ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

ЯК ОСНОВА ДІЯЛЬНОСТІ
СІМЕЙНОГО
ЛІКАРЯ
Первинна і вторинна профілактика атеросклерозу й
артеріальної гіпертензії

Виконала студентка 6 курсу 2 медичного факультету

Гунда Юлія Андріївна
 Профілактична допомога з метою зміцнення
здоров'я стає все актуальнішою у світі.
Найважливішою функцією лікарів сімейної
медицини є лікувально-профілактична діяльність,
спрямована на збереження здоров'я сім'ї, усунення
важких захворювань, запобігання рецидивам і
формування стійкого поліпшення стану хвороб, що
протікають довгостроково.

 Профілактична спрямованість - найважливіший

принцип сімейної медицини. Прогнозування
розвитку певних захворювань, доклінічна їх
діагностика, своєчасне інформування пацієнтів, а
також прийняття профілактичних заходів -
найважливіші складові елементи щоденної роботи
сімейного лікаря. Під прогнозуванням і раннім
розпізнаванням захворювань розуміють виявлення
ранніх стадій тих захворювань і аномалій розвитку,
які піддаються профілактиці і лікуванню.
Диспансеризація - основний провідний метод проведення профілактичних заходів.
Диспансеризація є науково обгрунтованою системою профілактичних і лікувальних
заходів, спрямованих на збереження, відновлення і зміцнення здоров'я населення.

Основні
завдання
диспансериза  масові поглиблені медичні обстеження населення, які повинні проводитися
регулярно. Ці обстеження є основним методом виявлення осіб, які підлягають

ції динамічному диспансерному спостереженню;

 динамічний облік результатів поглибленого медичного обстеження;
 на підставі диспансеризації визначається обсяг лікувально-профілактичних
заходів;
 виявлення осіб зі станами, що передують хворобі, початковими стадіями
хвороб, а також хворих із сформованими захворюваннями. Слід знати, що в
ряді випадків хвороби протікають досить приховано, не проявляючись
якими-небудь симптомами. Раннє розпізнавання хвороби - запорука більш
успішного лікування.
 Сімейні лікарі не тільки повинні бути головною фігурою в
проведенні оздоровчих і профілактичних заходів, а й вміти
виховати у своїх пацієнтів переконання в необхідності їх
використання

 Первинна профілактика характеризується як будь-які

профілактичні дії, спрямовані проти патологічного
Виділяють процесу. Імунізація проти інфекційних захворювань дає

профілактику можливість нейтралізувати інфекційні агенти ще до

розвитку патологічного процесу. Ідентифікацію та
первинну, контроль факторів ризику (наприклад, тютюнопаління) у
вторинну і здорових людей слід вважати первинною профілактикою
третинну. хронічних обструктивних захворювань легень
 Вторинна профілактика проводиться під час
інтервенції патологічного агента на досимптомній
стадії захворювання, коли з'являються тільки
провісники хвороби. Рання діагностика і лікування
раку з легеневою або цервікальною локалізацією
або модифікація поведінки пацієнта з ожирінням
стосовно дієти з метою зниження маси тіла та
запобігання розвитку цукрового діабету є прикладом
вторинної профілактики.
  пропаганда здорового способу життя;
 організація і проведення профілактичних щеплень;
 періодичні і цільові медичні огляди;
 диспансеризація;
 гігієнічне виховання і т. д

Засобами
медичної
профілактик
иє
 Фактори ризику - ендо- або екзогенний додатковий несприятливий вплив
на організм, який підвищує ймовірність виникнення захворювання чи
смерті.

 Модифіковані фактори ризику – фактори ризику захворювання, які

Основні фактори ризику хронічних можна змінити шляхом корекції способу життя, усунення
неінфекційних захворювань такі:
шкідливих факторів довкілля та звичок, раціоналізацізації
• артеріальна гіпертензія; харчування тощо.
• гіперхолестеринемія;
• тютюнопаління;  Немодифіковані фактори ризику – скорегувати не можна
• збільшення маси тіла й (наприклад, спадковість).
ожиріння;
• зловживання алкоголем;
• недостатня фізична активність;
• недостатнє споживання овочів і
фруктів
  В даний час відомо більше 200 чинників ризику розвитку
атеросклерозу і ІХС, але найбільш значущими з них
залишаються дисліпідемія, підвищений рівень
артеріального тиску, куріння, малорухливий спосіб
життя, цукровий діабет, обтяжена спадковість та стрес.
Основні заходи з профілактики атеросклерозу такі:
Первинна і вторинна  запобігання розвитку та зниження ступеня дисліпідемії;
профілактика  відмова від тютюнопаління;
атеросклерозу й  контроль артеріальної гіпертензії і запобігання
артеріальної гіпертензії підвищенню артеріального тиску
 боротьба з гіподинамією;
 запобігання хронічному стресу;
 запобігання розвитку порушень вуглеводного обміну;
 запобігання розвитку ожиріння.
 Оцінювання серцево-судинного ризику

Шкала SCORE. 10-річний ризик фатальних ССЗ у

європейських регіонах з високим ризиком ССЗ з
урахуванням статі, віку, систолічного
артеріального тиску, загального ХС і паління.
Для обчислення загального ССР (фатальних +
нефатальних) ССЗ результат потрібно
помножити на 3 у чоловіків та на 4 – у жінок.
Примітка: діаграма використовується лише для
пацієнтів без явних ССЗ, ЦД, хронічного
захворювання нирок, сімейної
гіперхолестеринемії або значного підвищення
рівня одного ФР.
 За сукупним критеріям до категорій високого загального ризику розвитку
фатальних серцево-судинних подій належать:
1) пацієнти з зафіксованими серцево-судинними захворюваннями (хворі
з будь-якими клінічними проявами ІХС, з периферичним атеросклерозом,
атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою черевного відділу аорти);
Оцінка 10- 2) асимптомні пацієнти, які мають:
річного ризику - множинні фактори ризику, які визначають 10-річний ризик 5% і вище
смертності від зараз і після досягнення 60 років;

серцево- - одиночний фактор ризику зі значним перевищенням нормальних

судинних
показників (для загального холестерину критичний рівень – більше ніж 8
ммоль / л; для ЛПНЩ - більше 6 ммоль / л; для цифр АТ - більше ніж

захворювань. 180/110 мм рт.ст .);

-наявність у хворого порушень вуглеводного обміну (цукрового діабету
2-го типу або діабету 1-го типу з мікроальбумінурією);
3) найближчі родичі хворих з раннім початком ССЗ: у чоловіків - віком
менше 55 років, у жінок - 65 років.
  Терапевтичний підхід до ліпідмодифікуючої терапії, що
оснований на досягненні цільових показників, має на меті
зменшення ризику атеросклерозу шляхом послідовного
зниження рівнів ХС ЛНПЩ до цільових значень.
 Для пацієнтів категорії дуже високого ризику, як для вторинної
так і для первинної профілактики рекомендовано зниження
рівня ХС ЛПНЩ на ≥50% від вихідного рівня з досягненням
цільових значень <1,4 ммоль/л.

Терапевтичні  Пацієнтам з ССЗ атеросклеротичного генезу, що перенесли

мішені і цілі
другу судинну подію протягом 2 років на тлі прийому
максимально переносимої дози статинів, може бути
рекомендовано зниження рівня ХС ЛПНЩ <1,0 ммоль/л.
 Пацієнтам з високим ССР рекомендується зниження рівня ХС
ЛПНЩ на ≥50% від вихідного рівня з досягненням цільових
значень <1,8 ммоль/л.
 Пацієнтам помірного ризику рекомендовано цільові рівні ХС
ЛПНЩ складають <2,6 ммоль/л, а при низькому ризику цільові
значення можуть становити <3,0 ммоль/л.
Корекція ліпідного обміну
Немедикаментозна частина
первинної профілактики
передбачає: здорове
харчування, припинення
куріння, підвищення фізичної
активності (застосування
тренувальних фізичних
вправ), нормалізацію ваги,
зниження артеріального тиску,
зниження рівня загального
холестерину, зниження
холестерину ліпопротеїнів
низької щільності (ЛПНЩ),
оптимізацію цукру в крові.
  В якості основного компонента медикаментозної
терапії розглядаються статини, які необхідно
застосовувати в максимально переносимих дозах.
Якщо за допомогою монотерапії статинами в
максимально переносимих дозах не вдається
досягти цільових значень, необхідно

Медикаментозне використовувати комбінований підхід до терапії і

добавити до лікування езетиміб. Якщо і в цьому
лікування випадку не вдається досягти цільових рівнів ХС та
ЛПНЩ, то необхідне використання комбінації
статини, езетиміба і третьої групи препаратів -
інгібіторів PCSK9 (алірокумаб, еволокумаб). Такий
підхід до терапії дозволяє сумарно знизити
вихідний рівень ХС ЛПНЩ на 85%.
  При підтвердженій непереносимості будь-яких доз статинів
в якості терапевтичного агента для лікування дисліпідемій
використовують езітіміб. Якщо на тлі застосування езетиміба
цільові рівні не досягнуто, при підтвердженій
непереносимості статинів можливе приєднання до лікування
інгібітора PCSK9.
 Відносно пацієнтів з гіпертригліцеридемією (ТГ >2,3
Продовження ммоль/л) в якості терапії першої лінії для зниження ССР у
пацієнтів з високим ризиком рекомендується використання
статинів. У пацієнтів з високим і дуже високим ризиком і
рівнем ТГ 1,5-5,6 ммоль/л, незважаючи на використання
статинів, застосовують ейкозапентаєнову кислоту в дозі 4
г/добу в комбінації зі статинами.
 Для первинної профілактики у пацієнтів з цільовими
значеннями ХС ЛПНЩ і рівнем ТГ >2,3 ммоль/л можливе
застосування фенофібрату і безафібрату в комбінації зі
статинами. Такий же підхід пропонується для пацієнтів з
високим ризиком.
 Класифікація рівнів АТ
Категорія САТ (мм рт. ст.) ДАТ (мм рт. ст.)

Оптимальний <120 Та <80

Нормальний 120–129 та/або 80–84
Високий нормальний 130–139 та/або 85–89
АГ 1-го ступеня 140–159 та/або 90–99
АГ 2-го ступеня 160–179 та/або 100–109
АГ 3-го ступеня ≥180 та/або ≥110
Ізольована систолічна АГ ≥140 Та <90
З лабораторних методів дослідження рекомендується провести рутинні дослідження та
визначити рівень гемоглобіну і/або гематокриту, глюкози в плазмі натще, рівень
загального холестерину (ХС), ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВП та тригліцеридів сироватки натще,
електролітів крові (калій і натрій сироватки). Крім того, визначають такі параметри як:
сечова кислота, креатинін сироватки (з розрахунком ШКФ). Обовязковим є проведення
рутинного аналізу сечі з визначенням мікроскопічного дослідження, білку в сечі при
аналізі за допомогою тест-смужки та тесту для виявлення мікроальбумінурії (для
виявлення ураження нирок).
З інструментальних методів дослідження рекомендовано провести: ЕКГ у 12
відведеннях (як скринінговий метод для виявлення ГЛШ, та можливих аритмій),
фундоскопія (для виключення гіпертензивної ретинопатії, особливо у хворих 2 та 3
ступеню АГ).

До ряду додаткових лабораторних методів дослідження, що проводять на підставі

анамнезу, фізикального обстеження та результатів рутинних лабораторних досліджень
можна віднести: визначення HbAIc (якщо глюкоза в плазмі натще становить ˃5,6
ммоль/л або наявний попередній діагноз цукрового діабету; кількісна оцінка протеінурії
(при позитивному результаті тест-смужки).

За необхідності можна провести ряд додаткових інструментальних досліджень:

домашній та 24-годинний моніторинг АТ, ЕхоКГ, холтерівський моніторинг у разі
аритмії, ультразвукове дослідження сонних артерій, периферичних артерій/черевної
порожнини, визначення швидкості поширення пульсової хвилі, вимірювання гомілково-
плечового індексу (скринінг для виявлення атеросклерозу нижніх кінцівок), тощо.
Першим кроком в лікуванні АГ є рекомендації щодо
змін способу життя. До них належать: обмеження
споживання солі до 5-6 г на день; помірність у
споживанні алкоголю до 20-30 г етанолу на день
для чоловіків і до 10-20 г етанолу на день для жінок;
споживання овочів, фруктів і молочних продуктів із
низьким вмістом жиру; рекомендації по зниженню
маси тіла до рівня ІМТ 25 кг/м2 й окружності талії
до ˂102 см у чоловіків у ˂88 см у жінок, якщо немає
протипоказань. Усім хворим наголошується питання
необхідності виконання регулярних фізичних
навантажень, тобто принаймні 30 хв помірних
динамічних вправ 5-7 днів на тиждень. Всім без
винятку пацієнтам рекомендовано кинути палити і
запропонувати свою допомогу в цьому.
 1 Початкове лікування іАПФ або БРА+ Розглянути
таблетка Подвійна комбінація АК або діуретик монотерапію
при АГ низького
ризику 1
ступеню або
осіб похилого
віку та низькою
масою тіла
1 Етап 2 іАПФ або БРА+
таблетка Потрійна комбінація АК + діуретик
2 Етап 3 Резистентна АГ Розглянути
таблетк Потрійна додати направлення до
Стратегія и комбінація+спіронолакто
н або інший препарат
спіронолактон 25- спеціалізованог
50 мг щодня (або о центру для
фармакотерапії у інший діуретик,
блоктор альфа-
додаткових
обстежень
пацієнтів з адренорецепторів
або бета-
неускладненою адренорецепторів
)
АГ Призначення бета-адреноблокаторів розглядається на будь-якому етапі за
наявності специфічних показань для їх застосування: стенокардія, СН, стан
після ІМ, фібриляція передсердь, у жінок молодого віку, вагітних або що
планують вагітність

Первинна профілактика - здоровий спосіб життя і корекція виявлених ФР.

Вторинну профілактику при АГ (тобто профілактика ІМ, інсульту і серцево-
судинної смерті) забезпечують контролем АТ на цільовому рівні, а також
профілактикою атеросклерозу і атеротромбозу.