sindrom nefrotic (SN).
• Celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul
endocapilar)- în principal implicate în bolile glomerulare care se
prezintă sub formă de Sdr nefritic ( hematurie,
proteinurie+HTA).
• Podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale implicate în mod
egal în GN care se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom
Proteinele care realizează diafragma cu fante: nefrina, proteina asociată CD2
(CD2 AP, CD2-associated protein), TRPC6 (canonical transient receptor
nefritic-nefrotic. potential channel 6), podocina, P-cadherina, a- şi p-catenina şi zonula ocludens-
•
1 (ZO1). Acestea se găsesc în domeniul subcelular, funcţionând ca o sită
PREZENTARE GENERALĂ BOLI GLOMERULARE
Afecţiunile glomerulare reprezintă a 3-a cea mai frecventă cauză (după DZ şi HTA) a bolii renale cronice în
stadiu terminal (BRCT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste cazuri.
Cilindri hematici
2. SDR NEFRITIC ACUT- DEFINITIE
• perioada de latență (1-3 sapt) dintre infectie si aparitia simptomelor renale- timpul necesar CI să se formeze
şi să se depună pe MBG și să producă injuria glomerulară.
• GNPS este acum rară în ţările dezvoltate
• Biopsia renală: inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare),
cu neutrofile şi depunere de lgG şi complement (la IF). Acelasi aspect apare in GN postinfecţioasă
nonstreptococică
PATOGENIE
ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h), fibrinogen ↑; Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia
streptococica);
EXPLORĂRI PARACLINICE
Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac anti Ag streptococice(≥90%):
- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani, utili
serotipare.
În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici
importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea unui
focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
Glomerulonefrita post-streptococică.
(A) Agregate mari de material imun (,semilune") în zona
extracapilară. Creştere a matricei mezangiale şi a celulelor (B) Microscopie cu lumină OPTICĂ ce arată
mezangiale, cu ocluzia lumenului capilar prin citoplasma inflamaţia acută a glomerulului cu neutrofile
celulelor endoteliale, leucocite şi
citoplasma celulelor mezangiale.
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.
Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect de
ghirlandă")= prognostic mai rezervat.
GN POST-INFECTIOASĂ
GN POSTSTREPTOCOCICA RAPID PROGRESIVA- ENTITATE
RARA
FORMA PARTICULARA...GNRP- MO
DIAGNOSTICUL POZITIV GNDAPS
• Control bun al TA+ administrarea de diuretice şi restricţia de sare pentru tratamentul edemelor,
• instituirea dializei, dacă este necesară.
• Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor (forme crescentice).
• Prognosticul este de obicei bun la copii.
• Un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul vieţii, de aceea, la adult,
monitorizarea anuală a TA şi determinarea creatininei serice sunt recomandate!
• Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
• În GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia subiacentă este
eradicată.
GLOMERULONEFRITA CU ENDOCARDITĂ
INFECŢIOASĂ
apare rar, la pac. cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt).
Aspectele histologice similare GN postinfecţioase, dar cu leziuni focale şi segmentare.
GN cu semilune şi injurie renală acută (IRA) apar, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus.
Trat. antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante → recuperarea funcţiei
renale normale
Pot apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN postinfecţioase.
Complement seric=VN şi depozitele imune sunt absente la biopsie.
Terapia antibiotică şi drenajul chirurgical al abcesului →recuperarea completă a funcţiei renale în cca 50% din cazuri
Nefropatia cu IgA
• SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
• DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC; a inlocuit ca frecvență GNPS
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai crescuta a
biopsiilor?)
- Europa- studiu de analiză genomică- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B (pe Crs 6p)
- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, intrainfectioasa (daca apare in acest context)
microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase
ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe
- HISTOLOGIC- biopsia renală depozite mezangiale de IgA1 polimeric, dar si IgG, IgM si C3
- Formarea concomitentă de crescent este frecventă, în special ca urmare a hematuriei macroscopice
asociată cu infecţii de tractului respirator superior
O clasificarea histologică Oxford a nefropatiei cu lgA (MEST-
C??)
ETIOLOGIE
• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: boli hepatice cronice- hepatită cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: adenocarcinoame bronho-pulmonare, PIF, bronşiolită obstructivă,
• Boli cutanate: mycosis fungoides, psoriazis, dermită herpetiformă,
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr Sjögren
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
PATOGENIE
• răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la Ag virali/de altă natură cu producţie crescută de
lgA1
• o anomalie în galactozilarea 0-linkată în regiunea- balama ( ”hinge”)a moleculei lgA1
• anomalii funcţionale a doi receptori lgA: CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de transfer
(CD71) exprimat pe celulele mezangiale
• complexe imune circulante (CIC) compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză.
• Complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea şi proliferarea
celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice.
• Anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză se pare că mai mult decât lgA1.
• Până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal).
• niveluri crescute de IgA, ca şi de CIC serice care conţin IgA, rar IgG,
• formare in situ de CI + clearance defectuos al CIC / al IgA polimeric de catre proteazele bacteriene
• factor genetic - antigene HLA (DQ şi B)
HISTOPATOLOGIE (MO)
Tratament
Boala este progresivă şi reprezintă aproximativ 5%
din cazurile cu progresie spre ESKD (BRCT) în
copilărie sau adolescenţă.
Pacienţii cu BCR uşoară pot fi trataţi cu inhibitori ai
ECA/sartani pentru a atenua proteinuria.
Dovezi experimentale în studiu- celulele stern
mezenchimale se pot diferenţia în podocite, pot repara
anomaliile membranei bazale si pot încetini rata de
progresie.
Boala membranei bazale glomerulare subţiri
• Această afecţiune este cu transmitere autosomal dominant şi se prezintă de obicei cu hematurie glomerulară
microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe).
• Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţierea membranei bazale GLOM capilare la
ME.
• Afecţiunea a fost sub-diagnosticată şi este mult mai frecventă decât se credea anterior.
• Prognosticul funcţiei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţă renală de-a lungul deceniilor.
Niciun tratament, nu are un cu beneficiu cunoscut.