Estadios

Ib1-Ib2
Parte 3
 Opciones terapéuticas


Histerectomía radical (Piver III) mas LP. Cirugía de
Wherthein-Meigs; es el tratamiento clásico.


Histerectomía radical modificada (Piver II) mas LP
en tumores < 2 cm (estadio Ib1).


Traquelectomía radical mas LP: en tumores < 2 cm
(estadio Ib1) de mujeres con deseos de fertilidad.
 Cirugía de Whertheim - Meigs

Testa y col. Hospital Italiano de Buenos Aires.

n=182 estadios Ib (1980-1995).

Estadio Ib < 4 cm > 4 cm

SG 79 % 86 % 62 %
 Opciones terapéuticas


La traquelectomía radical mas linfadenectomía
pelviana es el tratamiento conservador de la
fertilidad estándar para tumores ≤ 2 cm. Nivel de
evidencia II/B.


Algunos autores han sugerido la conización con o
sin QT neoadyuvante en estadios Ib1. Nivel de
evidencia II/C.

ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Guidelines Committee.

Marth, Landoni, Colombo et al. Annals of oncology (2017).
 Conservación de la
función ovárica


En mujeres jóvenes es factible la preservación de
uno o ambos ovarios.


Sobre todo, en pacientes con alto riesgo de
recibir RT adyuvante:


Transposición en situación extra-pelviana.

Fijación y marcación con clip metálico.

Consenso FASGO. XXXII Congreso Argentino FASGO. Mendoza (2017).

 Vías de
abordaje
 Histerectomías radicales

Histerectomía radical (Piver III)

Histerectomía radical modificada (Piver II)

↓
Vía abdominal (cirugía abierta)
Enfoque mínimamente invasivo
(laparoscópica o asistida por robot)
 Histerectomías radicales

Vía abdominal abierta versus

cirugías mínimamente invasivas
(laparoscópicas o asistidas por robot)

Tienen los mismos resultados oncológicos?

The new england journal of medicine
31 October 2018

Minimally Invasive versus

Abdominal Radical Hysterectomy
for Cervical Cancer

Pedro T. Ramirez, M.D., Michael Frumovitz, M.D., Rene Pareja, M.D.,

Aldo Lopez, M.D., Marcelo Vieira, M.D., Reitan Ribeiro, M.D., Alessandro Buda, M.D.,
Xiaojian Yan, M.D., Yao Shuzhong, M.D., Naven Chetty, M.D., David Isla, M.D.,
Mariano Tamura, M.D., Tao Zhu, M.D., Kristy P. Robledo, Ph.D., Val Gebski, M.Stat.,
Rebecca Asher, M.Sc., Vanessa Behan, B.S.N., James L. Nicklin, M.D.,
Robert L. Coleman, M.D., and Andreas Obermair, M.D.
Minimally invasive vs abdominal
radical histerectomy

Recurrencias Muertes

Cirugías abiertas 7 3
Mínimamente
invasivas 27 19

Pedro Ramirez et al. New England Journal of Medicine (2018).

Minimally invasive vs abdominal
radical histerectomy

SG 3 años

Cirugías abiertas 99 %

Mínimamente invasivas 93,8 %

Pedro Ramirez et al. New England Journal of Medicine (2018).

 Terapia
adyuvante
 Factores de riesgo


Enfermedad de riesgo intermedio:

Tamaño tumoral > 4 cm.

Invasión estromal profunda.

Invasión linfo-vascular.


Enfermedad de alto riesgo:

Compromiso de ganglios linfáticos.

Márgenes quirúrgicos cercanos o positivos.

Compromiso de parametrios y/o manguito vaginal.

ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Guidelines Committee.

Marth, Landoni, Colombo et al. Annals of oncology (2017).
 Terapia adyuvante


Las pacientes con enfermedad de riesgo intermedio
no necesitan terapia adyuvante. Nivel de evidencia
II/B.


La QT-RT adyuvante se recomienda en pacientes
con enfermedad de alto riesgo. Nivel de evidencia
I/A.

ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Guidelines Committee.

Marth, Landoni, Colombo et al. Annals of oncology (2017).
 Tratamiento
adyuvante

Ganglios (-) Ganglios (+)

Parametrios (-) Parametrios (+)
Margen vaginal (-) Margen vaginal (+)

Quimiorradioterapia
Control
Concurrente
 Revisión
Cochrane

“ La adición de quimioterapia basada en

platino a la radioterapia adyuvante
mejora la sobrevida libre de enfermedad
y la sobrevida global en los estadios
iniciales (Ia2-IIa) del cáncer cervical con
factores de riesgo de recurrencia ”.

Meta-análisis: comparación de tratamiento adyuvente con

quimio/radioterapia concurrente versus radioterapia sola.
Falcetta, Medeiros et al. Cochrane Data Base Syst Rev (2016).
 Terapia adyuvante


La QT-RT concurrente adyuvante se recomienda en
pacientes de alto riesgo:

Ganglios positivos.

Parametrios positivos.

Márgenes comprometidos.


Nivel de evidencia I/A.

Consenso FASGO. XXXII Congreso Argentino FASGO. Mendoza (2017).

Conservación
de la fertilidad
Traquelectomía radical
Conservación de la fertilidad

Traquelectomía radical

↓
Vía vaginal
Vía abdominal
Vía laparoscópica ?
 Criterios de selección


Mujeres jóvenes con deseos de fertilidad.

Sin patologías concurrentes.

Sin alteraciones de la fertilidad conocidas en
su pareja.

Tumores exofíticos pequeños (< 2 cm).

Con poco compromiso del canal endocervical
(evaluación histeroscópica).

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Cuello Uterino (2015).

Estadio Ib3
(bulky)
 Estadio Ib3 (Bulky)


En tumores Bulky las cirugías radicales y/o
la radioterapia como tratamiento único,
ofrecen resultados pobres.


Deben realizarse tratamientos combinados,
que incluyan quimioterapia.
Cirugía radical exclusiva

Testa y col. Hospital Italiano de Buenos Aires.

n=182 estadios Ib (1980-1995).

Ib < 4 cm > 4 cm
Estadio

SG 79 % 86 % 62 %
 Radioterapia exclusiva

Barillot y col. Estudio comparativo francés (1997).

n= 226 estadios Ib2.

Tumores > 5 cm RTE mas BT

SG 61,5 %
 Radioterapia exclusiva

Perez et al. Radiaton Oncology Center. St. Louis

n= 1499 estadios Ia/IVa (1999).

RTE mas BT SLE

Ib entre 4-5 cm 61 %

Ib > 5 cm 47 %
 Tratamientos combinados
Quimioterapia neoadyuvante

Serur y col. State University of New York (1997).

n= 52 estadios Ib2.

SG a 5 años
 Tratamientos combinados
Quimioterapia neoadyuvante

Sardi y col. Hospital de Clínicas Bs.As. (1997).

n= 117 estadios Ib2.

SG a 5 años
 Quimiorradioterapia
concurrente

Henry Keys y col. Gynecol. Oncol. Group (1999).

n= 369 estadios Ib2.

SG
 Opciones terapéuticas


La quimiorradioterapia concurrente representa el
estándar de atención de pacientes con enfermedad
voluminosa (estadios Ib3 o superiores). Nivel de
evidencia I/A.


La publicación casi simultánea de 5 ensayos
aleatorizados, que demostraron una mejoría en la
SLE y la SG con la QT-RT concurrente cambiaron la
práctica clínica en todo el mundo.

ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Guidelines Committee.

Marth, Landoni, Colombo et al. Annals of oncology (2017).
 Opciones terapéuticas


La QT neoadyuvante es una alternativa que permite
disminuir el tamaño tumoral y facilita la cirugía
radical, con el objetivo de evitar la RT. Nivel de
evidencia II/B.


Sin embargo, no hay datos que demuestren que sea
superior a la QT-RT concurrente.

Consenso FASGO. XXXII Congreso Argentino FASGO. Mendoza (2017).

 Revisión Cochrane

“ No se encontró suficiente evidencia de

que los tratamientos combinados de
quimioterapia mas cirugías radicales
mas radioterapia mejoren la sobrevida
global, en comparación con el
tratamiento estándar de radioterapia o
quimiorradioterapia; en estadios
localmente avanzados (Ib2-III) ”.

Meta-análisis: Comparación de estudios con tratamientos combinados

de quimioterapia/cirugías radicales/radioterapia versus tratamientos
stándart de radioterapia o quimio/radioterapia, en estadios avanzados
(Ib2 - III). Kokka. Bryant et al. Cochrane Data Base Syst Rev (2015).