Club de Revistas Neumología

17 Diciembre 2020

Andrés Felipe Ochoa Díaz

Residente Medicina Interna

Thrombosis Research 196 (2020) 476–482

Autores principales

• Cardiologist.
• Regional University Hospital Jean Minjoz,
Besancon (France)
• Speciality : Acute Coronary Syndromes
and Pulmonary Embolism.

Romain Chopard
Autores principales
Introducción
 Introducción
• La ESC estratifica a los pacientes con TEP hemodinámicamente estables, con
disfunción ventricular derecha y biomarcador positivo en un riesgo
intermedio-alto.
• Mortalidad a 30 días del 3.0%, mayores eventos adversos primeras 72 horas.
• Los DOAC han demostrado mejor perfil de seguridad que los regímenes de
HBPM/Warfarina.
• Rivaroxabán y apixabán se han evaluado como monoterapia, no requieren
anticoagulación parenteral, se asocian con menor estancia hospitalaria.
 Introducción
• La utilidad de altas dosis de rivaroxabán y apixabán para prevenir
recurrencias de eventos tromboembólicos venosos en TEP de riesgo
intermedio-alto no se ha evaluado en ensayos aleatorizados.
• De acuerdo a las guías actuales, recomiendan anticoagulación parenteral
inicial por al menos 3 días en TEP riesgo intermedio-alto.
• Potencial necesidad de trombólisis y falla hemodinámica.

Objetivo: Describir los desenlaces a 30 días en pacientes de riesgo intermedio-alto que reciben
rivaroxabán o apixabán en las primeras 72 horas.
• Comparados además con aquellos tratados según la recomendación de la guía.
Materiales y método
 Materiales y método
Diseño del estudio
• Estudio de cohorte.
• Análisis retrospectivo no intervencionista post-hoc.
• Información de 7 centros franceses.
• 2 de tercer nivel; 5 hospitales generales – Registro BFC-FRANCE.
• Estudio reportado según las guías STROBE.
• No requirió consentimiento informado, no modificaciones.
• Aprobado por la comisión nacional para la privacidad y protección de la
información (CNIL) - número 917149.
 Materiales y método
Participantes del estudio
• Paciente admitidos entre septiembre 2012 y noviembre 2019.
• Criterios de inclusión:
• >18 años con TEP confirmado por angioTAC o V/Q scan (Defecto de llenado
intraluminal en TAC o alta probabilidad en V/Q por PIOPED).
• TEP de riesgo intermedio-alto según guías 2019 (estabilidad hemodinámica, sPESI ≥1,
elevación troponina, disfunción VD por EcoTT).
• EcoTT hasta las 48 horas. Disf VD: diámetro telediastólico VD/VI ≥1, septum IV aplanado, TAPSE <
16 mm, PSAP > 30 mmHg, trombo en cavidades derechas.
• Haber recibido manejo con apixabán o rivaroxabán durante la hospitalización.
 Materiales y método
Recolección de la información
• Características basales, terapias intrahospitalarias y efectos adversos se
recolectaron prospectivamente por los médicos.
• Paciente regresaron un mes posterior al diagnóstico para el seguimiento.
• Si fallaba (12%): Entrevista telefónica con paciente o familiar, revisión de HC desde el
alta, contacto con el médico de los pacientes, consulta al registro nacional de
mortalidad.
• Enfermedad vascular: CAD, ACV, EAOC. Cáncer activo: sintomático, en
tratamiento, o paliado en los últimos 6 meses.
• Riesgo de sangrado: HAS-BLED.
 Materiales y método
Prescripción temprana versus tardía de DOAC
• Prescripción temprana: < 72 horas después del ingreso.
• Con o sin periodo corto de heparina.
• Prescripción tardía: De 72 horas o más.

• Participar en el estudio no suponía cambiar el esquema terapéutico, el manejo del TEP

estuvo a discreción de los médicos tratantes.
• Septiembre de 2012: Momento del lanzamiento de rivaroxabán, primero aprobado
para TEP.
• Abril de 2015 se aprobó apixabán.
• Ni dabigatrán ni edoxabán han sido aprobados en el marco del estudio.
 Materiales y método
Desenlaces y definiciones
• Desenlace primario: compuesto de mortalidad por todas las causas o
descompensación hemodinámica a 30 días.
• Desenlaces secundarios:
• Muerte o descompensación hemodinámica relacionados a TEP a 30 días.
• Recurrencia de tromboembolismo venoso.
• Estancia hospitalaria.
• Recuperación intrahospitalaria de función ventricular.
• Seguridad: Sangrado no mayor clínicamente relevante a 30 días y hemorragia
intracerebral.
 Materiales y método
Desenlaces y definiciones
• Descompensación hemodinámica: choque cardiogénico o hipotensión
sostenida que justifique terapia avanzadas como trombólisis sistémica,
embolectomía quirúrgica o ECMO.
• Recuperación del función VD: cambio absoluto en tasa de diámetro
diastólico VD/VI, sPAP, TAPSE por ecoTE al ingreso y 48 horas.
• Eventos de sangrado clasificados según criterios de la ISTH.
• Los desenlaces fueron adjudicados por un comité central, cuyos miembros
desconocían la estrategia de DOAC. Desacuerdos por un tercer autor.
 Materiales y método
Análisis estadístico
• Realizado de acuerdo a las guías SAMPL.
• Variables continuas expresadas como SD si distribución normal, con mediana e RIQ
si no. Además de t-student y Wilcoxon rank sum.
• Categóricas con número y porcentaje, comparadas con chi cuadrado o test exacto
de Fisher.
• Para identificar asociaciones independientes, se utilizó un modelo de regresión
jerárquico de Poisson, ajustado por las características del paciente.
• Se compararon los desenlaces a 30 días de estrategia temprana versus tardía con
regresión logística.
Resultados
 Resultados
• De los 653:
• 351 (53.7%) no recibieron DOAC.
• 249 (70.9%) HBPM, y 122 cambio a AVK.
• 102 (29.1%) HNF seguida de AVK.
• Edad promedio 76.2 ± 13.9; 57.1% fueron mujeres.
• Modelo de regresión de Poisson, asociación con prescripción de DOAC
durante hospitalización:
• Cáncer activo (OR, 0.02; 95% CI, 0.007–0.08).
• Alteración función renal (OR, 0.42, 95% CI 0.20–0.89).
• Enfermedad vascular previa tratada con antiagregante (OR, 0.73, 95% CI 0.45–0.88).
34.2%
65.8%
 Resultados
• Prescripción temprana de DOAC: Rivaroxabán (83.3%), apixabán (16.2%).
• Prescripción tardía de DOAC: Rivaroxabán (85.1%), apixabán (14.9%).
• Mediana de tiempo a la introducción del DOAC fue de 36 horas (RIQ 24-48)
en el grupo temprano, 15 pacientes DOAC primero sin heparina.
• Desenlace primario en 5 de 103 pacientes; 1 muerte y 4 descompensaciones
hemodinámicas. Los 4 recibieron trombólisis IV, sin efectos adversos a 30
días.
Causas de muerte: TEP (75%), infección (12.5%), sangrado (12.5%).
Promedio de estancia hospitalaria: 7.2 ± 1.3 días.
Normalización de la
función VD en el
92.2%.
Discusión
 Discusión

Pacientes del grupo El DOAC puede ser

La estrategia temprana se temprano, con alta
Tasa de desenlaces en prescrito dentro de las
utiliza hasta en 1/3 de los temprana.
prescripción temprana fue primeras 72 horas del
pacientes con TEP riesgo
baja. Tasas similares de muerte, ingreso sin exceso de
intermedio-alto.
sangrado y recuperación. riesgo de eventos adversos
 Discusión
• Primera cohorte en describir las prácticas de prescripción y desenlaces en los
TEP de riesgo intermedio-alto tratados con DOAC.
• Análisis post-hoc del HOKUSAI-VTE es el único estudio en reportar la efectividad de
HBPM seguido de edoxabán en TEP riesgo intermedio-alto comparado con Warfarina.
• La mayoría de la información necesaria para clasificar como riesgo intermedio-alto no estaba
disponible, debilitando la interpretación del estudio.
• Trombólisis se administra a veces con HBPM, hay argumentos que soportan la
idea de que rt-PA puede usarse con DOAC.
• Sharifi et al. no reportó sangrados en un estudio retrospectivo de 159 pacientes con TEP
tratados con bajas dosis de rt-PA seguidos de DOAC.
 Discusión
• PEITHO-2 se encuentra investigando si el tratamiento en TEP intermedio-alto con
heparina parenteral sobre 72 horas, seguido de dabigatrán es efectivo.
• No diseñado para evaluar seguridad de trombólisis en el manejo con DOAC.
• LIMITACIONES:
• Tamaño de muestra relativamente pequeño.
• Sesgos de selección por el diseño, al focalizarse en TEP riesgo intermedio-alto manejados con
DOAC.
• Interpretación de ecoTE no fue un laboratorio base, llevando a malintepretación de los mismos.
• No fue posible identificar factores asociados con la prescripción temprana de DOAC a
pesar de investigar múltiples factores confusores en un modelo multivariado.
 Discusión
• Es probable que la principal causa de retraso en la prescripción del DOAC es
el concepto del médico sobre la inestabilidad hemodinámica y riesgo de
sangrado.
• Estudios previos han demostrado que un retraso en la instauración del
tratamiento anticoagulante está asociado con pobre pronóstico.
• Se necesitan más estudios para determinar el perfil de pacientes que
podrían beneficiarse de DOAC temprano, desarrollando un sistema de
puntaje específico.
Conclusiones
 Conclusiones

• La tasa de desenlaces a 30 días fue baja en pacientes que recibían DOAC en

las primeras 72 horas después de la admisión.
• Pacientes en el grupo de DOAC temprano tuvieron una menor estancia
hospitalaria, con tasas similares de muerte y sangrado; y una recuperación
de la disfunción del VD similar comparados con la estrategia retrasada.
• Nuestros resultados deberían ser interpretados como un estudio piloto, y
merecen confirmación con ensayos aleatorizados.