Service de Pneumophtisiologie , Pr Djebbar

EPH Batna

Pr F Chaouki
 Objectifs
 Situer l’ampleur de l’asthme et les autres allergies respiratoires.
 Définir un asthme bronchique
 Décrire les mécanismes physiopathologiques de l’asthme et
l’allergie respiratoire
 Situer le rôle de l’environnement domestique, professionnel et
général dans l’asthme
 Etablir un diagnostic positif
 Reconnaitre les diagnostics différentiels
 Evaluer le contrôle de l’asthme
 Connaitre les principes de la prise en charge TRT
Plan
1. Définition
2. Intérêt de la question
3. Physiopathologie
4. Facteurs déclenchants
5. Facteurs aggravants
6. Diagnostic positif
7. Diagnostic différentiel
8. Le contrôle de l’asthme
9. La prise en charge thérapeutique
10. Conclusion
 Définition
 L'asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes.

 Cette inflammation :
rend les voies aériennes sensibles (hyper réactives) à des stimuli tels que les
allergènes, les irritants chimiques, la fumée de tabac, l'air froid ou l'exercice,
provoque des épisodes récidivants de toux, sifflements, difficultés
respiratoires.
 Quand elles sont exposées à ces stimuli les voies aériennes peuvent se
contracter, s'œdématier, se remplir de mucus et progressivement se
remodeler.

 L'obstruction bronchique qui en résulte est réversible soit spontanément, soit

avec un traitement.
Intérêt de la question

 Motif fréquent de consultation en médecine

générale, en pneumologie et aux urgences
 Diagnostic : clinique +/- EFR
 Thérapeutique : prise en charge globale
 Pronostic: maladie souvent bénigne mais parfois
fatale «exacerbations et AAG+++ »
 235
Millions

GINA 2017 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley

 1/4
Physiopathologie de l’asthme
 2/4
Physiopathologie de l’asthme

La rencontre Susceptibilité génétique +

facteurs environnementaux

Infl locale+ modif structurales
• Le polymorphisme génétique module les
effets environnementaux
• Les facteurs environnementaux modifient
l’expression génétique

Interactions Lcyte T naifs -  présentatrices d’Ag

s’effectue dans zone Lcytaire du gg lymphatique
 3/4
Physiopathologie de l’asthme

•  dendritiques participent à la polarisation

active
•Mastocytes : dont l’activation est corrélée
la sévérité de l’asthme
•Basophiles: participent à la réaction infl
• Eosinophiles  perméabilité vasc
 4/4
Physiopathologie de l’asthme

a) médiateurs (PGE2, 15 HETE)

Sécrétion de  épithéliales bronchique
b) cytokines proinfl (TSLP, IL 25, IL 33)
a+b  tétrade physiopath
(bronchoconstriction ,vasodilatation ,extravasation, œdème)

Symptômes cliniques
 Physiopathologie
Muscle lisses
détendus

Bronche

Voie aérienne normale

 Physiopathologie
Muscle lisses
détendus

Bronche

Inflammation et
épaississement de la
paroi

Voie aérienne d’un

individu asthmatique
 Physiopathologie

Muscle lisses
Contraction
détendus
muscle bronchique

Bronche Hypersécrétion de mucus

Inflammation et
épaississement de la
paroi

Voie aérienne lors

d’un crise d’asthme
 Facteurs déclenchant et/ou aggravant
Vascularite
Air froid et sec
7 8

RGO 6 1 Allergènes

Facteurs
déclenchant

Éléments 5
endocriniens 2 Infections

4 3 Pollution
Médicaments
 Diagnostic positif

• Facile si on assiste à la crise ou si la description faite

par le malade est suffisamment typique.

• dyspnée aiguë, expiratoire et sifflante réversible sous

β2-mimétique ou spontanément

• L’auscultation : râles sibilants diffus

• Le débit de pointe (DEP) est abaissé

• En dehors de l’urgence l’examen respiratoire est
normal cependant le diagnostic repose sur :

• Signes cliniques évocateurs :

– Oppression thoracique
– Toux sèche isolée ou productive
– Dyspnée d’effort.
– Sifflements récidivants
– Bronchite à répétition peu sensible aux antibiotiques.
– Intolérance aux variations d’environnement, à l’exercice
physique, au rire
 Patient présentant des symptômes
respiratoires Les symptômes sont-ils
caractéristiques de l’asthme ?

OUI

Antécédents/examens détaillés de
l’asthme Les antécédents et les
examens sont-ils en faveur du
diagnostic d’asthme ?

OUI

Effectuer une spirométrie/mesure du

DEP avec un test de réversibilité
Résultats en faveur du diagnostic
d’asthme ?

OUI

Traiter pour un ASTHME

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma
 Patient présentant des symptômes
respiratoires Les symptômes sont-ils
caractéristiques de l’asthme ?

NON
OUI

Antécédents/examens détaillés de
l’asthme Les antécédents et les
examens sont-ils en faveur du
diagnostic d’asthme ?
Poursuite de l’interrogatoire et des
tests à la recherche d’autres
NON diagnostics Autre diagnostic
OUI confirmé ?

Effectuer une spirométrie/mesure du

DEP avec un test de réversibilité
Résultats en faveur du diagnostic
d’asthme ?

OUI OUI

Traiter pour un ASTHME Traiter pour un autre diagnostic

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

 Patient présentant des symptômes
respiratoires Les symptômes sont-ils
caractéristiques de l’asthme ?

NON
OUI

Antécédents/examens détaillés de
l’asthme Les antécédents et les
examens sont-ils en faveur du
diagnostic d’asthme ?
Poursuite de l’interrogatoire et des
tests à la recherche d’autres
NON diagnostics Autre diagnostic
OUI confirmé ?

Effectuer une spirométrie/mesure du

DEP avec un test de réversibilité
Résultats en faveur du diagnostic
d’asthme ?

NON Répéter une autre fois et faire

réaliser d’autres examens
OUI NON
Confirmation du diagnostic
d’asthme ?

OUI NON OUI

Envisager un essai de traitement
du diagnostic le plus probable ou
adresser le patient au spécialiste
pour bilan approfondi

Traiter pour un ASTHME Traiter pour un autre diagnostic

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

 Patient présentant des symptômes
respiratoires Les symptômes sont-ils
caractéristiques de l’asthme ?

NON
OUI

Antécédents/examens détaillés de
l’asthme Les antécédents et les
examens sont-ils en faveur du
diagnostic d’asthme ?
Poursuite de l’interrogatoire et des
tests à la recherche d’autres
Urgence clinique et autres NON diagnostics Autre diagnostic
diagnostics peu probables
OUI confirmé ?

Effectuer une spirométrie/mesure du

DEP avec un test de réversibilité
Résultats en faveur du diagnostic
d’asthme ?

NON Répéter une autre fois et faire

réaliser d’autres examens
OUI NON
Confirmation du diagnostic
d’asthme ?

Traitement empirique par OUI NON OUI

CSI et BCA à la demande
Examen de la réponse Envisager un essai de traitement
Bilan diagnostique dans du diagnostic le plus probable ou
adresser le patient au spécialiste
1-3 mois
pour bilan approfondi

Traiter pour un ASTHME Traiter pour un autre diagnostic

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

 Examens complémentaires
 Rx thoracique : distension thoracique.

 DEP : Le débit de pointe, mesuré au peak-flow meter.

 EFR :Les explorations fonctionnelles respiratoires :

› TVO (trouble ventilatoire obstructif) :
› VEMS 
› VEMS/CVF
› réversibilité d’au moins 12% du VEMS dans les 5-10 minutes qui
suivent l’inhalation de 2 bouffées de salbutamol (Ventoline, 100 g).

 Les tests cutanés: asthme allergique

Volume de Réserve
Inspiratoire (V.R.I.)

Volume Courant(V.T.)
Capacité
Vitale
(C.V.)
Volume de Réserve
Expiratoire (V.R.E.)
Capacité Pulmonaire
Totale (C.P.T.)

Volume Résiduel
(V.R.)
Explorations Fonctionnelles Respiratoires
Débit (L/s)

Courbe Débit
volume

Volume
(L)

Volume (L)

Courbe
volume-temps

1 Inspiration Temps
(sec)
 Débit (L/s)

Courbe Débit
volume

Volume
(L)

Volume (L)

Courbe
volume-temps

3 Expiration Temps
(sec)
 Débit (L/s)
DEP

Courbe Débit
volume

Volume
(L)

CVF
Volume (L)

VEMS
Courbe
volume-temps

2 Expiration Temps
(sec)
1 2
 Débit (L/s)
DEP

Courbe Débit
volume
Sujet sain

Sujet asthmatique
Volume (L)

CVF
Volume (L)

VEMS
Courbe
volume-temps

Temps
(sec)
1 2
 Débit (L/s)
DEP

Courbe Débit
volume
Sujet sain

Sujet asthmatique
Volume (L)

CVF
Volume (L) Sujet sain
Sujet asthmatique

VEMS
Courbe
volume-temps

Temps
(sec)
1 2
 Débit (L/s)
DEP

Courbe Débit
Chez un sujet asthmatique : volume
Sujet sain

Sujet asthmatique
Le débit expiratoire de pointe
diminue Volume
(L)

Le volume expiratoire maximale CVF

pour 1 seconde diminue Volume (L) Sujet sain
Sujet asthmatique

VEMS
Courbe
volume-temps

Temps
(sec)
1 2
 Débit (L/s)
DEP

Courbe Débit
volume
Chez un sujet asthmatique : Sujet sain

Sujet asthmatique

Volume
Le débit expiratoire de pointe (L)
diminue CVF
Volume (L) Sujet sain
Sujet asthmatique
Le volume expiratoire maximale
pour 1 seconde diminue VEMS
Courbe
volume-temps

Permet d’apprécier
Temps
lasévérité de (sec)
1 2
l’asthme
Courbe théorique

Courbe post-bronchodilatattion

Courbe pré-bronchodilatation
 Diagnostic différentiel
 Insuffisance cardiaque gauche

 BPCO

 Obstruction mécanique Intrinsèque ou compression extrinsèque au niveau des

Bronches
– Corps étrangers
– Tumeurs
– ADP compressives
– sténoses trachéales
– post-intubation
– post-trachéotomie

 Pathologies des cordes vocales

 DDB
 Dyspnées Psychogènes.
 anamnèse

ex clinique

DEP

Classification de la maladie
Global Initiative for Asthma - GINA
 Classification de l’asthme
selon la sévérité Contrôle de l’asthme

GINA. Global Initiative for asthma 1995 GINA.Global Initiative for asthma Update 2014
 Aspects cliniques

1 Crises d'asthme

2 Exacerbation

3 Asthme aigu grave (AAG)

1 Crises d'asthme

 survenue plus ou moins brutale d'épisodes

aigus de dyspnée expiratoires, avec
sifflements (sibilants perçus par le patient et
l’entourage)

 La crise est définie par un accès paroxystique

de symptômes de durée brève (< 1 jour).
Paramètres Légère modérée sévère Arrêt resp.
imminent
Difficultés En marchant En parlant Au repos
espiratoires peut s’allonger préfère être assis est penché en avant
expression orale Conversation Phrases généralement Mots Somnolent
vigilance peut être agité agité généralement agité ou confus
Fréquence Augmentée Augmentée Souvent
espiratoire )Mvt/mn 25 <( )entre 25 et 30 Mvt/mn( Mvt/min 30 >
Contraction non oui habituellement Oui habituellement Mouvements thoraco-
muscles abd paradoxaux
accessoires et
irage sus sternal
sibilants Moderés bruyants bruyants absence de sibilants
en fin d’expiration
pulsation/minute 100< à 120 100 120 > bradycardie
DEP après 80% > à 80% 60 60% <
broncho-dilatateur
nitial
PaO2 et/ou Normal mmHg 60 > cyanose 60 <
PaCO2 mmHg 45 < 45mmHg < possible
45mmHg>
SaO2 95%> % à 95 91 90%<
 2 Exacerbation

Les exacerbations sont définies par

recours inopiné aux soins
symptômes de brève durée nécessitant des prises répétées de
bronchodilatateurs sans efficacité
durée des symptômes sur un à deux jours
pas de retour spontané à l'état de base
nécessité d'un changement de traitement (cure courte de
corticostéroïdes par voie générale)
 2 Exacerbation

Les exacerbations
surviennent en général
dans un contexte d’absence ou d’adhérence insuffisante à un
traitement de fond anti-inflammatoire
en réponse à un agent extérieur (infection virale des voies
aériennes, exposition allergénique, pollution) et ou
s’accompagnent d’une majoration progressive de
l’obstruction bronchique ( VEMS, DEP)
sont de gravité variable.
peuvent survenir chez un patient avec un asthme léger bien
contrôlé
 3 Asthme aigu grave (AAG)

 Dès lors que le pronostic vital est en jeu.

 Correspond à 2 situations de détresse respiratoire :

  L’état de mal asthmatique qui s’est installé

progressivement en quelques heures ou jours, à la
faveur, le plus souvent, d’une négligence des signes
de gravité

  La crise d’asthme brutale et d’emblée sévère

(crise soudaine et grave) où le bronchospasme joue
un rôle majeur. Cette 2ème éventualité est plus rare,
mais est le plus souvent en cause dans les décès
brutaux par asthme aigu.
Traitement
Objectifs du traitement
Prévenir les
Exacerbations

EFR
Nle
Contrôle

Prévenir la
mortalité
de l’asthme

Activité
Nle
Eviter les
Effets IIaires
du trt
 Les médicaments de l’asthme

Les bronchodilatateurs Anti- Antileucotriè Anti-IgE

inflammatoires nes

β2 mimétiques

À courte durée d’action

Corticostéroïdes inhalés
À longue durée d’action montélukast Omalizumab
Corticostéroïdes oraux
Anticholinergiques

Théophylline
 Les bronchodilatateurs

1. β2-mimétiques
 à courte durée d’action (4 à 6 heures)
 Terbutaline et Salbutamol
 aérosol-doseur, système d'inhalation de poudre
sèche, préparation pour nébulisation, les formes
injectables

 à longue durée d’action (jusqu'à 12 heures)

 Salmétérol et Formotérol
 Anti-inflammatoires bronchiques :

 Corticostéroïdes inhalés (CSI)

 (Béclométhasone, Budésonide et Fluticasone)
 Représentent le traitement de référence de l’asthme
persistant.

 Corticostéroïdes systémiques (CS)

 délai d'action est de 4 heures
Traitement médical
Il faut distinguer

Le traitement de
1 crise

Le traitement de
fond 2
 Le traitement de fond 2
 Traitement non médicamenteux
 - Encouragement systématique à une activité physique régulière
 - Contre-indication à la plongée sous-marine
 Traitement des facteurs favorisants
 Rhinite , Allergies
 Sevrage tabagique
 Reflux gastro-oesophagien
 Prise en charge de l’obésité, du stress, de l’anxiété et des
comorbidités cardiovasculaires, SAOS et des comorbidités liées à
la corticothérapie systémique (ostéoporose)
 Le traitement de fond 2

 Traitement des facteurs favorisants

 Prévention des infections respiratoires

- vaccination anti-grippale chez tous les asthmatiques

- vaccination anti-pneumococcique en cas d’insuffisance
respiratoire chronique ou d’asthme sévère.

• Education +++
 Suivi

 La planification du suivi clinique et fonctionnel comporte :

- un suivi périodique dont le rythme est adapté à la sévérité de
l’asthme, au minimum une fois par an
- une consultation 3 mois après chaque modification de
traitement
- un suivi mensuel pendant la grossesse
- la planification d’un programme d’éducation thérapeutique
 Suivi
 Le suivi périodique comporte:
 - une évaluation du contrôle de l’asthme
 - ± évaluation de la fonction respiratoire
 - une réévaluation du traitement
  vérification de l’observance (discussion empathique)
  vérification de la technique de prise des dispositifs
d’inhalation
  recherche d’effets secondaires
Médicament à proscrire
 β-bloquant
 Mucolytiques
 AINS
 Antitussif
 sédatifs
 *Tiotropium
* Anti IL5

*+Tiotrop
Faible dose
ium
CSI + LTRA
*Forte
( Ou +
dose CSI
Théoph)
+ LTRA
( Ou +
Théoph)

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents 12+ years Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
goals

Personalized asthma management:

Assess, Adjust, Review response

Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction

Treatment of modifiable risk

factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medications ICS-LABA
Asthma medication options: Refer for
Adjust treatment up and down for STEP 4 phenotypic
individual patient needs assessment
Medium dose
STEP 3 ± add-on
ICS-LABA therapy,
STEP 2 e.g.tiotropium,
Low dose
anti-IgE,
PREFERRED STEP 1 ICS-LABA
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), anti-IL5/5R,
CONTROLLER
anti-IL4R
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol *
and control symptoms dose
ICS-formoterol *

Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low dose add-on OCS, but
SABA is taken † ICS+LTRA # tiotropium, or consider
add-on LTRA # side-effects

PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡

RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
rhinitis and FEV >70% predicted
1
 Autres mesures thérapeutiques :

 L’éviction des facteurs déclenchant

 ITS: efficace, lorsqu’il existe une allergie aux acariens
et pollens

 Asthme allergique
 Mono sensibilisation
 Contrôle de l’environnement
 Contrôle insuffisant par les corticoïdes
 Évaluation après 12 mois pour les acariens et 24 mois
pour les pollens
 Trt de 3 à 5 ans
L’éducation des patients
 Une meilleure connaissance de :
 sa maladie
 facteurs favorisants
 facteurs aggravants

 Une meilleure utilisation et observance

thérapeutique

 Cette éducation passe par des consultations

répétées