Sndromes Hemorrgicas

Gestao de Alto Risco

Hemorragias da primeira metada gravidez

Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da

22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto conceptual chamado aborto. O abortamento dito precoce, quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre 13 e 22 semanas. DIAGNSTICO O diagnstico feito clinicamente e atravs da ultra-sonografia. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e vagina. Pelo toque possvel a avaliao da permeabilidade do colo, e a escuta dos batimentos cardacos fetais, com sonar Doppler a partir da 13 semana, informa sobre as condies de vitalidade ovular. O exame ultra-sonogrfico definitivo para a avaliao da vitalidade do concepto, presena de restos ovulares e da idade gestacional.

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Hemorragias da 1 Metade
Abortamento
Conduta: Abortamento Evitvel Abortamento Inevitvel

Aguardar evoluo Esvaziamento

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Hemorragias da 1 Metade
Abortamento habitual
a perda espontnea e sucessiva de trs ou mais

gestaes antes da 22 semana. Ocorre em cerca de 0,5% de todas as gestaes. Citam-se, entre outras, as seguintes condies como possveis fatores causais: Anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou septado). Leiomiomas _ principalmente os submucosos Incompetncia istmocervical Sinquias uterinas Causas endcrinas (diabete melito, disfuno da tireide) Causa hormonal (insuficincia ltea) Fatores imunolgicos Fatores infecciosos
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Hemorragias da 1 Metade
Abortamento habitual
Diagnstico: Durante a gestao, feito por:

Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos) Exame ginecolgico Ultra-sonografia obsttrica: rastreamento de malformao uterina e da incompetncia istmocervical (medida do canal cervical e do orifcio interno do colo) Avaliao endcrina: TSH, T3, T4, glicemia Pesquisa de infeces (rubola, toxoplasmose, clamdia, e citomegalovirus) Avaliao imunolgica (anticorpos antifosfolpides, anticardiolipina e anticoagulante lpico, anticorpos antinucleares) No perodo intergestacional o diagnstico complementado pela histerosalpingografia e prova de velas de Hegar.

Conduta:

Recomenda-se o acompanhamento quinzenal atravs das consultas de prnatal. O tratamento depende da etiologia. A correo do fator causal ser instituda quando possvel. No caso da insuficincia ltea, utiliza-se progesterona natural (supositrios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes por dia, at a 14 semana.
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Hemorragias da 1 Metade
Gravidez ectpica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. DIAGNSTICO Para o diagnstico utilizam-se dados clnicos e a ultra-sonografia. Na avaliao clnica, so importantes a anamnese (histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores no baixo-ventre) e o exame fsico (avaliao das condies gerais, sinais de irritao peritonial, etc). Com a ultra-sonografia verifica-se a presena de tumor anexial (s vezes, com batimentos cardacos) e de lquido livre no fundo do saco posterior. Na ausncia do recurso ultra-sonogrfico, pode-se usar a puno do fundo de saco vaginal posterior, procura de sangue na cavidade abdominal. CONDUTA A conduta geralmente cirrgica: laparotomia ou laparoscopia. Para a gravidez tubria rota, indica-se a salpingectomia. Para a ntegra, a conduta depender da mulher ter ou no prole constituda ou desejar nova gestao. Se no houver desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contrrio, est indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a resseco segmentar). Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional ntegro, emprega-se dose de 1 mg/kg de peso e, quando h massa slida ou complexa, as doses passam a ser 50 mg/m2 e administradas por via intramuscular

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Mola Hidatiforme
A frequncia de 1 caso para cada 2.000

gestaes. Na suspeita de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados a Centros de Referncia que cuidam especificamente desse problema, segundo protocolo nacional coordenado pela FEBRASGO, conforme proposto a seguir:

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Mola Hidatiforme
SANGRAMENTO 1 TRIMESTRE/PRE ECLAMPSIA PRECOCE

ULTRASSONOGRAFIA

GESTAO EM CURSO

IMAGENS TPICAS DE MOLA DOSAGEM DE -HCG

CONDUTA DA HEMORRAGIA DA PRIMEIRA METADE

ESVAZIAMENTO
SEGUIMENTO
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Hemorragias da 2 Metade
Placenta prvia
Por placenta prvia entende-se a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero, a partir da 22 semana. A freqncia tem aumentado, pela alta incidncia de cicatrizes de cesreas. Descrevem-se trs tipos de placenta prvia, de acordo com a localizao placentria, em relao ao orifcio interno do colo: total, quando recobre toda a rea do orifcio interno; parcial, quando o faz parcialmente; marginal, quando a margem placentria atinge a borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo.
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Hemorragias da 2 Metade
Placenta prvia
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. Clinicamente, pela

anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, indolor, sbita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. A ultra-sonografia confirma o diagnstico e a localizao placentria. Quando o exame ultra-sonogrfico no possvel, o toque deve ser feito de forma cuidadosa (precavendo-se contra eventual, porm possvel, perda sangunea placentria macia) e, de preferncia, em ambiente com recursos cirrgicos.

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Hemorragias da 2 Metade
Placenta prvia
CONDUTA
A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao

placentria, volume de sangramento, idade gestacional e condies de vitalidade fetal. Toda paciente com diagnstico placenta prvia em episdios hemorrgicos deve ser internada. A conduta conservadora , em geral, adotada, com recomendao de repouso e reposio das perdas maternas. O objetivo atingir o termo ou o mais prximo possvel; o uso de medicamentos uterolticos discutvel e na presena de hemorragias maiores deve ser evitado. Entre 28 e 34 semanas indica-se o uso de corticides. A conduta intervencionista, com antecipao do parto, fica na dependncia da intensidade do sangramento materno, da idade gestacional e condies de vitalidade fetal. A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de placenta prvia. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as totais absoluta a indicao de cesrea, com feto vivo ou morto. Para as parciais, h indicao de cesrea.
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Hemorragias da 2 Metade
Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gestao de 22 ou mais semanas. No se conhece a causa da doena obsttrica, porm associa-se, em muitos casos, hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos, fatores placentrios. Atualmente, constata-se associao entre DPP e uso de drogas ilcitas. DIAGNSTICO O diagnstico clnico e feito pela dor abdominal sbita, de intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelho-escura e em quantidade pequena, incompatvel com o quadro materno de hipotenso, ou de choque. Em parte dos casos o sangramento oculto. Ao exame clnico, o tero hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais habitualmente no so mais audveis. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas, at choque grave e distrbios da coagulao sangunea. Quando realizado o exame ultra-sonogrfico, o achado de rea retroplacentria hipoecognica corresponde ao hematoma retroplacentrio.

Importante o diagnstico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de fatores e pela passagem de tromboplastina para a circulao materna, o que ativa o sistema extrnseco, levando finalmente a um quadro de coagulao intravascular disseminada.
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Hemorragias da 2 Metade
Placenta Prvia
CONDUTA A conduta clnica objetiva: reposio de volume, princpio bsico para evitar complicaes como a coagulopatia. Esta reposio feita base de concentrado de hemcias associado ao soro fisiolgico (evitar o uso de solutos glicosados). Em situaes excepcionais, na ausncia absoluta de sangue e derivados, pode-se utilizar solues expansoras do plasma. correo de coagulopatia, atravs da transfuso de plasma fresco congelado (contm praticamente todos os componentes de coagulao), de crioprecipitado (contm tambm fator VIII e fibrinognio) e de concentrado de plaquetas. O uso de sangue fresco total fica restrito dificuldade do uso de outros hemoderivados. medidas gerais como cateterizao de veia calibrosa, sondagem vesical, controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia cardaca, freqncia respiratria, etc., so indicadores importantes do choque hipovolmico.

Concomitantemente, procede-se avaliao laboratorial atravs do hemograma (hemoglobina e hematcrito); de indicadores da funo renal; da gasometria arterial e da instalao de coagulopatia. A conduta obsttrica sempre a resoluo do parto. A escolha da via de parto depende das condies de vitalidade fetal e condies maternas.
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Infeces

Gestao de Alto Risco

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Infeco Urinria
Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. O quadro

clnico varia de bacteriria assintomtica (mais de 100.000 colnias/ml de urina). A Escherichia coli o agente etiolgico identificado.
DIAGNSTICO Os casos mais leves caracterizam-se por disria, polaciria e urgncia

miccional. Nas infeces mais graves aparecem sintomas de queda do estado geral, como: febre, calafrios, cafalia, nuseas, vmitos e hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite aguda. O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura.
CONDUTA Nos casos leves, o tratamento ambulatorial e a antibioticoterapia feita

por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibiticos mais utilizados so a ampicilina, a cefalosporina de 1 gerao e a nitrofurantoana, esta ltima indicada para os germes gram negativos (E. coli). mesmo tratamento dos casos leves. Os casos graves requerem internao com controle dos sinais vitais, hidratao e antibioticoterapia. O antibitico mais usado a cefalosporina de 1 gerao
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Toxoplasmose
A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e funcionais decorrentes dessa afeco podem ser observados retardo de crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade e/ou toxoplasmose congnita (microftalmia, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e calcificaes cerebrais). DIAGNSTICO: Clnico: A anamnese pouco fidedigna em determinar o passado de toxoplasmose. O exame fsico pode confirmar dados da anamnese, mas, pela baixa especificidade desses dados, o exame sorolgico necessrio para fechar o diagnstico. Laboratorial: A imunofluorescncia (Elisa) e hemoglutinao so os testes utilizados para diagnstico.
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Toxoplasmose
CONDUTA Gestante com infeco aguda: Aps o diagnstico da infeco aguda materna, independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina. Aps informar sobre os riscos da infeco para o feto/recm-nascido, propor o diagnstico da infeco fetal. Diagnstico da infeco fetal: Pode ser feito atravs da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos contra ele no lquido amnitico e no sangue do cordo umbilical. As possibilidades diagnsticas da infeco fetal pelo TG dependem dos recursos financeiros e tecnolgicos disponveis. O exame ecogrfico s diagnostica as complicaes tardias dessa afeco, lideradas por microcefalia com hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura heptica e esplnica. Conduta aps os Procedimentos para Diagnstico da Infeco Fetal pelo TG: Nos casos em que a pesquisa para identificar a infeco fetal pelo TG negativa, questiona-se a validade de repeti-la aps 4 semanas. No entanto, considerando que a morbidade da amniocentese relativamente baixa e que a especificidade da PCR neste fluido elevada, teoricamente, justificase repetir essa pesquisa. Manter a espiramicina nas doses recomendadas anteriormente at que se tenha o diagnstico definitivo.
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Sfilis
A sfilis congnita considerada verdadeiro

evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal, pela simplicidade diagnstica e fcil manejo clnico/teraputico. Classifica-se em: Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo: latente tardia e terciria); Sfilis congnita (consultar a norma tcnica de sfilis congnita do MS)
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Sfilis
DIAGNSTICO O diagnstico na fase primria clnico e dado pela identificao do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do tero), pode passar desapercebido na mulher. Na fase secundria, o diagnstico clnico dado por erupes cutneas generalizadas (rosolas sifilticas) e pelo condiloma plano (leses elevadas, papulosas e circulares altamente contagiosas, localizadas nos genitais e regio perianal). Na fase terciria, a leso a goma sifiltica. Na gestao, alguns dados clnicos sugerem a possibilidade de sfilis: abortamento tardio (a partir do 4 ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. O diagnstico laboratorial realizado pelo VDRL) e o FTA-Abs.

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Sfilis
Recomendaes: O parceiro deve sempre ser testado e tratado. As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina e o feto no deve ser considerado tratado. Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis latente, com perodo de evoluo desconhecido, e as portadoras do HIV sejam tratados como sfilis latente tardia. Portadoras do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. As pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. Notificao da sfilis materna pelo SINAN. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia antiHIV.
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HIV
Estima-se que sem qualquer interveno

15% a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem o vrus na gestao ou durante o trabalho de parto ou parto, ou atravs da amamentao. H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestao, durante o trabalho de parto e no parto.

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HIV
Um dos maiores avanos na preveno da

transmisso vertical do HIV foi demonstrado no estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana, em gestantes que no amamentaram, o qual mostrou a reduo de aproximadamente 70% com o uso do AZT na gestao, parto e no recmnascido (Protocolo ACTG 076).

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HIV
DIAGNSTICO O diagnstico do HIV na gestao possibilita os melhores resultados em relao transmisso vertical, constituindo-se na interveno mais eficaz, visando garantir a erradicao do HIV neonatal. A identificao de gestantes soropositivas para o HIV fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravdico-puerperal e no perodo neonatal. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntrio e confidencial.
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HIV
Recomendaes Clnicas Estabelecer durante o pr-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliao do esquema teraputico e da necessidade de quimioprofilaxias para infeces oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j que este medicamento o nico anti-retroviral com eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos adversos no recm-nascido que contra-indiquem seu uso. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14 semana da gestao at o parto, com reavaliao do tratamento no ps-parto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.
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HIV
Recomendaes Clnicas Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas, vmitos, astenia, mal-estar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal, alterao das provas hepticas), reavaliar a conduta. As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante. Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 clulas/mm3, carga viral elevada ou que sejam sintomticas, podero receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critrio mdico, de acordo com as recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso. (Documento disponvel nas Coordenaes do Programa Estadual e Municipal de DST/AIDS).
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HIV
Recomendaes Clnicas Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e parto, at o clampeamento precoce do cordo. Oferecer AZT soluo oral ao RN. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possvel nas primeiras 24 horas aps o parto, e ser mantida at a 6 semana de vida, mesmo que as mes no tenham recebido AZT durante a gestao e parto. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmisso do HIV durante a amamentao e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponvel, o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade. Nenhuma criana deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher).

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HIV
Recomendaes Obsttricas a) Via de parto Evidncias sugerem que a maioria dos casos de transmisso vertical ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto, sugerindo que o perodo mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da infeco vertical, seja o final da gestao. Estudos recentes mostram que o parto cesreo, quando realizado de forma eletiva, contribui para a reduo da transmisso vertical do HIV. Recomenda-se que os servios tenham por regra, inicialmente, avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefcios do parto cirrgico. Uma vez decidido pela cesrea eletiva, as seguintes consideraes devem ser observadas: a confirmao da idade gestacional obrigatria, para prevenir a prematuridade iatrognica, cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. considerar a utilizao de antibitico profilaxia, com cefalosporina de segunda gerao, administrada em dose nica no momento do clampeamento do cordo umbilical.
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HIV
Recomendaes Obsttricas No h necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneam com bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestao, trabalho de parto e parto (amniocentese, amniotomia). No parto vaginal, evitar a episiotomia. Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical. Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em mucosas. Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo. Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. Ao receber alta no puerprio, a mulher deve ser orientada quanto importncia do acompanhamento clnico dela e da criana. Orientar gestante/purpera quanto ao uso de preservativo em todas as relaes sexuais. O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.

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HIV
Recomendaes para o recm-nascido AZT - soluo oral 10 mg/ml Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a 8 hora), na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas. Excepcionalmente, quando o RN no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema recomendado acima. A dose de AZT apropriada para RN prematuros abaixo de 34 semanas de gestao ainda no est definida; nas crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas de termo.
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Diabete Mlito

Gestao de Alto Risco

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Diabete Melito
O diabetes mellitus doena metablica crnica, caracterizada

por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes fetais. O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como: Diabetes pr-gestacional (inclui o diabetes prvio gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros). Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). O diabetes pr-gestacional requer tratamento especializado por equipe multiprofissional, visando prevenir as malformaes fetais associadas hiperglicemia periconcepcional e as demais complicaes maternas e fetais associadas gravidez. Assim, mulheres com diabetes que planejam engravidar devem ser encaminhadas para centros de ateno secundria ou terciria, visando: compensao metablica pr-concepo; avaliao da presena de complicaes crnicas da doena; e orientao especializada para a preveno de malformaes fetais, incluindo o uso rotineiro de cido flico. Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser encaminhadas a servio especializado prontamente.
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Diabete Gestacional
O diabetes gestacional definido como a

"intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto". O diagnstico feito partir do rastreamento das gestantes por dosagens da glicemia, importando o acompanhamento das gestantes com nveis acima de 90 mg/dl, associado aos dados da anamnese.
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Diabete Gestacional
ANAMNESE: Idade superior a 25 anos Histria pessoal Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1 grau) Antecedentes obsttricos: (Macrossomia, Polidrmnio, Morte fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal, Malformaes, Retardo do crescimento fetal) Exame obsttrico atual: Ganho de peso excessivo, Altura uterina > que a esperada, Crescimento fetal excessivo, Polidrmnio. Exame fsico: Baixa estatura, Hipertenso arterial, Disposio central excessiva de gordura corporal
Gestantes que no apresentam quaisquer dos fatores de risco

enumerados, so consideradas de baixo risco, no requerendo procedimentos de rastreamento do diabete gestacional.

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Diabete Gestacional
CONDUTA Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de ateno secundria. Na impossibilidade desse encaminhamento, podem ser adotadas algumas das recomendaes de entidades oficiais, descritas a seguir: a) Dieta O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo ndice de massa corporal. Quando o ndice for normal, a ingesto calrica diria pode ser estimada por aquela usual pr-gravdica, acrescentando, a partir do segundo trimestre, 300 kcal/dia. Em gestantes com sobrepeso ou obesas, pequenas redues de ingesto calrica podem ser recomendadas (dietas com at 1.800 kcal/d no parecem induzir efeitos adversos ao feto). Gestantes magras requerem ingesto calrica capaz de prover ganho adequado de peso. A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeies dirias. Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando permitidos moderadamente a gestantes com bom controle metablico, devem entrar no clculo do valor calrico total da dieta. Os adoantes artificiais no calricos podem ser utilizados, evitando-se aqueles base de sacarina.
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Diabete Gestacional
b) Atividade fsica A atividade fsica pode fazer parte da estratgia de tratamento do diabetes gestacional. Pacientes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exerccios de flexo dos braos. Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los, evitando os de alto impacto. c) Controle glicmico O controle glicmico feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais; a medida da glicosria no til na monitorizao do controle metablico na gravidez. O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obsttrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestao) critrio para o uso de insulina. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/kg, preferencialmente em mais de uma dose diria. O uso de insulinas humanas recomendado. A monitorizao domiciliar das glicemias capilares deve ser estimulada nas gestantes que usam insulina, com medidas trs a cinco vezes por dia (antes do caf da manh, antes do jantar e uma ou duas horas ps-prandiais). As necessidades insulnicas tendem a aumentar progressivamente durante a gravidez. O emprego de antidiabticos orais na gravidez contra-indicado.

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Diabete Gestacional
d) Conduta obsttrica O controle obsttrico o de uma gestao de risco: exame obsttrico semanal ou a cada duas semanas, conforme a evoluo clnica; deve ser ao menos semanal a partir das 36 semanas. O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve promover cuidados especficos para sua identificao e manejo. A avaliao de bem-estar fetal pode ser adiada at as 40 semanas, em gestantes tratadas apenas com dieta e que no apresentam outras intercorrncias. Em gestantes que usam insulina, indicar a realizao de ultra-som e cardiotocografia anteparto a partir de 32-34 semanas.
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Diabete Gestacional
e) Parto As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da gravidez podem aguardar a evoluo espontnea para o parto. As gestantes tratadas apenas com dieta seguem a orientao obsttrica habitual. A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultra-sonogrfica. Em trabalhos de parto com evoluo arrastada, reavaliao das propores feto-plvicas deve ser feita para minimizar a ocorrncia de distcia de ombro.

Gestantes em uso de insulina requerem ateno especial: 1. se for programada a interrupo da gestao antes de 39 semanas, necessrio realizar amniocentese para avaliao da maturidade pulmonar: 2. gestantes cujo parto programado devem permanecer em jejum e no receber a dose diria de insulina; 3. a infuso de soluo de glicose a 5% iniciada assim que se estabelea a fase ativa do trabalho de parto; 4. se a dose diria de insulina j tiver sido administrada, manter acesso venoso com infuso contnua de soluo de glicose, e monitorizao mais freqente da glicemia capilar; 5. durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser mantidos entre 70 e 110 mg/dl; 6. monitorizao fetal intraparto recomendada, bem como a presena de neonatologista.
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Diabete Gestacional
f) Ps-parto O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a maior parte das mulheres no mais requer o uso de insulina. Seu uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de amamentao. O estado de regulao da glicose dever ser reavaliado a partir de seis semanas aps o parto, empregando-se a glicemia de jejum ou o teste oral de tolerncia com 75 g de glicose.
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