Peritonitis - Hashártyagyulladás

Dr. Török Árpád

Epidemiológia

• leggyakoribb sebészi sü rgő sségi ellá tá st igénylő megbetegedés

• 95%-ban szekunder forma

• halá lozá si ará nya napjainkban is 15% kö rü li

• 32% colorectalis

• 31% appendicularis

• 18%-ban gastro-duodenalis
Etiológia
 AEROB GRAM –
E coli 62%
Enterobacter
Klebsiela
Pseudomonas aeruginosa
AEROBI GRAM +
Streptococi 30%
Enterococi
Stafilococi
ANAEROB
Bacteroides fragilis 35%
Bacteroides spp 32%
Clostridium
Pepto-streptococi
GOMBA
Candida 8%

 a gyulladá sos folyamat kiterjedése szempontjá bó l:

 generalizá lt peritonitisz
 lokalizá lt peritonitisz
Anatomopatológia
• peritoneum – fényét elveszíti, vérbő
• bélfal, bélfodor – vastag - ö déma
• cseplesz – a hasü reg “rendő re”
• kivá lasztó dik – transszudá tum majd exudá tum
• Stokes tö rvény – iritá lt peritoneum alatti simaizom
bénulá s
• gennyes tartalom – á lhá rtyá k
Fiziopatológia

hipovolémiá s shock

toxico-septicus shock
Tünettan
▫ sugá rzá s – ha érintett a rekeszizom peritoneuma akkor
a jobb vagy bal vá llba, lapocká k kö zti terü letre

▫ vá ltakozá sa, fokozó dá sa testmozgá ra - antalgiá s

pozició
• hasfali izomvédekezés – tapintá sra jelentkező hasizom
contractura, amely kezdetben lokalizá lt majd á ltalá nossá vá lik
• legfontosabb klinikai jel az első 24 ó rá ban

• generalizá lt izomcontractura – deszkahas

• bő r hyperaesthesia

Kopogtatásra
 Mandel jel, csengettyű jel

Hallgatózás
• késő i fá zisban – hasi csend

Rectalis, vaginalis betapintás

 Douglas ordítá sa
Általános tünetek

• lá z
• á ltalá ban magas 38-39°
• hiá nyozhat idő s és gyenge ellená llá sú betegek esetében
• hidegrá zá s
• ismétlö dő
• pulzus
• szapora, késő i szakaszban filiformis
• vérnyomá s – shock esetén csö kkent
• nehézlégzés, felszines, rö vid gyors légzés

• peritonitises facies
• sá padt, fö ldszinű , hidegverejtékes bő r
• hegyes orr
• beesett szemek, elő redomborodó á ll
• orrszá rnyak mozgá sa légzéskor
Ultrahangos vizsgálat
• folyadékgyü lem, megvastagodott bélfal

Computer tomographia
Kórisme
Etiológiai diagnózis
• peritonealisan dializá lt betegek peritonitise
▫ gyakori szö vő dmény;
▫ a contaminatio a katéteren keresztü l jö n létre;
▫ leggyakrabban Staphylococcus epidermidis a fertő zést kivá ltó
kó rokozó ;

• tbc-s peritonitis
▫ hő emelkedés, lá z, éjszakai izzadá s, gyengeség, fogyá s és hasi
distensio vagy tö mö ttség jellemzi;
▫ hasi izomcontractura nem jellemző ;
▫ a hashá rtyá n és a csepleszen szétszó rt tbc-s gü mő k lá tható k
(el kell kü lö níteni a carcinomatosistó l).
Szekunder peritonitis
•appendicularis perforatio;

•gastroduodenalis (fekély vagy daganat) perforatio;

•biliaris peritonitis;

•vékonybél perforatio;

•vastagbél perforatio – stercoralis peritonitis;

•genitalis eredetű peritonitis;

•postpartum peritonitis;

•mű tét utá ni peritonitis – anastomosis elégtelenség a leggyakoribb oka.

Differenciál diagnózis
Belgyógyászati acut hasi megbetegedések
•vesecolica;
•ó lom colica;
•gastroduodenalis fekélybetegség fá jdalmas szakasza;
•porphyria.

Ál-sebészi acut hasi megbetegedések

•há tsó fali szívinfarctus;
•pericarditis;
•tü dő embó lia;
•basalis tü dő gyulladá s;
•pleuresia;
•herpes zoster;
•typhusos lá z;
•mesenterialis adenitis.

Más acut hasi megbetegedések

•bélcsavarodá s;
•hasnyá lmirigy gyulladá s;
•entero-mesenterialis infarctus;
•hasi zsigerek csavarodá sa.
Szövődmények
• lefolyá sa gyors, kezeletlen esetekben az elhalá lozá s 2-3 nap alatt
bekö vetkezik

• szív-érrendszeri zavarok – tachycardia, gyors és gyenge pulzus,

alacsony vérnyomá s a kialakult hypovolaemia, vasodilatatio és
csö kkent ejectios fractio miatt;

• vesemű kö dési zavarok – oligo-anuria a hypovolaemia és csö kkent

glomerularis filtratio miatt;

• légzési zavarok – acut légzési elégtelenség lép fel, a hasi

izomcontractura és késő bbiekben a distensio miatt, amely a légzési
mozgá sok amplitudó já nak csö kkenéséhez vezet; a szervezet a légzési
mozgá sok szá má nak az emelésével pró bá l kompenzá lni – tachypnoe;

• neuroló giai zavarok – nyugtalansá g, zavartsá g és delirium jelentkezik

a septicus encephalopatia és agyi hypoxia kö vetkeztében.
Kezelés
Műtéti előkészítés (max. 6 óra)
• sü rgő sség
• monitorizá lá s – gyomorszonda, vizeletszonda, O2, perfú zió
• antibioterá pia
• félü llő pozició
• hidroelektrolitikus egyensú ly biztosítá sa
• idő s kor – hyperhidratá lá s – tü dő ö déma

Sebészi kezelés
Alapelvek
▫ a beavatkozá s optimá lis idejének a megvá lasztá sa
▫ peritonitis kezelése
▫ a peritonitis kivá ltó oká nak a kezelése

• sü rgő sség – elő készítés – a beavatkozá s idejének az eltoló dá sa ne menjen a

beteg ká rá ra

• a mű téti beavatkozá s á ltalá ban nyitott ú ton végezhető , de bizonyos esetekben

(pl. appendicularis-, gastroduodenalis perforatio és genitalis eredetű
peritonitis) a laparoscopos mó dszer is alkalmazható ;
Antibiotikum terápia

•kezdetben empirikus antibiotikum terá piá t lehet

alkalmazni, amely vá ltoztatható az antibiogram alapjá n;

•a kezdeti antibiotikum tá rsítá s á ltalá ban magá ba foglal egy

cefalosporint (cefazolin, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim),
ciprofloxacint és metronidazolt;

•elő zetes kó rhá zi kezelésben részesü lt betegek, valamint

reinterventio esetén carbapenem és monobactam
szá rmazékokat haszná lunk (imipenem, meropenem,
piperacillin-tazobactam).