MR IGD TANGGAL 25 OKTOBER

2023

• Aswani Asmuruf
• Imelda Atkana
• Ita Wenda
• Ivonne S Warikar
• Maikel Pakage
Identitas Pasien Ny.F.K/516421/02-05-1977(46 tahun)/perempuan/Kristen//BPJS
MRS : 025/10/2023
Title and Content Layout with List
DPJP : dr.Elisjabet Rumbino,Sp.PD(KGH)

Keluhan Perut membesar (+)

 First level
Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke UGD di antar keluarga kurang lebih 10 bulan dengan keluhan perut
 Second level membesar (+), tidk di dapatkan nyeri pada bagian abdomen (-),susah tidur karena perut
yang membesar (+), gelisah (+) rasa susah tidur ketika pasien tidur (+), gelisah (+), pusing (+)
 Third level demam (-), mengigil (-), batuk (-), mual (+) ketika pasien makan dan minum , muntah (-),
 Fourth level makan/ minum (+/+) tapi sedikit mencret (-), BB turun (+), nafsu makan menurun (+), BAB
(+) cair, BAK (+), paha membekak kurang lebih 1 minggu, nyeri tekan (-)
 Fifth level
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Alergi
• Riwayat Hipertensi
• Riwayat sakit gula (DM)
• Riwayat T

Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan
Pemeriksaan fisik Ku : Tampak sakit sedang
Kes : Compos mentis
Vital sign: TD: 100/77mmHg ;N:98x/menit;RR:24 x/m;SB:36.8°C;SpO2:98 % spontan
Title and Content Layout with Chart
Status generalis:
• K/L
• Thoraks
: normochepal,CA (+/+),SI (+/+),OC (+),JVP ↑ (-),P≥ KGB (-)
: simetris,ikut gerak napas
• Pulmo : ventrikuler breathing sound (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Cor : Bunyi jantung I-II regular, gallop(-), mur-mur (-)
• Abdomen : datar,supel, BU (+), NT (-)
Hepar : teraba ada pembesran hepar
Lien : teraba ada pembesaran lien
• Ekstremitas : akral hangat, edema(-/-), ulkus (-), CRT > “2” detik
Pemeriksaan Laboratorium : 23/10/2023
penunjang • HB : 8,5 (L)
• Hematokrit : 25,9 (LL)
• Leukosit : 22.40 (H)
• Trombosit : 439 (H) Kimia Darah :
Laboratorium : 25/10/2023
• Eritrosit : 3.30(L) GDS 124
Na, K, Cl
• Basofil : 0.0 SGOT 17,0
• Eosinofil : 0.0 (L) Natrium Darah : 131.60 (L)
SGPT 11,0
• Neutrofil : 91.1 (H) Kalium Darah : 4.11
BUN 11,8
• Limfosit : 4.9 (L) CL darah : 103.90
• Monosit : 4.0 Creatinin 0,98 (L)
Calcium Ion : 1.21
• NLR : 18.59 (H) Albumin 3,3 (L)
• Malria (DDR) : Negative
Diagnosis • Sirosis hepar dd TB usus
• Hipotensi
• Anemia

Penatalaksanaan Planing terapi di IGD tgl 25/10/2023

• IVFD Nacl 0,9 % 24/jm iv
• Dextros 5% 12/jam
• Inj.Furosemid dalam Nacl 0,9 %
• Inj. Ceftriaxon 8/jam iv
• Spirokton Tab PO 8/jam
• Inj. Omeprazole 12/jam (IV)
• Vitmin tambah darah PO 8/jam Plaining terapi dari dokter Sp.PD
Foto thoraks
USG Abdomen
Sekian dan Terimah kasih