LOKAKARYA PELAYANAN KOMPREHENSIF HIV AIDS DAN

IMS
TIM FARMASI
Setelah mengikuti materi ini peserta:
1.Mampu melakukan konseling adherence
Pra ART pada pasien HIV
2.Mampu melakukan konseling adherence
Pasien pertama Memulai ARV
3.Mampu melakukan konseling adherence
pada pasien on ARV/kondisi khusus
- Pengetahuan tentang HIV AIDS dan PIMS
- Efek Samping obat ARV, IO dan IMS
- Interaksi obat ARV
- Monitoring klinis pada pasien ODHA
1. What is Adherence? Apa yang dimaksud dengan adherence?
2. What are ways to measure adherence ? Sebutkan
apa saja cara untuk mengukur Kepatuhan ?
3. What are some Common barriers to adherence?
Apa saja hambatan kepatuhan yang sering ditemukan pada pasien?
4. What are some predictors of poor adherence?
Hal-hal apa saja yang bisa menjadi tolok ukur / petunjuk bahwa telah
terjadi ketidak patuhan/ kepatuhan rendah?
5. Names strategies to improve adherence? Sebutkan
beberapa strategi untuk meningkatkan kepatuhan.
 Obat yang mana Apakah tablet ini
Bagaimana agar yang harus saya bisa saya minum
saya tidak lupa minum sekarang? dengan makanan
minum obat atau tidak?
tepat waktu?

Obat-obat ini
membuat saya
tidak nyaman? Apakah obat-
obat ini bisa
menolong saya?

Bagaimana jika
teman / keluarga Minum obat
saya tahu? setiap hari
seumur hidup..?
* Lokasi tempat tidak masalah
* Tidak perlu tatap muka
* Orientasi kepada tenaga
kesehatan
* Literatur yang dibutuhkan
lebih kompleks
* Beberapa metode untuk
mengajukan pertanyaan
* Bisa dilakukan bisa waktu
singkat/terbatas
*Lokasi harus dapat
dengan mudah dijumpai &
dekat dengan outlet
apotek
*Perlu tatap muka
*Orientasi kepada
pasien/keluarga
*Literatur yang dibutuhkan
relatif standar
*Bertanya secara lisan
*Perlu waktu khusus min
30 min
Adherence dalam istilah medis digunakan untuk
menjelaskan pemberian obat yang benar.
Artinya : meminum semua obat yang diresepkan,
pada waktu yang benar, dosis yang benar dan cara
yang benar.
Adherence adalah faktor kunci dalam keberhasilan
terapi antiretroviral
 Seberapa besar
adherence harus dicapai?

100% 20%
95%
50%
75%
60% 90%
DOKTER PERAWAT
PESAN
ADHERENCE
KONSELOR &
FARMASIS PEKERJA SOSIAL

KELUARGA /
TEMAN
1. Self-confidence
2. Empathy
3. Acceptance
4. Genuineness
5. Trustworthiness & Menjaga
Confidentiality
6. Competence
Do
•Temukan hambatannya: Jika kita tidak
mengetahui penyebabnya, kita tidak bisa
membantu
•Edukasi : merupakan proses
berkesinambungan, keluarga mempunyai
kebutuhan dan pertanyaan yang berbeda
•Gunakan alat bantu : Kalender, stiker,
gambar, kotak tablet, jam alarm, jam digital,
kacamata
•Dukungan : dukungan selalu meningkatkan
motivasi
Do’s & Don’t

Don’t
• Menyalahkan : pasien akan berhenti
mengatakan yang sebenarnya
• Mengabaikan : jika diabaikan, maka tidak akan
ditemukan masalah dan solusinya
• Pelayanan tidak ramah / jutek : Tenaga
kesehatan yang melayani tidak pernah senyum,
atau bahkan bernada jutek. Terutama untuk
pasien-pasien populasi kunci ex: waria, gay dll
Penyebab Non-adherence
*Banyaknya obat
*Kompleksitas regimen
*Penyimpanan khusus
*Mempengaruhi gaya hidup pasien :
- Waktu makan
- Waktu untuk menyiapkan
- Harus disembunyikan dari orang lain
*Komunikasi yang buruk dengan pemberi
layanan kesehatan
 Penyebab Non-adherence
*IDU
*Depresi
*Pesimisme
*Tingkat stres psikologis yang tinggi
*Ketaatan semakin memburuk seiring dengan
waktu
 Alasan Non-Adherence
*Lupa
*Perubahan rutinitas harian
*Terlalu sibuk
*Bepergian/jauh dari rumah
*Ketiduran
*Baru saja makan
*Tidak ada makanan (untuk dikonsumsi
bersama obat)
 Alasan Non-Adherence
*Tak ada obat (kehabisan) di Farmasi RS
*Biaya : biaya transport ke layanan dll
*Ukuran tablet (Fix Dose Combination)
*Pertimbangan privasi
*Rasa yang tidak enak dari obat ARV (pahit)
*Menghindari efek samping
*Obat dirasa tidak membantu malah
memperparah (terkait ESO ARV)
 KONSELING YANG DILAKUKAN FARMASIS

1. KONSELING PRA-ART
Konsep 5A (Assess,Advice, Agree, Assist,
Arrange)
2. KONSELING SAAT MULAI ARV
Konsep 5P (Perkenalan, Penilaian awal, Penjelasan,
Penilaian akhir dan Penutup-follow up)
3. KONSELING PASIEN DALAM TERAPI ARV
Konsep 3M2P (Menyapa akrab, Monitoring
Adherence, Monitoring ESO, Penjelasan, Penutup-follow
up)
PASIEN DALAM TERAPI ARV DIBAGI:
- Adherence >95% atau kurang
- Pasien dalam terapi dengan kondisi khusus :
Hamil, TB, Hepatitis / ada IO lain / persiapan bulan puasa
dll.
 TAHAPAN KONSELING SAAT MULAI ARV

Tahapan Konseling prinsip“ 5 P ”

1.Perkenalan
2.Penilaian awal
3.Penjelasan
4.Penilaian akhir
5.Penutup/ follow up
Tujuan :
Memberikan keyakinan pada pasien bahwa
telah berkomunikasi dengan orang yang tepat.
 Sapa pasien dengan ramah
 Perkenalkan diri anda : “Saya Apoteker di RS…, yang akan
membantu pengobatan bapak/Ibu/saudara”
 Jelaskan tujuan konseling
 Lama waktu yang dibutuhkan
 Tanyakan identitas konseli (nama, umur, BB, alamat,
nomor telpon, status perkawinan, kesuburan, jenis
obat yang akan diminum, nama pendamping minum
obat, hubungan dengan konseli, alamat & no.telp)
catat dalam kartu konseling
TAHAPAN:
1.Penilaian awal pasien
2.Cari tahu potensi hambatan
kepatuhan (barriers adherence)
3.Persiapan pasien
Menilai : (penilaian seperti di konseling
pra ART bila sebelumnya pasien belum
pernah di konseling Pra ART) Emosi/
Psikologis
a. Tujuan kunjungan pasien Kondisi
Tujuan/
Motivasi
b. Kondisi Klinis Pasien Klinis
Pasien
mendapat
perawatan
c. Tujuan / motivasi mendapat + HIV
perawatan dan menerima ARV Eligible
d. Pemahaman pasien tentang Disclosure
/ buka
ARVi Pengetahuan

HIV/AIDS dan ART ttg

status HIV/AIDS
e. Sosio Ekonomi pasien, pekerjaan Sosio
(potensi hambatan kepatuhan ) Ekonomi
Pekerjaan
f. Psikologi dan Emosi pasien
g. Disclosure (siapa saja yang sudah
tahu statusnya

Gunakan Form Follow up ART

Penilaian Awal Pasien
1. Pelajari Detail kesehatan pasien melalui
rekam medis pasien
2. Pelajari tentang rasa percaya diri dan
attitute pasien ttg HIV dan
pengobatannya.
3. Pelajari sumber dukungan sosialnya
4. Pelajari tentang situasi sosio-ekonomi
pasien
5. Pelajari tentang hambatan adherence
yang mungkin muncul dari pasien
terkait (barriers adherence)
Penilaian Awal Pasien
1. Pelajari Detail kesehatan pasien
melalui rekam medis pasien
- Kondisi pasien secara umum
Baring/ambulatory/kerja
- kesehatan mental
- Hal-hal terkait alkohol dan
narkotika
- Pemakaian obat lain
Penilaian Awal Pasien
2. Pelajari tentang rasa percaya diri dan
attitute pasien ttg HIV dan pengobatannya.
Cari tau apa pendapat pasien tentang :
- efektifitas pengobatan dengan ARV
- Komitmen pengobatan
- Persepsi pasien tentang tingkat keseriusan
penyakitnya
- Kebiasaan untuk pencegahan dan
perlindungan.
Penilaian Awal Pasien
3. Pelajari sumber dukungan sosialnya
- Apakah pasien sudah membuka
statusnya.
- cari tahu apakah pasien tinggal
dengan orang tua/keluarga atau
tinggal sendiri
- Apakah ada dukungan dari keluarga
atau teman
- Apakah ada dukungan diluar dari
keluarga NGO/ LSM
Penilaian Awal Pasien
4. Pelajari tentang situasi sosio-
ekonomi pasien
- rumah sendiri/kontrak
- bekerja /punya penghasilan
atau tidak
- ketergantungan sosial
- status kewarganegaraan /
lokasi rumah dengan layanan CST
NO Potensi Hambatan Adherence YES NO
1 Tidak bisa berkomunikasi dengan baik
(kendala bahasa, konsentrasi dll)
2 Kurangnya Pemahaman tentang
HIV/AIDS
3 Kurangnya dukungan sosial

4 Belum membuka status ke keluarga

atau orang terdekat.
5 Peminum alkohol atau Narkoba

6 Kondisi Mental
 3. Penjelasan….
 Atur waktu minum obat bersama pasien. Gunakan
form petunjuk minum obat.
 Jelaskan hal-hal sesuai dengan hasil penilaian awal:
misalnya penjelasan tentang HIV/AIDS, kondisi
penyakit pasien saat ini
 Jelaskan tentang Obat dan cara pemakaian, sambil
melakukan konseling berubahan rutinitas/prilaku
(bila diperlukan)
 Penjelasan tentang cara mengenali ESO dan cara
mengatasinya
 Jelaskan bagaimana kalau tertinggal dosis
 4. Penilaian Akhir

*Minta pasien mengulang kembali apa saja yang sudah

di jelaskan yang meliputi :
1. Cara pemakaian obat (sesuai dengan petunjuk minum
obat) yang telah disepakati bersama
2. Cara mengenali ESO dan apa yang harus dilakukan
3. Apa saja yang perlu dilakukan untuk menghindari
penularan ke orang lain dan atau menjaga diri dari IO.
•Beri kesempatan pasien untuk bertanya
 5. Penutup / Follow up ….
* Akhiri pembicaraan dengan memberikan obat dan
form Petunjuk minum obat kepada pasien
* Meminta pasien untuk menandatangani Register
pemberian obat
* Ingatkan kapan harus kembali mengambil obat.
”Jadi kita ketemu lagi bulan depan tanggal berapa
pak/bu..”
* Simpan semua file pencatatan pasien Kartu
Follow ART dengan baik.
TAHAPAN KONSELING ADHERENCE

1. PASIEN DALAM TERAPI ARV

- Adherence >95%
- Adherence 80 – 95%
- Adherence <80%
2. PASIEN DALAM TERAPI DENGAN
KONDISI KHUSUS : Hamil, TB, Hepatitis dan
ada IO lain
 * Konseling Pasien lama…
* Tahapan Konseling “5P”

1.Menyapa akrab pasien

2.Monitor ESO
3.Monitor adherence
4.Penjelasan
5.Penutup/ follow up
* Menyapa dengan ramah
* Membuka file/ kartu follow up ART pasien,
dengan mencocokkan nama dan nomer
register nasional.
* Membuka dengan pertanyaaan yang ramah
(ice breaking)
Jika rejimen obat tetap, tanyakan :
• Apa ada keluhan – keluhan yang dialami
selama minum obat? .
• Berapa jumlah obat yang masih tersisa ?.
• Apakah selama ini obat diminum teratur dan
tepat waktu, jika tidak berapa kali lupa dan
berapa kali tidak tepat waktu ?.
• Apakah masih minum obat lain, selain obat
ARV ?
Jika rejimen obat berbeda dengan sebelumnya,
tanyakan :
• Apa yang telah terjadi selama minum obat
ini ?.
• Apa saudara tahu kenapa obat ini diganti ?.
• Tanyakan data – data yang menunjang
pengganti rejimen obat (misalnya alergi, nilai
SGOT, SGPT; Hb; kondisi kesuburan/program
hamil atau sedang hamil).
• Apakah dokter sudah menjelaskan
bagaimana cara minum obatnya ?.
• Apakah dokter sudah menjelaskan
kemungkinan efek samping yang akan
terjadi ?
* Bila rejimen obat tetap (mintalah pasien
yang menjelaskan cara pakai obat)
* ingatkan kembali:
 minum obat secara teratur
 tepat waktu, waktu dan cara minum obat lain
selain ARV
 makanan yang sebaiknya dikonsumsi dan
dihindari,
 kapan harus kembali kontrol.
* Jelaskan alasan penggantian obat:
- Efek samping
- Resistensi
- Ada IO TB dll
* Beri tahu kapan cara dan waktu minum obat yang
benar.
* Jelaskan tentang kemungkinan efek samping yang
akan terjadi dan bagaimana cara
menanggulanginya.
* Jelaskan tentang manfaat obat lain yang diberikan
dokter dan bagaimana cara meminumnya.
* Ingatkan kembali tentang konsumsi makanan dan
minuman yang dianjurkan dan yang dihindari.
Memberi kesempatan untuk bertanya,
* apakah ada sesuatu yang ingin
ditanyakan ?.
* Jika ada dengarkan dan beri jawaban,
jika tidak, lanjutkan.
* Akhiri pembicaraan
• memberikan obat dan meminta untuk
menandatangani lembar pemberian obat
• ingatkan kapan harus kembali mengambil
obat.

* Lakukan pencatatan di buku catatan

harian konseling dan di kartu konseling per-
pasien.
Strategi perilaku
* Buat jadual medikasi. Gunakan kalendar,
form petunjuk minum ARV, buku harian
untuk membantu penggunaan medikasi
sesuai aturan, kapan diminum, caranya.
Cth : nevirapin 2 minggu pertama, tulis
dosis, beri tanda di kalender.
* Bagi obat dalam jumlah harian, mingguan,
masukkan wadah, beri label.
* Minum obat pada jam yang sama setiap
hari
* Minum obat masukkan dalam jadual rutin
harian konseli seperti sesudah makan atau
akan pergi/pulang kerja (sesuaikan
petunjuk)
* Rencanakan kapan kembali kontrol
sehingga tidak kehabisan persediaan
* Jika bepergian, ingatkan bawa obat dan
cadangannya
* Minum obat agar dijadikan prioritas setiap
hari
Modifikasi perilaku
* Membangun ketrampilan dan
mendorongnya
* Lebih teratur
* Alat bantu manajemen diri sendiri
* Buat konseli merasa senang sebagai
individu yang tampil beda
* Gunakan dukungan sosial, konseling,
kunjungan rumah
* Minta bantuan anggota keluarga
 Jenis ARV Saat Minum Keterangan
Zidovudine Pemberian sebelum/sesudah makan Makanan dapat menurunkan
(AZT) (boleh dengan/tanpa makanan,tapi kecepatan absorpsi, tapi tidak
disarankan dengan makanan rendah berpengaruh pada biovailabilitas
lemak) (AUC)
Lamivudine Pemberian sebelum/sesudah makan Idem
(3TC)
Stavudine Pemberian sebelum/sesudah makan Idem
(d4T)
Nevirapine Pemberian sebelum/sesudah makan Idem
(NVP)
Evafirenz Pemberian sebelum/sesudah makan Dapat meningkatkan absorbsi
(EVP) (boleh dengan/tanpa makanan,tapi 50% sehinga dapat
disarankan dengan makanan rendah meningkatkan toksisitas,
lemak)
Diminum malam hari menjelang tidur Mengurangi ESO pada CNS
Lopinavir/Ritonavir Pemberian bersama makanan Meminimalkan ESO pada GIT
(LPV/r) (mual,muntah).
Rejimen ARV ESO Obat Pengganti

d4T/3TC/NVP Neuropati karena d4T , Ganti d4T dengan AZT

pankreatitis
Lipoatrofi karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau
ABCa
Hepatotoksik berat karena NVP Ganti NVP dengan EFV (bila
hamil ganti dengan NFV,LPV/r
atau ABC)
Ruam kulit berat karena NVP (yang tidak Ganti NVP dengan EFV
mengancam jiwa)
Ruam kulit berat yang mengancam jiwa Ganti NVP dengan PI
karena NVP (SJS)
AZT/3TC/NVP Intoleransi GI persisten karena AZT, Ganti AZT dengan TDF
toksisitas hematologis berat
Hepatotoksik berat karena NVP Ganti NVP dengan EFV (bila
hamil ganti dng NFV,LPV/r atau
ABC)
Ruam kulit berat karena NVP (yang tidak Ganti NVP dengan EFV
mengancam jiwa,tanpa fistula & tidak
mengenai mukosa)
Ruam kulit berat yg mengancam jiwa krn Ganti NVP dengan PI
NVP (SJS)
 Rejimen ARV ESO Obat Pengganti

d4T/3TC/EFV Neuropati karena d4T , Ganti d4T dengan AZT

pankreatitis

Lipoatrofi karena d4T Ganti d4T dengan TDF

atau ABCa
Toksisitas SSP menetap Ganti EFV dengan NVP
karena EFV
AZT/3TC/EFV Intoleransi GI persisten karena Ganti AZT dengan d4T
AZT, toksisitas hematologis
berat
Toksisitas SSP menetap Ganti EFV dengan NVP
karena EFV
Dorsocervical fat pad
Aka “Buffalo Hump” Central Obesity

Carr and Cooper: New Eng J Med 339, 1296:

Image courtesy: AIDS Images Library www.aids-images.ch
Hendi, et al. Lipodystrophy, HIV. www.emedicine.com
 Jenis Obat Efek Cara Mengatasi

Cotrimoxazole Menurunkan eliminasi Zidovudine, Monitor ESO Zidovudine Terutama

sehingga dapat meningkatkan ESO
Zidovudine
Fluconazole Menurunkan eliminasi Zidovudine,
sehingga dapat meningkatkan ESO
Zidovudine
Ketoconazole Menurunkan eliminasi
Nevirapine,sehingga dapat
meningkatkan ESO Nevirapine
Methadone Nevirapine & Evafirenz dapat
menurunkan kadar Methadone
Alprazolam,Triazolam, ARV menaikkan efek sedasi &
Clonazolam,Midazolam menekan respirasi
,Zolpidem
Rifampicin Kadar NNRTI ↓ 30-37%, penurunan ini
biasanya tidak signifikan secara klinis.
Kadar PI ↓ 90%, yang dapat berakibat
signifikan secara klinis
Kontrasepsi Oral NNRTI menurunkan konsentrasi
estrogen
pada pasien dengan gangguan hati.
Mungkin diperlukan penurunan dosis
Zidovudine
Monitor ESO Zidovudine
Monitor ESO Nevirapine
Monitor gejala putus obat & naikkan
dosis Methadone
Tidak dianjurkan digunakani
bersamaan dengan ARV
Gunakan NVP/EVP (hindari
penggunaan bersama Nevirapin, beri
selang waktu)
Gunakan kontrasepsi ganda (pil KB &
Kondom)
St. John’s Wort, biasanya terdapat dalam herbal-herbal untuk
penenang/ mempermudah tidur.
*Alat Bantu Adherence

59
*Kalender/Stiker
*Keuntungan
*Mudah
*Menyenangkan untuk
anak
*Membantu pada saat
awal
*Kerugian:
*Dapat membingungkan
jika pasien tidak dapat
membaca atau tidak
tahu kalender
*Dimainkan oleh anak
60
*Kotak Tablet
*Keuntungan:
*Mudah untuk mengenali obat
yang terlupa
*Mudah dibawa

*Kerugian:
*Biaya

61
Praktek
yuk.. ?!!
1. Penderita merasa malu jika terlihat orang lain
mengkonsumsi obat ARV. Apa saran konselor
mengatasi masalah ini?
2. Pasien mendapat obat ARV, Duviral 1 tablet
setiap 12 jam dan Neviral 1 tablet setiap 12 jam.
Pasien ini juga menerima obat IO Fluconazole
150 mg setiap 24 jam dan profilaksis
Kotrimoksasol Forte 1 tablet setiap 24 jam.
Bagaimana cara mengatur jadwal minum obat
pasien tersebut?
1. Konselor tidak berhadapan langsung dengan
penderita, melainkan dengan utusan penderita
(pembantu atau supirnya). Bagaimana
konselor memberi konseling kepatuhan?
2. Pasien mendapat obat ARV, Duviral 1 tablet
setiap 12 jam dan Efavirenz 1 tablet setiap 24
jam. Pasien ini juga menerima obat TB (fix
dose) 1 tablet setiap 24 jam dan profilaksis
Kotrimoksasol Forte 1 tablet setiap 24 jam.
Bagaimana cara mengatur jadwal minum obat
pasien tersebut?
1. Konselor berhadapan dengan penderita yang sulit
berkomunikasi karena pengaruh obat. Bagaimana
konselor mengatasi masalah tersebut?
2. Pasien mendapat obat ARV, Duviral 1 tablet setiap 12
jam dan Neviral 1 tablet setiap 12 jam. Pasien ini juga
menerima obat toxoplasmosis, Klindamicin 600 mg
setiap 6 jam, Pirimetamin 25 mg tiap 8 jam dan Asam
folat 1 mg tiap 24 jam. Pasien juga mendapat
profilaksis Kotrimoksasol Forte 1 tablet setiap 24 jam.
Bagaimana cara mengatur jadwal minum obat pasien
tersebut?
1. Penderita anak yang kesulitan diwawancarai
menyangkut ESO obat ARV. Apa tindakan
konselor mengatasi masalah ini?
2. Pasien anak mendapat obat ARV, Triple
FDC. Pasien ini juga menerima obat
Dextrometorphan 1cth tiap 8 jam karena ada
keluhan batuk. Pasien juga mendapat
profilaksis Kotrimoksasol 300 mg setiap 24
jam. Bagaimana cara meracik obat untuk 7
hari dan mengatur jadwal minum obat pasien
tersebut?
1. Menurut perhitungan dari catatan
konselor, obat ARV penderita sudah
habis namun penderita mengatakan
bahwa masih mempunyai persediaan dan
mengaku bahwa tidak pernah lupa minum
obat. Apa tindakan konselor mengatasi
masalah ini?

2. Penderita selain mendapat obat ARV

ZDV+3TC+NVP, juga mulai terapi dengan
Cotrimoxazol. Bagaimana konselor
mengatur jadwal pemberian obatnya?
1. Penderita mengeluh pusing, lemas yang
diduga ESO penggunaan obat ARV. Apa
saran konselor mengatasi masalah ini?
2. Konselor berhadapan dengan penderita
lama yang mulai kurang patuh sehingga
timbul infeksi oportunistik. Apa saran
konselor mengatasi masalah ini?