BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

HUYẾT KHỐI TỈNH MẠCH NÃO:

ĐIỀU TRỊ HEPARIN TĨNH MẠCH

TS. Nguyễn Anh Tài, BS. Phạm Xuân Lãnh

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
BN 25 tuổi, thai 8 tuần, PARA 0000, nhập viện vì co giật
Cách NV 3 ngày đau đầu, nôn ói, sau đó co giật  BV địa
phương, chụp CT scan, nghi ngờ u não xuất huyết  chuyển BV
Chợ Rẫy
BN tỉnh, liệt nữa thân trái sức cơ 2/5, mạch 80 lần/phút, huyết
áp 110/70 mmHg, thân nhiệt 37 oC
Siêu âm bụng: 01 thai sống 8 tuần
CT scan: hình ảnh phù não kèm xuất huyết bên trong vùng trán
đính phải và dấu delta trống
Chẩn đoán: nhồi máu não xuất huyết bán cầu phải do huyết khối xoang
dọc trên/thai 8 tuần

Điều trị:

Kháng đông Enoxaparin 1mg/kg/12 giờ

Chống co giật

Các điều trị hổ trợ khác như bù nước điện giải

Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân trong giới hạn
bình thường, ngoại trừ giảm antithrombin III 38%
DIỄN TIẾN

Ngày thứ 4 sau nhập viện, tình trạng nặng hơn, liệt nửa
thân phải 1/5

MRI/MRV: phù não kèm xuất huyết tăng hơn, tắc
xoang dọc trên và tỉnh mạch võ não bán cầu phải do
huyết khối

Xử trí: heparin không phân đoạn (UFH ) truyền tĩnh
mạch liên tục trong 3 ngày với liều bolus ban đầu
5000UI, duy trì 20UI/kg/giờ đồng thời theo dỏi aPTT
đảm bảo khoảng 60 – 80’’
Hình MRI/MRV: phù não kèm xuất huyết bán cầu phải, tắc xoang dọc
trên và tỉnh mạch võ não
DIỄN TIẾN

Tình trạng bệnh nhân cải thiện dần, sức cơ 3/5 ở ngày
thứ 8 sau nhập viện và được chuyển sang điều trị tiếp tục
bằng LMWH 1mg/kg 2 lần/ngày

Bệnh nhân được xuất viện và duy trì LMWH 40mg 2
lần/ngày

Sau 1 tháng bệnh nhân cải thiện rất tốt, sức cơ 4/5,
chức năng nhận thức về bình thường, và 3 tháng sau xuất
viện bệnh nhân đã trở lại làm việc như trước
 BÀN LUẬN
1. Điều trị HKTMN giai đoạn cấp:
• tái thông xoang tỉnh mạch bị tắc
• điều trị biến chứng (phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật)
• kiểm soát triệu chứng (co giật, đau đầu...)
• điều trị nguyên nhân
2. Tái thông xoang tỉnh mạch
• LMWH và warfarin Coutinho JM, et al. Stroke 2010;41:2575–80
• Heparin và warfarin
• Lấy huyết khối (chọn lọc)
Mang thai: không Warfarin Bates SM, et al. Chest 2012;141:691-736
BÀN LUẬN
BN này diễn tiến xấu hơn:
sức cơ giảm hơn
hình ảnh MRI/MRV: phù não nhiều hơn, tắc xoang tiến triển thêm
 Quyết định chuyển kháng đông UFH tỉnh mạch với hy vọng đạt
hiệu quả nhanh hơn (chấp nhận nguy cơ xuất huyết não cao hơn)
 kết quả BN cải thiện tốt và xuất viện duy trì LMWH
BÀN LUẬN
• UFH có tính kháng đông nhanh hơn nhiều và dễ kiểm
soát tình trạng rối loạn đông máu hơn so LMWH
• Bất lợi lớn nhất của UFH là khó khăn trong đảm bảo
aPTT trong giới hạn điều trị (gấp đôi trị số bình
thường)
BÀN LUẬN
• Trường hợp này BN được chăm sóc tại đơn vị chăm
sóc tích cực đột quỵ não BVCR – có thể đảm bảo theo
dỏi sát và kiểm soát đảm bảo aPTT trong khoảng điều
trị khi sử dụng UFH  giúp điều trị thành công
• Burneo và cs cũng báo cáo một trường hợp HKTMN
ở phụ nữ 21 tuổi thai 14 tuần được điều trị thành công
với UFH và duy trì LMWH (Burneo JG, et al. Cerebral venous
thrombosis due to protein S deficiency in pregnancy. Lancet 2002;359(9309):892)
BÀN LUẬN
• BN giảm antithrombin III (38%, bình thường 80-
130%), có thể là do tăng tiêu thụ trong HKTMN 
đánh giá lại khi tình trạng bệnh đã ổn định (sau 2
tháng) để có chẩn đoán xác định nhằm có kế hoạch
điều trị phòng ngừa thích hợp
KẾT LUẬN
• HKTMN là bệnh lý ít gặp và khó chẩn đoán
• Tiếp cận chẩn đoán và điều trị hợp lý, kịp thời   tử
vong, hồi phục tốt, đặc biệt ở phụ nữ mang thai
• LMWH là kháng đông lựa chọn tối ưu đối với thai kỳ
• Khi đáp ứng với LMWH chậm, lâm sàng   UFH
có thể là chọn lựa thay thế với điều kiện theo dỏi sát và
đảm bảo aPTT trong ngưỡng điều trị
Xin Cảm Ơn
sự chú ý của các Anh (Chị)!