ÄGEDA VALU RAVI –

ohutult ja efektiivselt
Aleksandra Šilova, MD
Üldkirurg
Lastekirurgia residentuur 2020 -
Valuarst EDPM (European Diploma in Pain Medicine, 2017)
Kliiniline toitmise arst EDCN (European ESPEN diploma in Clinical Nutrition, 2017)

Kiirabi – Narva Haigla kiirabi, Jõhvi Karell

EMO - IVKH
 VALU OLIGOANALGEESIA
sageduselt
KUI PROBLEEM
#3
kardioloogia
ja onkoloogia
järel Valu:
Aladiagnoositud, alaravitud
Ravi viivitatud
Opioidide kartus
Ravijuhendite/teadmiste puudus
Oligoanalgeesia
EMOs
1980-test Personali ülekoormatus

Haley KB, et al; Effect of System-Wide Interventions on the Assessment and Treatment of Pain by EMS Providers. Prehosp Emerg Care. 2016 May 18:1-7
Phrampus PE; A Guide to Prehospital Pain Management. JEMS. 2016 Nov 1
Downey LV, Zun LS; Pain Management in the ED and its relationship to patient satisfaction. J Emerg Trauma Shock. 2010 Oct-Dec; 3(4): 326–330
 VALU ERAKORRALISES MEDITSIINIS
~ HAIGLAEELSELT ~

U 70% patsientidel

~ EMOs ~

60-90% ebapiisav annus ravi puudumine 1/3 lastest

75% 25% valutustatakse
protseduuri-
valu 47%

~ TULEMUSED ~

Valu kronifitseerumine, unehäired, elukvaliteet ↓

Halb koostöö
Majanduslik koormus

EUSEM
VALURAVI: 01 INIMÕIGUS

03
OLULINE
02 RAVIKOMPONENT
~20 min jooksul
VAS 1-10

03 PROFESSIONAALSUS
 STRESSORID

VASTUS VALULE
varasemad
RR↑
traumad/haigused
pulss ↑
suhted
intrakraniaalne rõhk ↑
töö
lihaspinge
kurbus/lein
kurbus/lein
viha
GI trakt
lapseeas
väärkohtlemine urotrakt
ravimata valu iiveldus
PTSD O2 tarve↑
sotsiaalne immuunsüsteemi
isoleeritus koormus
diskriminatsioon hüperglükeemia
1 AMÜGDALA aktiveerib ANS – fight or flight
jt insuliiniresistentsus
------------------------.
2 ANS (autonomic nervous system) ägedad
jt
spasmid igal pool kehas
STRESSORID
----------------
(VALUST) 3 ACC (anterior cingulate cotrex) aktiveerivad
--------.
närvisüsteemi emotsionaalsed faktorid
+
tundlikkus
4 DLPFC (dorsolateral prefrontal cortex) aitab proinflammatoorsed
kartus/murelikkus vähendada valu tsütokiinid
=
katastrofiseerimine
NÄRVISÜSTEEMI PLASTILISUS → VALU ja ÕPPIMINE PÕLETIK
 ÄGE KROONILINE
< 3 kuu > 3 kuu

VALU
tuimus
paresteesia
Notsitseptiivne põletav Neuropaatiline Notsiplastiline Sega
“sähvatus”

• fibromüalgi • onkovalu
a • seljavalu
• ärritatud
somaatiline vistseraalne tsentraalne perifeerne soole sndr

• luu/liigese/ • müokardiinfarkt • seljaaju • diabeetiline/

lihase ja • pankreatiit kahjustus onkoloogiline/HIV
nahavigastus • fantoomvalu neuropaatia
• artroos/artriit • aju Tu! • trigeminaalneuralgia
• Parkinsoni tõbi • radikulopaatia
• insuldijärgne • postherpeetiline
neuralgia
 VALU HINDAMINE KÜS
I ja USU
Levinumad skaalad
sõnaline VÄHENE KESKMINE TUGEV
kirjeldus

numbriline
VAS

Wong-
Bakeri
näod

visuaalne ELU SUPER ELU HEA ELU OK ELU RASKE ELU KARM ELU ON VALU
hindamine •
•
pole valu •
•
valu vähene • valu tunda • valutab • 86%
valu suur • valu suurim
toimib toimib hästi • raske rohkem • vaevalt • ei toimi
täiuslikult toimida • raskem toimib
toimida
Skaalad adapteeritud patsiendi vanusele ja kognitiivsele tasemele
HINDA → DOKUMENTEERI → RAVI VASTAVALT → HINDA UUESTI
VALUTREPP
- spinaal/
- Kroonilise valu
ägenemine
IV regionaalanesteesia -
epiduraal-
närvide blokaad
- Äge valu - intravenoosne
III
tugev opioid
II - fentanüül
- morfiin
I nõrk opioid
- kodeiin
- tramadool
l
mitteopioid s t me
- paratsetamool ig al a
i d
- MSPVA v and
- adju
+/
P VA - Krooniline valu
MS
- Mittemaliigne valu
- Onkovalu
MULTIMODAALNE
ANALGEESIA

Vähemalt 2
erineva toimemehhanismiga
valuravimit

Vähem kõrvaltoimeid
Suurem valuvaigistav toime
 PARATSETAMOOL
OHUTU ANNUS
>4 g/ööp
1g x 4 >60 mg/kg/ööp

Antidoot – atsetüültsüsteiin
(ja <50 kg) – 15 mg/kg p/o 140 mg/kg boolus, 70 mg/kg 4h tagant
x4 i/v 150 mg/kg tunniga, 50 mg/kg 4 tunniga

•alkoholi liigtarbija
KELLELE SOBIB?
laps
•maksa Mts! täiskasvanu
•tsirroos eakas
↓ rasedus
2-3g/ööp imetamine
 MSPVA SELEKTIIVSUS
Kardiovaskulaarne risk Gastrointestinaalne risk
tromboos TOIME veritsus
müokardiinfarkt haavandid

COX-2 SELEKTIIVNE SEMISELEKTIIVNE MITTESELEKTIIVNE

meloxicam, diclofenac,
celecoxib ibuprofen, naproxen aspirin
etorolac, indometacin,

COX-2 selektiivsed Semiselektiivsed Mitteselektiivsed Mittereversiibelne

• suurem K/V • suurem afiinsus COX2, • väiksem K/V •
kõrvaltoimete põhiliselt COX-1 kõrvaltoimete risk kardioprotektiivn
risk • K/V riskiga patsientidel • suurem GI e väikestes
• väiksem GI pigem mitte kõrvaltoimete risk annustes
kõrvaltoimete • suurem GI
risk kõrvaltoimete
risk
MSPVA - vastunäidustused
neerupuudulikkus - veritsus
haavandtõbi
ravimata hüpertensioon - süda
-RR - astma
maksatsirroos ja äge maksa- -allergia

puudulikkus MSPVA
aspiriinist indutseeritud astma
- maohaavan
südamepuudulikkus d
- düspepsia
müeloom
- (neeru)perfusioonihäi
allergia aspiriini/NSAIDle re
- (neeru)puudulikkus
 id

NÕRGAD TUGEVAD
kodeiin → 30-60 mg morfiin → 1-5 mg (0,05-0,1 mg/kg)
maksimum 240 mg/ööp algus 5 min, kestvus 4t

tramadool → 50-100 mg fentanüül→ 25-50 mcg (0,5-1 mcg/kg)

maksimum 400 mg/ööp algus 1-2 min, kestvus 30-60 min

MORFIIN FENTANÜÜL
iiveldus
väiksem RR langus X
oksendamine
RR langus väiksemad kogused X
sedatsioon
lühem toime X
segasus
hingamise depressioon vähem iiveldust X

Petidiin – 25-50 mg (0,5-1 mg/kg) – algus 5 min, kestvus 1-2t; segasus, deliirium, sõltuvus!
 OPIOIDID ja MÜÜDID
HINGAMISE PÄRSSIMINE: SÕLTUVUS:
pt ärkvel nii kaua kui valutab iseloomulik käitumine
doosist sõltuv – titreerimine erakorraline meditsiin pole
monitooring sõltuvushäire ravi koht
võib kasutada ka opioide tarvitavad kroonilise
COVID/KOK/astma jt puhul valuga pt valu ägenemisega
naloksoon (1-2 µg/kg boolus, eelistada lühitoimelisi
infusioon 1-2 µg/kg/h) preparaate

HÜPOTENSIOON: “START LOW GO SLOW” IIVELDUS:

sekundaarne valu titreerimine
leevendusele profülaktiline metoklopramiid
valu RR hidmiseks??? ondansetroon, steroidid???

Plum Metrix; Optimising the Treatment of Acute Pain in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. Sept 2017 Vol 70, I3, p 446-448
Sande, T.,A.,, Laird, B., Fallon, M. (2019). The Management of OINV in patients with cancer: a systematic review. Journal of Palliative Care, Vol 22 no 1
ADJUVANDID
ketamiin, klonidiin, gabapentiin,
Neuropaatiline valu pregabaliin, amitriptüliin, duloksetiin

30-40%
ketamiin, klonidiin, gabapentiin,
pregabaliin, amitriptüliin, duloksetiin

Alustada väiksemast annusest

deksametasoon
pregabaliin 75 mg x1 (õ) → 75 mg x2 (h, õ)
gabapentiin 300 mg x1 (õ) → 300 mg x2 (h, õ) → x3 (h, l, õ)
amitriptüliin 10 mg x1 (õ) → 20 mg x1 (õ) kude
duloksetiin 30 mg x1 (õ) ... klonidiin

Esmalt õhtune manustamine

klonidiin
Kõrvaltoimed
 KETAMIIN

Anesteesia + analgeesia:
mõjutab antinotsitseptoorset transmissiooni (NMDAR, jt)– KNS, valu kronifikatsioon
sedatsioon; võib ka peaaju trauma puhul
i/v: 0,2 mg/kg – valu ↓; 0,5 mg/kg – sedatsioon; 25-50 mg
i/n: 0,7 mg/kg
toime algus alla 1 min, kestvus 5-10 min
säilitab hemodünaamilist toonust, spontaanset ventilatsiooni
X psühhodüsleptilised efektid
Shrestha R; Intranasal ketamine for the treatment of patients with acute pain in the emergency department. World J Emerg Med. 2016; 7(1): 19-24
 Maksimaalselt 1 ml
ühte ninasõõrmesse!
I/N MANUSTAMINE

kardioloogia
ja onkoloogia
järel

fentanüül 1,5 mcg/kg midasolaam 0,3 mg/kg

Nt: dexmedetomidiin 2-3 mg/kg klonidiin 2-4 mcg/kg
laps
pt autos kinni ketamiin 0,7 mg/kg naloksoon 0,3 mg/kg
rahutu pt

Stephen HT; Management of Pain in the Emergency Department. ISRN Emergency Medicine, Vol 2013, ID 583132
Regan L, et al; Nose and vein, speed and pain: comparing the use of intranasal diamorphine and intravenous morphine in a Scottish paediatric emergency department.
Emergency Medicine Journal, vol. 30, pp. 49–52, 2013.
Galen Ltd; Transforming the management of emergency pain relief in the UK. Hospital Healthcare Europe, Sept 2017
 LIHASESISENE MANUSTAMINE
I/M SÜST

GRANULOOM/KALTSIFIKAAT

aeg

ABSTSESS

SEPSIS

Stephen HT; Management of Pain in the Emergency Department. ISRN Emergency Medicine, Vol 2013, ID 583132
 REGIONAALANESTEESIA
Alakasutatud, eriti ägeda valu puhul
– puudulik õpe, teadmised

Efektiivne valu kontroll, vältides analgeetikumide süsteemset efekti

– kergem jälgida nt peatrauma

Vähendab kroonilise valu riski – CRPS, PTSD

Kasutamisnäited:
luumurrud, reponeerimised – femoraalblokk, hematoomi blokk
roidemurd – interkostaalblokaad
haavade revisjon, võõrkeha – Bier blokk (jäsemetel)
jt

NB! Teada LA max annust!

Galinski M; Acute Pain Management in Emergency Medicine. CNRD, 2014

Plum Metrix; Optimising the Treatment of Acute Pain in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. Sept 2017 Vol 70, I3, p 446-448
ALASELJAVALU RAVIJUHEND

+ +
ALASELJAVALU
DIAGNOSTIKA
JA RAVI
ESMATASANDIL
12. november 2021 –
ravijuhendit tutvustav
veebikoolitus
RJ-M/38.1-2019
https://koolitus.edu.ee/training/4327
*tasuta
 PEAVALU paratsetamool
MSPVA
O2
metoclopramiid 10mg
opioidid
ketamiin
n.occipitalis blokaad
amitriptüliin
triptaanid

Wall.B., Gaeta, C., Pescatore, R: (2020). Management of Primary Headache in the Emergency Department. Annals of headache medicine
 ÄGE KÕHT ja VALU
The American College of Emergency Physicians, 2015:
“kõik erakorralise meditsiini süsteemid peaksid tagama
analgeesia ja sedatsiooni”

Varajane ägeda kõhu analgeesia

(sh
morfiin) ei modifitseeri ega viivita
lõplikku diagnoosi
Esmase valuravi eesmärk – mitte
suurendada valu, vaid vähendada
talutavani, kutsumata esile kõrvaltoimeid
Protseduurivalu!

Phrampus E, Paris P; A Guide to Prehospital Pain Management. JEMS, Nov1, 2016

Cochrane
 NO-SPA
↓
neerukoolik
 Mängud (äpp)

LAPSED ja VALU
Pet
Doctor
Assorted visuals
Fruit
Ninja
Breathing techniques
Domino
Comfort positions

Glow
Diversional talk Draw

Encouragement and praice Paint by

Number

Animal
Piano
 CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik
MITTEMEDIKAMENTOOSSED VÕTTED...veel

Baasvõtted nagu luumurru telje taastamine, immobiliseerimine – parim valu leevendus

Adekvaatne immobiliseerimine vähendab valu ja neurovaskulaarse kahjustuse riski
TAKE HOME MESSAGES

Valu ↔ Ärevus
Erinev valu tüüp – erinev ravi
Valu ravi nagu muu haiguse ravi
Sea eeskuju kogu haigla
kogemusele!