Doc dr sci med Vera Ćelić

Klinika za internu medicinu, KBC”Dr Dragiša

Mišović-Dedinje”
 3D ehokardiografija (4DE) predstavlja
najznačajniju inovaciju u eri kardiovaskularnog
ultrazvuka (UZ).
 3D analiza ne zahteva geomerijsku

pretpostavku i postiže tačniju i reproducibilnu

analizu srčanih šupljina
 3DE tehnika se razvila zahvaljujući tehničkom rešenju
od strane Von Ramm-a ( Duke University)- posebna
matrična sonda i paralelni procesing koji omogućavaju
dobijanje 3DE slike u realnom vremenu
 3DE matrična sonda je sačinjena od 3,000
piezoelektričnih elemenata sa operativnom frekvencom
od 2 do 4 MHz za TTE i 5 to 7 MHz za TEE.
 Najnovije generacije sondi su značajno manje od
prethodnih i omogućavaju istovremeno akviziciju i 2 D
i 3D
JEDINSTVENI TRANSDJUSER -USMERAVA UZ
SNOP U SVIM PRAVCIMA (DUBINA,AZIMUT,
ELEVACIJA) U ISTO VREME
OVIM SE KOMPENZUJE OGRANIČENJE BRZINE UZ
U TKIVU I GRADI SE PIRAMIDALNI UZORAK -
ZAPREMINA ŽELJENE STRUKTURE (VOLUME
RENDERING) u realnom vremenu

Fanning and linear or stepper motor

devices are used for transthoracic 3D
image acquisition protocol

“Walk through the volume” na način

sličan listanju knjige

An azimuth (from Arabic meaning "direction") is an

angular measurement in a spherical coordinate system.
The vector from an observer to a point of interest is
projected perpendicularly onto a reference plane; the
angle between the projected vector and a reference
vector on the reference plane is called the azimuth
Real-time podrazumeva Više pulsna (multi – beat) 3DE
akviziciju više piramidnih
volumetrijskih podataka u
• Dobija se iz multiplih
akvizicija za vreme nekoliko
jednom srčanom ciklusu
srčanih ciklusa (od 2-7)
 Prednost: prevazilazi

ograničenja vezana za • Prednost : omogućava sliku

poremećaje ritma i više temporalne rezolucije
respiratorne pokrete
 Ograničenje : slabija
• Ograničenje: mogući
temporalna i prostorna artefakti zbog respiratornih
rezolucija pokreta i iregularnog ritma
Live 3D narrow volume- Live 3D zoomed- analiza
analiza morfologije valvularne morfologije
 3D color Doppler- precizna
Full volume- precizna analiza
kvantifikacija regurgitacije
volumena, ejekcione frakcije,
disinhronije
Precizna analiza volumena, mase,
ejekcione frakcije, indeksa
sfericiteta i deformacije LK
 Veću tačnost ehokardiografske procene
volumena i mase srčanih šupljina

 Realan i jedinstveni sveobuhvatni pogled na

srčane zalistke i kongenitalne anomalije kao
i volumetrijsku procenu regurgitirajućih lezija
i šantova 3DE kolor Doppler - om.
 Pomoć u vođenju perkutanih procedura i

intraoperativnih hirurških intervencija.

 Procena regionalne funkcije LK
 Kvantifikacija volumena i EF leve komore
 Kvantifikacija mase LK
 Procena dissinhronije LK
 Procena mehanike LK
3D full volume: manuelno podešavanje širine
sektora/ dubine/ kontrasta radi dobijanja
adekvatvog frame rate (20/30 fr/sec)
 Tipičan primer za procenu segmentne pokretljivosti (wall motion
assessment ) je iz 3 apikalna preseka rotirana oko duge ose LK
(rotoplanes) i 9 paralelnih “short axis “ (transverzalni) preseka od
vrha ka bazi na istoj distanci ( paraplanes)
Prava prednost multislice prikaza je da ispitivač može da generiše 2D sliku iz
bilo koje ravni preseka (rotacijom) i na bilo kojoj željenoj distanci (translacija) od
vrha ka bazi što je praktično nemoguće sa 2DE tehnikom
PREDNJI/ SEPTUM/ LATERALNI ZID
 Vreme akvizicije 3DE 16+/-  Niža prostorna i temporalna
3 sec vs 2DE 65+/- 30 s rezolucija (3DE 40+/-5 fps,
 Biplane/triplane i full 2DE 75+/-5fps )
volume akvizicija dobija se  Slabiji kvalitet slike u
samo sa jedne pozicije odnosu na 2 DE ( posebno
sonde- apikalne prednji zid zbog akustičnih
 Iz full volum data seta- senki okolnih struktura)
analiza short axis u
multislic-u (9-slice)
 Broj interpretabilnih
segmenata je veći nego pri
2DE

Pros Cons
•Trenutno su dostupna 2
komercijalna softvera:
•4D-LV volume (TomTec )
4D Auto LVQ
 • 4D-LV volume (TomTec )
• Endokardialna površina
podeljena je u 16 kolor kodiranih
area koje odgovaraju
segmentaciji LK.
• Vreme do minimalnog volumena
svakog segmenta se meri i
prikazuje na odgovarajućoj
bojom kodiranoj krivulji
• Standradna devijacija vremena
do minimalnog volumena svih
16 segmenata predstavlja Index
of Intraventricular Disinhronija LK prikazana kroz veliku temporanu
dyssynchrony (SDI) disperziju na krivulji volumen-vreme potrebnog za
dostizanje minimalnog segmentnog volumena
 Sistem prikazuje vrednosti
EDV, ESV, SV, EF
 SDI se prikazuje u
procentima trajanja srčanog
ciklusa
 Više vrednosti SDI
identifikuju one pacijente
sa značajnijom
menahičkom disinhronijom
 Distribucija segmentne
disinhronije može se
analizirati na krivuljama
volumen-vreme
Lang et al,J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.
• Prednost kod selekcije pacijanata kandidata za
biventrikularni pejsing
• Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial
predikcija kliničkog odgovora na bazi 12
ehokardiografskih parametara je široko varirala
(senzitivnost 6–74%, specifičnot 35–91%)
(Chung, E. S. et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT)
trial. Circulation 2008;117: 2608–2616
 SDI je značajno viši (7,7%)kod
pts sa HF nego kod zdravih
(1,5%) (Park et al.)
 SDI korelira sa EF LK-više
vrednosti-niža EF i slabo
korelira sa trajanjem QRS
(Kapetanakis et al.)
 Marsan je u grupi pts sa HF
koji su bili kandidati za CRT
utvrdio cut-off vrednost za
respondere od 5,6%
 Meta analiza 73 studije
disinhornije LK- najčešće
korišćen parametar je SDI
 Referentne vrednosti za SDI u
grupi zdravih, HF i CRT grupi
su 2.7 ± 0.9%, 9.8 ± 3.9%,
and 10.7 ± 3.6%
 U CRT grupi, SDI je dobar
prediktor odgovora na
resinhronu terapiju sa srednjim
cut-off vrednostima 9.8% (sa
sensitivnošću i specifičnošću
od 93% i 75%)

Kleijn SA, Aly MF, Knol DL, et al. A meta-analysis of left ventricular dyssynchrony
assessment and prediction of response to cardiac resynchronization therapy by
three-dimensional echocardiography.
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 Sep;13(9):763-75.
 Omogućava analizu volumena, mase, ejekcione frakcije, sfericiteta i
deformacije (strain) LK
 Zahteva akviziciju iz 6 srčanih ciklusa sa fr/sec većim od 40%
osnovne srčane frekvence
 Analiza LK odvija se kroz više koraka: automatski “slicing”
volumetrijskog piramidnog seta; podešavanje ravni preseka;
automatska detekcija endokarda u enddijastoli i endsistoli,
manuelna korekcija endokardnih granica;
 Automatski se izračunavaju volumeni LK (EDV i ESV, mL), stroke
volume (SV, mL= EDV - ESV), cardiac output (CO, L/m= SV × HR) i
EF [% = (EDV/ESV)/EDV × 100].
 Indeks sfericiteta LK (Spl) je odnos EDV i teoretskog sferičnog
volumena dobijenog iz enddijastolnog dugog prečnika LK (LAD) [4/3
× π × 1/2 LAD], što je komora globuloznija SpI≈1

Tri longitudinalna preseka (4-, 2-chamber, and long-axis view) i jedan short
axis view koriste se za trasiranje endokarda
 3DE nije geometrijska rekonstrukcija modela, to je stvarni oblik
i veličina srca zbog simultanog slanja UZ snopa u svim
prostornim pravcima
 Sa stanovišta teoretske koristi dobijene dodavanjem četvrte
komponente vektora kretanja, koja je „nevidljiva” za 2DE, 3DE
nam omogućava brzu i preciznu procenu volumena, mase i EF
leve komore
 ESV i EDV mereni 2DE su manji nego oni dobijeni 4DE
tehnikom
 Razlika u volumenima LK objašnjava se prednostima koje pruža
3DE akvizicija i analiza podataka u odnosu na 2DE: akvizicija se
radi iz jedne apikalne pozicije sonde, rezultat je optimalno
podešavanje svih ravni preseka i prilagođavanje veličine LK
maksimalnoj dužini longitudinalne osovine.
 Računanje mase leve komore posredstvom M-mod ili 2DE metode je
podložno istim ograničenjima u reproducibilnosti i preciznosti kao i
određivanje dimenzija ili funkcije leve komore
 Nekoliko uporednih studija je dokazalo da je 3DE preciznija od M-
mod/2DE metode za izračunavanje LKM kad je kao referentna
vrednost korišćena ona koja je dobijena upotrebom MR
Autor 3DE 2DE
Mor-Avi i saradnici25) -4 ± 17 -39 ± 29
Caiani i saradnici26) -2.1 ± 11.5 -34.9 ± 24.8
Jenkins i saradnici4) 0 ± 38 16 ± 57
Qin i saradnici27) -9 ± 33 -15 ± 47
Oe i saradnici28) -14.1 ± 29.1 -10.7 ± 83.7
van den Bosch i saradnici29) 2 ± 20 -
Bicudo i saradnici18) -6 -
Takeuchi i saradnici30) -2 -
Pouleur i saradnici16) 1±3 -
 Dosadašnje studije su pokazale da je skraćivanje longitudinalne
osovine LK zbog perspektivnog predstavljanja LK iz različitih
preseka pri različitim položajima UZ sonde glavni razlog
potcenjivanja volumena i mase upotrebom 2DE, te je samim tim
4DE dokazano pouzdanija metoda u odnosu na 2 DE
 4DE merenja su visoko saglasna sa merenjima dobijenim
tehnikom MR /1-4/.

1. Luigi P. Badano, MD, Francesca Boccalini, MD, Denisa Muraru et al. Current Clinical Applications of
Transthoracic Three-Dimensional Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound 2012; 20 (1):1-22
2. Roberto M. Lang, MD, FASE, Luigi P. Badano, MD, FESC,Wendy Tsang, et al. EAE/ASE Recommendations for
Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2012;
25: 3-46
3. Muraru D, Badano LP, Piccolo G, et al. Validation of a novel automated border detection algorithm for rapid
and accurate quantitation of left ventricular volumes based on three-dimensional echocardiography. Eur J
Echocardiogr 2010; 2: 359–68
4. Caiani EG, Corsi C, Zamorano J, et al. Improved semiautomated quantification of left ventricular volumes
and ejection fraction using 3-dimensional echocardiog­raphy with a full matrix-array transducer:
comparison with magnetic res­onance imaging. J Am Soc Echocardiogr 2005;18: 779-88
 Torrent-Guasp : „ Miokard komora se sastoji od trake koja se proteže od
korena pulmonalne arterije do korena aorte, koja je ograničava,
stvarajući zavojit prostor sa dve šupljine – komore“.
 Funkcija srca je u bliskoj vezi sa podupirućom vlaknastom strukturom
miokarda koja se sastoji od mišićnih vlakana koja postepeno menjaju
položaj od desno orijentisanog heliksa u subendokardu do levo
orijentisanog heliksa u subepikardu
 Ovakva struktura je osnov longitudinalne(LS), radijalne (RS) i
cirkumferentne (CS) deformacije i rotacije LK
 Mera deformacije je STRAIN (naprezanje)- procentualna promena dužine
od početnih dimenzija posmatranog segmenta (prvobitna dužina je
dužina na kraju dijastole). Strain rate, sa druge strane, se odnosi na
brzinu kojom se javlja deformacija/5, 6/.
5. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation
of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society
of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011; 12:167–205
6. Holly Geyer, MD, Giuseppe Caracciolo, MD, Haruhiko Abe, MD, et al. Assessment of Myocardial Mechanics Using Speckle
Tracking Echocardiography: Fundamentals and Clinical Applications. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 351-69
 Jedna od glavnih svrha deformacije LK se nalazi u povećanju
longitudinalnog skraćivanja miocita sa 15% na 40% radijalnog
debljanja zida leve komore, što zauzvrat dovodi do ejekcione
frakcije LK >60% u slučaju normalne arhitekture srca
 Dve tehnologije dominiraju ehokardiografijom u istraživačkoj
oblasti miokardne deformacije: merenja brzina tkivnim
Dopplerom (DTI) i speckle tracking (STE) na osnovu merenja
izmeštanja
 Speckle ili mrlje („markeri“, „ stabilni obrasci” od 20-40
piksela) koje se vide na slikama B-prikaza u nijansama sive
boje su rezultat konstruktivne i destruktivne interference
ultrazvuka koji se u povratnom rasejanju razložio na
strukture manje od talasne dužine ultrazvuka
 Performanse srca su 3D
fenomen
 Nemogućnost 2D STE da meri
jednu od tri komponente
lokalnog vektora izmeštenja
predstavlja bitno ograničenje
koje utiče na preciznost
izvedenih indeksa lokalne
dinamike .
 3D STE može pratiti kretanje
mrlja bez obzira na njihov
pravac, dokle god su u
odabranom volumenu
skeniranja
 3D STE omogućava merenje novog
parametra- area strain-a, koji
definiše subendokardnu deformaciju
LK i za koji se smatra da može biti
ključan u prepoznavanju subkliničkih
promena sistolne funkcije LK
 nedostatak referentnih vrednosti za
strain zbog različitih UZ platformi
/7/
7. Luigi P. Badano, Umberto Cucchini,
Denisa Muraru, Osama Al Nono, Cristiano
Sarais and Sabino Iliceto. Use of three-
dimensional speckle tracking to assess left
ventricular myocardial mechanics: inter-vendor
consistency and reproducibility of strain
measurements. Eur Heart J Cardiovasc Imaging
jes184 first published online September 11,
2012
LS= 100*(L-L0)/L0, gde je L trenutna dužina segmenta, L0 je inicijalna dužina segmenta
na kraju dijastole (QRS).
CS= = 100*(L-L0)/L0
 RS pretpostavlja konstantni volumen(V) segmenta.
RS = 100*(R-R0)/R0, gde je R = V/A radijalni dijametar segmenta, A je segmentna
areasegmental area. R0 je inicijalna dimenzija na kraju dijastole
Area strain (SA) is a measure of relative area change that combines the effect of longitudinal and
circumferential strain. In MRI tagging, area strain has been shown to discriminate normal and
ischemic zones better than most other strain indexes. Area strain is defined as SA = 100*(A-
A0)/A0, where A is the instantaneous segmental area and A0 is the initial area at end diastole
 Kod pacijanata sa preležanim MI svi 3DST paramatri
(longitidinalni, cirkumferentni i radijalni strain ) su
mogli da dekektuju razliku između transmuralne i
netransmuralne nekroze koja je prethodno
identifikovana NMR
( Hayat D. et al. Comparison of real-time three- dimensional speckle
tracking to magnetic resonance imaging in patients with
coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 109, 180–186 .2012)
Left Ventricular Mechanics in Untreated
Normotensive Patients with Type 2 Diabetes Mellitus:
A Two- and Three-dimensional Speckle Tracking
Study
Tadic M1, Ilic S, Cuspidi C, Stojcevski B, Ivanovic B,
Bukarica L, Jozika L, Celic V. Echocardiography.
2014.
4D-RV volume (TomTec )
• Procena funkcije DK je
izazov zbog pozicije DK u
grudima, kompletno
asimetrične geometrije,
izrazito trabekulirane
endokardne granice
 4DE je nezamenljiva
ehokardiografska metoda
za procenu ejekcione
frakcije DK i komparabilna
sa merenjima dobijenim
MR.

• Iz full volume data seta

(apikalna pozicija sonde) i
automatskog podešavanja
ravni preseka (4 šupljine,
sagitalna i koronalna)
izvode se volumeni i
ejekciona frakcija DK
Iz jednog piramidnog uzorka
može se generisati bilo koja
struktura unutar uzorka
Normalna morfologija AoV Bivelarna AoV
Normalna morfologija MV Prolaps MV
Cleft MV-Pogled iz LK Barlow disease-Pogled iz LA
Pogled iz LK Clor coded full volume
Znak vetrokaza Komunikacija sa DP
 Iz “color coded” zapreminskih
podataka sistem može da
generiše multislice-ni model ( 6) i
da se putem planimetrije
kvantifikuje stepen težine MR
(vena contracta)
Vena contracta width ranges:
<0.3cm Mild
0.3-0.7cm Moderate
>0.7cm Severe
 Detekcija koronarnih arterija i koronarnog protoka

Proksimalni segment DKA (parasternalni LAX pristup, mali

4DE sektor, zoom mode)
Dr Linda Gillam (Hartford Hospital, CT), current president of the American
Society of Echocardiography,
 3D ehokardiografija predstavlja značajan korak u tehnologiji digitalnih slika, ali je
njihova procena i interpretacija kompleksna.
 Zahteva razumevanje prostorne anatomije i hemodinamike, poznavanje
ograničenja ove metode i interpretaciju nalaza uz pazljiv klinički pregled.
 Treba je koristiti kod bolesnika gde je kritično važna informacija o veličini i
funkciji LK
•OBJEDINJUJE ANATOMIJU I FUNKCIJU, GLOBALNU I REGIONALNU

• NOVI PARAMETRI : SDI I AREA STRAIN

•3DE TEHNOLOGIJA JE KOMPETITIVNA SA MRI TEHNOLOGIJOM, ALI JE

JEFTINIJA, DOSTUPNIJA I IMA BOLJU TEMPORALNU REZOLUCIJU