PMKP Materi Telusur Snars 1.1. 2020

FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan

1.
Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu
Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan

3.
Pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 2

FOKUS AREA
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

BAHAN INFORMASI
UNTUK
1. Presentasi Direktur RSPENILAIAN
tentang Peningkatan Mutu RS --> Program
Mutu RS
2. Presentasi Komite Medik/Sub Komite Mutu Profesi tentang
PPK- CP
3. Presentasi Komite PMKP/Tim KPRS tentang RCA dan FMEA
4. Telaah dokumen
5. Telaah data
6. Kegiatan telusur
PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE
PMKP
- PIC DATA
PENGUKURAN
PENINGKATA
MUTU PRIORITAS
N MUTU Sistem Manajemen
RS
data - Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN - Publikasi
MUTU PRIORITAS
UNIT
Pedoman PMKP
Peningkatan
Mutu
Program PMKP
Keselamatan
pasien
Regulasi
sistem
manajemen data
Regulasi PMKP di TKRS
Regulasi sistem • Manajemen
pelaporan IKP
PMKP (TKRS 4;
4.1;5)
Pedoman • Program
manajemen mutu (TKRS
Risiko RS
11; 11.1;11.2)
• Budaya
Regulasi Budaya Keselamatan
STANDARKNAeSIsONeAlLaAKmREDaITtAaSInRUMAHSAKIT (TKRS 13; 6
Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi
lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
tingkat RS
KOMITE PMKP
dilengkapi
dengan uraian
tugas
Pengukuran mutu
di seluruh unit di
RS
PIC data
Maksud dan Tujuan PMKP
1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c)membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS
11 dan TKRS 11.2);
d)melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e)menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
f)menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g)menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k)Mengkoordinasi penyusunan program manajemen resiko rumah sakit
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
R Regulasi tentang komite/ tim PMKP 10 TL
1. Direktur rumah sakit telah
atau bentuk organisasi lainnya yang - -
dilengkapi dg pedoman kerja dan TT
membentuk komite/tim PMKP atau program kerja. 0
bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai peraturan

perundang-undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi a) sampai dengan
i) yg ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 T

penanggung jawab data di -
penanggung jawab data di masing- masing- masing unit kerja oleh
Direktur RS 0 L
masing unit kerja. (R)
-
T
STANDAR N ASIONAL 12
AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 T
3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL
PMKP tim PMKP dan penanggungjawab 5
data 0 TS
atau bentuk organisasi lainnya
dan TT
penanggung jawab data telah dilatih
W
dan kompeten. (D)
• Komite PMKP
• Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang 10 TL

kegiatan komite/tim PMKP 5
org. lainnya telah melaksanakan 0 TS
W TT
kegiatannya. (D,W)
Komite/tim PMKP
Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan
konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2meningkatkan
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung
international
asuhan clinical
pasien terkini, guidelines
misalnya Informasi
pedoman lainnyapelayanan
nasional sesuai kebutuhan rumah
kedokteran dan
misalnya
sakit , data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan
d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baiK
e) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau internasional.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang 10 TL
pedoman pedoman PMKP - -
0 TT
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS
4 EP 1) (R)
2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan D Bukti daftar dan bahan 10 T L

referensi peningkatan TS
5 T
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan 0 T
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
manajemen
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) W
Komite PMKP
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
16
pendidikan. (D,W) STANDAR NASIONAL I RUMAH S AKIT edisi 1.1
AKREDITAS
3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan referensi 10 TL
komite asuhan klinis terkini 5
keperawatan 0 TS
mempunyai
referensi TT
peningkatan mutu asuhan W
klinis
terkini. (D,W) • Komite medis
• Komite keperawatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1. 1

17
Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya

untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.
2.1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) Data hasil surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi
d) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
e) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
f) data hasil pengukuran budaya keselamatan
g) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi sistem R Regulasi tentang sistem manajemen 10 TL
data yang terintegrasi 5 T
manajemen data program PMKP yang 0 S
terintegrasi meliputi data a) sampai TT
dengan g) dimaksud dan tujuan.(lihat juga
MIRM 1.1 EP 1, PPI10;PMKP7 dan PMKP 8
(R)
2. RS menyediakan teknologi, D 1. Bukti daftar inventaris sistem 10 T
manajemen data elektronik di RS
fasilitas dan dukungan lain untuk contoh SISMADAK 5
L
menerapkan sistem manajemen data di 2. Bukti formuli sensus harian dan 0
rekapitulasi bulanan untuk mutu T
RS sesuai dengan sumber daya keselamatan pasien terintegrasi dg
yang ada di rumah sakit. ( Lihat juga TKRS angka suvelens PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik. S
4 EP 4)(D,O,W)R
O Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang T
digunakan (elektronik)
W • Staf IT 20 T
• Komite PMKP
• Komite PPI
• Penenggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program PMKP 10 TL
program terkait dg pengumpulan , analisis 5
data a) sampai dengan g) 0 TS
PMKP yang meliputi data a) menggunakan sistem manajemen
sampai data elektronik TT
dengan f) dimaksud dan tujuan. ( lihat juga
MIRM 1.1 EP.2, ;MIRM .4 EP 1 dan 2 (D,O)
O Lihat pelaksanaan proses manajemen

data PMKP dan integrasinya

Standar PMKP 3
• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : lihat SNARS 1.1

Maksud dan Tujuan PMKP 3
Dalammeningkatkan mutu pelayanan rumah sakit direktur termasuk direksi RS dan para pimpinan rumah
sakit termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Keperawatan berperan dalam program peningkatan
mutu rumah sakit dengan mendoronh pemilihan, pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong
pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.. Sejalan dg hal tersebut, komite medik dan komite
keperawatan perlu memahami konsep program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga dapat
melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya.
Staf baik yg di unit kerja maupun ygg di komite/tim PMKP bertugas dalam mengumpulkan data,
menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan.
Unit pelayanan melaporkan bila terjadi insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan profesional pemberi
asuhan (PPA) terlbat dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui
pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktek klinis sesuai ilmu dan teknologi terkini.
Oleh karena itu pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu direncanakan dan dilaksanakan
sesuai dg peran para pimpinan da staf dalam program PMKP.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang
dimaksud kompeten disini pelatih tersebut telah pernah mengikuti pelatihan/workdhop peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasiv terkini.
1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 TL
pelatihan pelatihan PMKP - -
TT
PMKP yang diberikan 0
oleh
narasumber yang kompeten (R)
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 T

oleh narasumber yang kompeten
komite medis dan komite 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
5
pimpinan RS, komite medis dan komite 0 L
keperawatan telah mengikuti
keperawatan
pelatihan PMKP (D,W) T
• Pimpinan di RS
W • Komite PMKP
• Komite medis S
• Komite keperawatan
AK•REDDIiTkASlIaRUtMAHSAKIT edisi 1.1 T
3. Semua individu yang terlibat D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
di PMKP oleh narasumber yang 5
kompeten 0 TS
dalam pengumpulan, analisa 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
dan penanggung jawab data unit TT
kerja
validasi data telah mengikuti pelatihan W
PMKP khususnya tentang sistem • Komite PMKP
• Staf unit
manajemen data (D,W) • Penanggung jawab data unit kerja

4. Staf di Semua unit kerja termasuk D 1) Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
staf klinis dilatih sesuai dengan PMKP dari semua unit kerja 5
pekerjaan mereka sehari-hari ( D, W ) termasuk staf klinis. 0 TS
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
staf di semua unit krrja termasuk TT
W staf klinis.
• Komite PMKP
• Staf unit
• Staf kilins
PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep &
prinsip PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip
PMKP
3. Komite Medik External/internal Konsep &
& prinsip PMKP
Keperawatan
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep &
prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen
data
6. Staf klinis External/Internal Standar
berfokus pada
pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 25
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemili an
h
pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan
dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PMKP 4, lihat SNARS 1.1
Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan proram. Standar TKRS 5 menjelaskan bagaimana rumah
sakit menetapkan mutu pelayanan klinisprioritas untuk diukur ditingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11
menjelaskan proses pemilihasn indikator mutu di tingkat unit pelayanan.
Pemilihan indikator ditingkat unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasarkan prioritas diunit
tersebut. Jika indikator mutu suatu unit dipilih sama dengan unit pelayanan lain atau bebrapa unit pelayanan,
maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi sesua sistem pengukuran akan
memeberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4).
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan dirumah sakit besar seperti kegiatan
pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yg merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan
pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien
Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit dan
melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses
pengumpulan data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas dan indikator mutu
unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut :
a) Sampai dengan s ), judul indikator,dasar pemikiran, dimensi mutu, tujuan, DO, jenis indikator, numerator
( pembilang,denominator ( penyebut) , target pencapaian, kriteria inklusi dan eksklusi, formula,sumberdata,
frekuensi pengumpulan data, periode analisis, cara pengumpulan data, sampel, rencana analisis, instrumen
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 10 TL
pemilihan dan penetapan mutu pelayanan 5
keselamatan pasien atau bentuk klinis prioritas program PMKP yang 0 TS
dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan
RS, dan komite PMKP TT
W
organisasi lainnya memfasilitasi • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
Pemilihan pengukuran mutu pelayanan
• Kepala unit pelayanan
klinis prioriitas yang akan dievaluasi • Komite PMKP
(lihat TKRS 4 EP 3)
(D,W)
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

komite/tim PMKP dengan para kepala 5
keselamatan pasien atau bentuk unit pelayanan dalam pengukuran mutu
di unit pelayanan dan pelaporannya 0 L
organisasi lainnya melakukan
(UMAN)
koordinasi dan integrasi kegiatan T
• Komite PMKP
pengukuran mutu di unit pelayanan W
• Kepala bidang/divisi S
dan pelaporannya. ( lihat TKRS 11 )(D,W) • Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu D 1) Bukti form supervisi 10 TL
dan 2) Bukti pelaksanaan tentang 5
supervisi dalam bentuk ceklis dan 0 TS
keselamatan pasien atau hasil terhadap progres
bentuk pengumpulan data oleh Komite/tim TT
PMKP
organisasi lainnya melaksanakan
W
supervisi terhadap progres • Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja
pengumpulan data sesuai
yang
direncanakan. (D,W)

Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP pelayanan klinis
prioritas di tingkat
terlibat dalam
RS
pemilihan pengukuran
Pelayanan klinis
prioritas RS dan
melakukan koordinasi
dan integrasi
pengukuran mutu di
unit pelayanan serta
Pengukuran mutu
melakukan supervisi di seluruh unit di
dalam proses RS
pengumpulan data
PIC data
30
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu

pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan ditetapkan
indikator-indikator
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan data. Penggunaan
data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence based praktek klinik dan
evidence based praktek manajemen.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktek klinis
dan manjemen mengacu kepada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jemnnis
pelayanan. Pemilhahan ini didasarkan pada proses yg berimplikasi beresiko tinggi,
diberikan volume besar atau cendrung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktek
klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait
Direktur rumah sakit bersama sama para pimpina/manejer pelayanan dan manajekmen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan
evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yg bersumber dari area
pelayanan
2. Indikator mutu are manajemn (IAM) yaitu indikator mutu yg bersumber dari area
manjemen
3. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
Indikator mutu yg telah dipilh bila sudah tercapai terus menerus selam stahun, tidak
bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yg perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL
berkoordinasi penetapan prioritas pengukuran - -
mutu pelayanan
dengan para kepala bidang/ TT
divisi 0
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (lihat TKRS 5
EP 1) (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu • Direktur
W • Para kepala bidang/divisi 0 TT
dengan menggunakan indikator
• Komite PMKP
area klinis. (D,W) • Komite medik
• Komite Keperawatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1. 1 33

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP
• Komite medik
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator 10 TL

sasaran keselamatan - -
ditetapkan pengukuran mutu dng pasien TT
0
menggunakan indikator sasaran
W • Direktur
keselamatan pasien. ( lihat juga TKRS • Para kepala bidang/divisi
5 EP 4 )(D,W) • Komite PMKP
• Komite medik
5. Setiap indikator D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL
yang 3, dan 4 5
0 TS
ditetapkan dilengkapi
dengan TT
profil indikator yang meliputi
a)
sampai s) di maksud
dan tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 EP 4 ). (D)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 T
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5
komite/tim PMKP melakukan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh 0 L
supervisi terhadap proses
Komite/tim PMKP
pengumpulan data. ( lihat juga 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi T
TKRS 4 EP 2 )(D,W)
• Direktur rumah sakit S
W • Komite/tim PMKP
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
15 Agustus
2917
Jangka Waktu laporan
Frekuensi  Harian  Bulanan

penilaian data  Mingguan  Lainnya .................
Metodologi  Retrospective
pengumpulan  Sensus Harian
Data
Target sampel &
sample size
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator
Jelaskan
pengumpulan data
dan analisisnya
Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir
alat audit :
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan Standar Pelayanan Kedokteran

dirumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas.
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Implemnetasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa standar prosedur operasional yg disusun
dalam bentuk panduan praktek klins (PPK ) yang dapat dilengjapi dg alur klinik/clinical pathway (CP ), protokol,
algoritme, prosedur atau standing order.
Terkait dengan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas pada PMKP 5 diatas, maka direktur RS bersama
sama dg pimpinan medis, ketua komite medis dan kelompok staf medis terkait menetapkan paling sedikit 5
(lima) evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan praktek klinik (PPK) atau alur klinis
/clinical pathway (CP) atau protokol,algoritme, prosedur atau standing order yg dimonitor impelementasinya
oleh Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi. Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas
standar pelayana kedokteran sebagai berikut :
1. Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhanklinis
2. Mengurangi resiko dalam proses asuhan, terutama yg berkaitan dg asuhan kritis
3. Memanfaatkan sumberdaya yg tersedia dg efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan
efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yg akan diperbaiki ditingkat rumah sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut digunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisiensi
peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan indikator mutu. Tujuan dari
evaluasi adalah untuk menilai efektifitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga
dapat dibuktikan bahwa penggunaan standar pelayanan kedokteran dirumah sakit telah mengurangi adanya
variasi dari pross dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya) (TKRS 11.2). Indikator area
klinis(IAK), Indikator area manjemen (IAM) dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit misalnya terhadpa
pemberian terapi, pemeriksaan penunjang, dan lam hari diawat ( LOS ). Contoh :
• Dalam PPK disebutkan bahwa tatlaksana stroke no hemoragik harus dilakukan secara multi disiplin dan
dengnpemeriksaan serta intervensi dari hari kehari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non
hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (Clinical Pathway/CP); sehingga perlu di buat CP untuk stroke non
hemoragik
• Dalam PPK disebutkan bahwa pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian riinci tentang
hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisa
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dg kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian
pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK, melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam
dokumen terpisah
• Dalam tatalaksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rekatal dg dosisi tertentu yg harus
diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam standing order
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi prioritas 10 TL
evaluasi standar pelayanan kedokteran di - -
rumah sakit . TT
Prioritas standar pelayanan kedokteran 0
di rumah sakit . ( R )
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan 10 T
pengurangan variasi dalam penerapan 5
adanya perbaikan terhadap standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit 0 L
kepatuhan dan mengurangi variasi
dalam penerapan standar pelayanan T
kedokteran di rumah sakit. . (D,W) W  Komite PMKP
• Komite medis S
T
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL
melaksanakan audit medis 5
0 TS
audit klinis dan atau audit medis pada W
penerapan prioritas standar pelayanan TT
kedokteran di rumah sakit.
(D,W) • Komite PMKP
• Komite medis

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator

mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS 5

menjelaskan bagaiman pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas
untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan TKRS 11 menjelaskan proses
pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/unit kerja. Semua unit
pelayanan baik klinis dan manejerial memilih indikator terkait prioritas unit.
Dirumah sakit yg besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yg
serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan.
Indikator mutu di unit pelayanan/unit kerja dipegunakan untuk menilai
mutu pelayanan/unit kerja. Komite /tim PMKP melakukan koordinasidan
mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga
indikator yg dipillih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik.
Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutudari WHO
yaitu : effectuve, efficient, accesible, acceptablr,/patient centred, equitable,
and safe.
.
Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutudari WHO
yaitu : effectuve, efficient, accesible, acceptablr,/patient centred, equitable,
and safe.Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan
penetapan yg ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat
menggunakan indikator mutu yg tercantum di dalam standar pelayanan
minimal. Indikator mutu unit pelayanan di unit pelayanan dapat meliputi
indikator mutu area klinis, IAM dan indikator mutu penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien, dan indikator mutu unit kerja non pelayanan, minimal
meliputi indikator mutu area manajemen.
.
Dalam memilih indikator mutu ,kepala unit pelayanan agar memperhatikan hal hal sebagai berikut :
a) Indikator mutu nasional, diman sumber data ada di unit tesebut
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit, indikator mut yg dipergunakan untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi
indikator mutu unit
c) Fokus mengukur hal hal yg perlu diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dg komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi
kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) Indikator mutu yg dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis atau non klinis, bila
sumber data ada diunit tersebut.
Komite /tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan.
Sebagai contoh :, unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing masing
memilih prioritas yg terkait dg pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan
keselamatan pasien yg dijabarkan dalam standar standar PMKP ini mempunyai peran yg sangat penting dalam
membantu unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan
pengambilan data untuk pengukuran yg ditetapkan
Setiap indikator yg sudah dipilih agar dilengkapi dg profil indikator sebagai man diatur di masdud dan tujuan
PMKP 5.
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL
regulasi pemilihan indikator mutu unit - -
dan unit pelayanan TT
tentang pengukuran mutu dan 0
cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja (Lihat TKRS 11 EP 1)
dan unit pelayanan yg antara lain
Meliputi a) sampai dengan e) yang ada
dimaksud dan tujuan ( lihat juga TKRS
11 EP 1 ) ( R )
2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu setiap unit kerja 10 TL
dan unit pelayanan 5
pelayanan melakukan telah
memilih dan • Komite PMKP
0 TS
menetapkan indikator mutu unit
W • Unit kerja
• Unit pelayanan TT
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
3. Setiap indikator mutu D Bukti tentang profil setiap 10 TL
telah indikator mutu unit kerja dan unit 5 TS
pelayanan di EP 2 0 TT
dilengkapi profil indikator meliputi W
a) • Komite PMKP
sampai dengan s) yang ada di • Unit kerja
• Unit pelayanan
maksud dan tujuan di PMKP 4 (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data 10 TL

dan pelaporan data 5
proses pengumpulan data dan
0 TS
pelaporan (D,W)
W Penanggungjawab data unit kerja
TT

5. Pimpinan unit D 1) Bukti form ceklis 10 T

2) Bukti pelaksanaan 5
kerja dan unit pelayanan supervisi dan hasil 0 L
melakukan supervisi terhadap progres
terhadap proses pengumpulan data dan T
tindak lanjutnya
pengumpulan data dan W S
pelaporan serta melakukan •Kepala unit kerja/unit
perbaikan mutu pelayanan T
•Penanggungjawab data
berdasarkan hasil capaian
unit kerja/ unit pelayanan T
mutu ( D,W)

Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Dalam program peningkatan mutudan keselamatan pasien, pengumpulan data
merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen yg lebih baik.
Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yg terkumpul.Kumpulan data ini perlu
dianalisisdan dibandingkan dg rumah sakit lain yg sejenis. Jadi pengumpulan data dat
merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja. Data yg
dimaksud sesuai dengan a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 2.1
Pengumpulan data dari manajemen resiko, manajemn sistem utilitas, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakit saat
ini, apa yg masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.
Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yg dijelaskan di
KKS 11.
Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dapat
membandingkan dirinya sendiri dg brumah sakit lain yg sama tingkatannya, ditingkat
lokal, nasional, dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan
langkah langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya.Jaringan pelayanan
kesehatan dan mereka yg membayar untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan
informasi ini.
7ank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
B
perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang
diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus,
keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain
atau menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
tentang termasuk keamanan, kerahasiaan data - -
internal dan eksternal serta TT
manajemen data yang meliputi benchmark data 0
a)
sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 Tl

Komite/Tim PMKP dengan unit 5
organisasi lainnya melakukan pelayanan dalam pengumpulan data
di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TS
koordinasi dengan unit
pelayanan dalam Komite PMKP TT
W
pengumpulan data (D,W) • Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit
pelayanan
• IT RUMAH SAKIT edisi 1.1
STANDAR NASIONAL AKREDITASI 49
3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL
pengumpulan informasi yang meliputi indikator 5
area klinis, manajemen, sasaran 0 TS
data dan informasi untuk mendukung keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat TT
kepatuhan DPJP terhadap PPK
asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta W • Komite PMKP
• Komite medis
program PMKP secara
• Penanggungjawab data unit kerja
menyeluruh
(D,W)
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti penyampaian data ke luar RS 10 T

Contoh data 12 indikator mutu nasional . 5
disampaikan kepada badan diluar
0 L
RS sesuai peraturan dan
W Komite PMKP
perundangan- T
undangan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1. 1 50
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
benchmark (tolok ukur) data, contoh 5
database ekternal dengan data 12 indikator mutu nasional 0 TS
menjamin
TT
keamanan dan kerahasiaan (D,W) W
Direktur RS
Komite PMKP

• Indikator
mutu DIBANDINGKAN
prioritas RS • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Indikator
• Dng standar
mutu • Dng praktik terbaik
unit/layanan
Pengumpulan
data Analisis Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah
menjadui informasi yg berguna. Analisis data melibatkan individu didalam Komite/tim PMKP yg
memahami manajemen informasi, memepunyai keterampilan dalam metode metode pengumpulan data,
dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
para pimpinan ygbertanggung jawab akan proses hasil yg diukur dan mampu menindaklanjuti. Dengan
demikian, data menyediakan masukan berkesinambungan yg membantu individu tersebutmengambil
keputusan dan terus menerus memperbaiki proses klinis dan manajeial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khususnya dalam
menafsirkan variasi dan memutuskan area yg paling membutuhkan perbaikan. Run charts, digram
konrtrol(control charts), histogram,dan diagram pareto adalah contoh dari metode statistik yg sangat
berguna dalam memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis.
Frekkwensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yg diukur serta frekwensi
pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium klini mungki dianalisis mungkin
dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan perundang undangan, dan data tentang pasien jatuh
mungkindanalisi setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka pengumpulan data pada titik
titik waktu tertentu akan memungkin rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupu
menilai dapat diprediksinya hasil tertentu terkait ekspektasi yg ada
Oleh karena itu rumah sakit agar menyususn regulasi analisis data yg meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya
dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
tentang manajemen data - -
TT
analisis data yang meliputi a) 0
sampai
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan ( lihat juga PMKP 2.1, PMKP7. EP 1
dan MIRM 1.1 )(R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis 10 T

dan rencana perbaikannya 5
data, analisis dan menyediakan
• Komite PMKP
0 L
informasi yang berguna untuk W • Penanggungjawab data unit
mengidentifikasi kebutuhan untuk • Staf SIM-RS T
perbaikan (D,W)
S
T
Elemen penilaian PMKP Telusu Skor
7.1 r
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10
menggunakan metodedan statistik, TL
menggunakan metode dan teknik2 runcharts/control charts/pareto/Bar
teknik-teknik 5
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) diagram TS
W • Komite PMKP
• Penanggungjawab data 0
unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data TT 10 T
meliputi:
melakukan perbadingan dari waktu ke 1) Analysis trend
5 L
waktu di dalam RS, dengan melakukan 2) Perbandingan dengan data eksternal 0 T
atau RS lain S
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik
terbaik
T
nasional/internasional, dan melakukan W • Direktur RS
perbandingan dengan standar dan • Kepala bidang/divisi T
praktik terbaik berdasarkan referensi • Komite PMKP
terkini (D,W) • Penanggungjawab data unit 56
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi1. 1
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim 10 TL
staf PMKP dan penanggung jawab data unit 5 TS
dan pengalaman kerja 0 TT
komite/tim PMKP dan penanggung
jawab
W Komite/Tim PMKP
data di unit pelayanan/kerja sudah Penanggungjawab data
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan unit
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)
D 1. Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
6. Hasil analisis data telah disampaikan 2. Bukti laporan hasil analisa data disampaikan
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi kepada Direktur, kepala bidang dan 5
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
kepala unit 0 TS
3. Buktin tindak lanjut/rencana perbaikan
. Direktur/kepala bidang/divisi
W Kepala unit
TT
Komite/Tim
PMKP
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT 57
edisi 1.1
Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biay
pertahun a
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses dirumah sakit yg diukur, program perbaikan dan kegiatan
keselamatan pasien yg diterapkan, dan bagaiman mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit.Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yg didukung
olehpimpinan (lihat TKRS 5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk
mengevaluasi penggunaan sumberdaya untuk proses yg telah diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya
manusia ( sebagai contoh, waktu yg dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula
melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya
Analisi ini memberikan informasi yg berguna atas perbaikan man yg berdampak terhadap efisiensi biaya.
Contoh : Rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas, rumah
skit menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus Acut Myocard Infark (AMI) ,
dari hasil analisis implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan dokter Penanggung Jawab
Pelayanan(DPJP) telah berkurang dan ada kecendrungan kepatuhan DPJP meningkat dan dari
hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga cendrung turun sesuai dg
standar. Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dg Komite Medik karena
terkait dg audit medis, bagaian keuangan rumah sakit, dan teknologi informasi rumah sakit
khususnya untuk billing sistem sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.
7.2
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan Standar pelayanan kedokteran dirumah
sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran efiesiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yg
dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
rumah sakit tersebut
Melalui Pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas, dapat dikethui dampak
perbaikan prgram prioritas rumah sakit secara keseluruhan termasuk biaya yang
dipergunakan .
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti tentang analisis data pengukuran 10 TL
mutu pelayanan klinis prioritas 5 TS
lainnya telah mengumpulkan 0 TT
dan
W
menganalisis data pengukuran mutu Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis prioritas yang meliputi
a) sampai dengan d) yang ada dimaksud dan
tujuan ( lihat PMKP 5, PMKP 7, dan TKRS
5 ,EP 5 ) ( D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas 5
menindaklanjuti hasil analisis data yang Direktur 0 TS
W
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan TT
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit

3. Ada bukti pengukuran mutu D Bukti tentang hasil perbaikan penguku 10 TL
pelayanan klinis pruoritas telah ran klInIs prioritas 5 TS
menghasilakan perbaikan di rumah sakit 0 TT
secara keseluryhan ( D,W)
W Komite PMKP
4. Ada bukti pengukuran mutu pelayanan D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL
klinis priritas telah menghasilkan efisiensi pengukuran mutu pelayanan klinis 5 TS
penggunaan sumber daya ( lihat TKRS .5 prioritas 0
EP.5 dan PMKP 7.1 ) ( D,W ) W TT
• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PELAYANAN KLINIS
PRIORITAS DAMPAK
TERHADAP
5 Panduan Indikator EFISIENSI
Praktik Klinis penerapan SKP
&
yang di evaluasi (ISKP) EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
1.1
& 62
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru

atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal
validasi data.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan ( confidence lrvel) para pengambil keputusan terhadap data itu
sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yg harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan
data, validasi data dan menggunakan dat untuk peningkatan
Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti semua perbaikan dalam program
peningkatan mutu. Proses validasidata secara internal perlu dilakukan karena program
mutu dianggap valid jika data yg dikumpulkan sudah ssuai, benar dan bermanfaat;
Untuk memastikan bahwa data yg dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu

Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah ;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media
lain
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan
pengukuran area klinik baru;
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data
jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen 10 TL
regulasi data termasuk validasi data - -
TT
validasi data sesuai dengan a) 0
sampai
c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 T

validasi data pada pengukuran 5
0 L
mutu area klinik yang baru dan bila
W Komite PMKP
terjadi perubahan sesuai dengan T
regulasi
(D,W)
S
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1. 66
T
3. Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL
yang dipublikasikan 5
data yang akan dipublikasikan di web 0 TS
W
TT
site atau media lainnya termasuk Komite PMKP
kerahasiaan pasien dan keakuratan

sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 T

perbaikan berdasarkan hasil 5
0 L
validasi data. (D,W)
W Komite PMKP
T
S
PELAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan

pasien baik internal maupun eksternal
Insiden keselamatan pasien yg selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yg tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial
cedera dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yg selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keslamatan
pasien,analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan
dapat mendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau
potensi bahaya yg dapat terjadi pada pasien.Pelaporan juga penting digunakan
untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan(error) sehingga dapat
mendoronh dilkukan investigasi.Disis lain pelaporan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yg sama terulang kembali.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:

a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
Selain pelaporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang undangan
yg dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim(tanpa identitas), tidak
mudah diakses oleh yg tidak berhak,
Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke KARS
melalui SIMADAK dalam waktu 5x 24 jam. Agar pelaporan berjalan baik
maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi staf mengenai sistem
pelaporan dan cara investigasi termasuk melaksanakan analisa akar masalah
dan mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari.
Pelaporan bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses
pembelajaran
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
regulasi insiden keselamatan pasien internal - -
dan eksternal (Komite Nasional TT
sistem pelaporan insiden internal dan Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0
eksternal sesuai peraturan perundang-
undangan yang meliputi a) sampai
dengan g) yang ada di maksud
dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL

keselamatan pasien paling lambat 5
melaporkan insiden 2x24 jam kepada Tim Keselamatan
keselamatan Pasien RS 0 TS
pasien (D,W)
W • Ka unit kerja TT
• Komite PMKP
71
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10 TL
laporan dan analisa data laporan 5 TS
pelaporan kejadian dan pengukuran insiden dengan PMKP dan 0 TT
perbaikannya
mutu agar solusi dan perbaikan yang
Komite PMKP/Tim
dilakukan terintegrasi. (D,W) W
KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak 10 TL

lanjut insiden keselamatan pasien
insiden keselamatan pasien setiap 6 setiap 6 bulan kepada representasi 5
pemilik 0 TS
bulan kepada representasi pemilik dan 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat
bila ada kejadian sentinel telah 2x24 jam, dg disertai hasil RCA TT
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) W
• Representasi pemilik
(Lihat juga TKRS 4.1) • Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS
L AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL
melaporkan pasien secara online atau tertulis 5
kepada : 0 TS
insiden IKP kpd Komite 1. Komite Nasional Keselamatan
Nasional Pasien yg dilengkapi dg analisa, TT
Keselamatan Pasien sesuai peraturan W rekomendasi dan solusi dari Tim
perundang undangan dan KARS Keselamatan pasien RS
melalui SISMADAK ( D,W) 2. KARS paling lambat 5x24 jam dg
hasil RCA paling lambat 45 hari
setelah tanggal kejadian
• Direktur

73
Laporan ke
Sentinel, KTD, Komite Nasional
KNC, KTC Keselamatan
Pasien
Insiden
Rencana
Keselamatan Tindak
Pasien lanjut
Laporan ke Tim Analisis

berdasarkan
KPRS
hasil risk
grading
Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan

dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis)
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
9.1
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi
organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (lihat juga KKS 8.2)
Definisi kejadian sentinel termasuk yg ditetapkan seoerti diuraikan mulai dari huruf a) samoaidgn huruf f)
dapat ditambahkan sesuai ketentuan perundang undangan yg ada atau kejadian yg menurut pandangan
rumah sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.
Semua kejadian yg sesuai dengan defenisi harus dilakukan amnalisis akar masalah (RCA = root cause
analysis). Analisis dan rencana ti dakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan RCA adalah
agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi resiko seperti itu terjadi lagi., rumah sakit merancang
ulang proses dan mengambil tindakanyg perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan
pelanggaran hukum (lihat TKRS 4.1)
Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan(error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban legal (liability)
tertentu
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian 10 TL
menetapkan sentinel dalam sistem pelaporan - -
insiden keselamatan pasien internal TT
regulasi tentang jenis dan eksternal 0
kejadian
sentinel sekurang - kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud
dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 Tl

melewati 45 hari dari waktu 5
setiap ada kejadian sentinel di RS terjadinya kejadian
& 0 Ts
tidak melewati waktu 45 hari
W Komite PMKP/Tim KPRS TT
terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian
(D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
& RCA/AAM yang telah dilaksanakan 5
0 TS
pelaksanaan langkah-langkah O
sesuai TT
hasil AAM/RCA (D,O,W) W Lihat pelaksanaan dari rencana
tindak lanjut

• Kepala unit
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi1.1 78

RISK
SENTINEL
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 sederhana 79
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD

dan mengambil langkah tindaklanjut
Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yg tidak diinginkan atau tidak sesuai dg
harapan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menetukan perbaikan yg paling baik fokus di area mana
(lihat PKPO 7.1). Secara khusus analisis mendalam dimulai jika tingkat,pola, atau tren ygtidak diinginkan bervariasi
secara signifikan dari : a) .apa yg diharapkan, b). apa yg ada dirumah saki, c). standar standar yg diakui.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL
jenis sistem pelaporan insiden - -
keselamatan pasien internal dan TT
kejadian yang tidak eksternal 0
diharapkan,
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan 10 T

analisis insiden 5
dikonfirmasi, jika sesuai yang
• DPJP/PPJA
0 L
didefinisikan untuk rumah sakit,
W • Petugas bank
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3. darah/laboratorium T
AP 5.11 EP 2 ) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS
S
82
T
3. Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan 10 TL
efek analisis insiden 5 TS
0 TT
samping obat (adverse drug event) jika W • Komite PMKP/Tim KPRS
sesuai dan sebagaimana yang • DPJP/PPJA
• Farmasi
didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan 10 TL

analisis insiden 5
(medication error) yang signifikan jika
0 TS
sesuai & sebagai mana yg W • DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • Farmasi TT
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)

5. Semua perbedaan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
besar analisis insiden 5 TS
0 TT
(discrepancy) antara W • Komite PMKP/Tim KPRS
diagnosis • DPJP/PPJA/Kepala instalasi
praoperasi dan diagnosis bedah
• Komite medis
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat • KSM bedah
juga PAB.7.2) (D,W)
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan 10 T L

analisis insiden 5
samping selama sedasi moderat atau
0 TS
mendalam dan pemakaian anestesi W T
• DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • KSM anestesi T
dan PAB .5) (D,W)
84
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
analisis kejadian lainnya 5
oleh rumah sakit sesuai dengan 0 TS
f) W
TT
yang ada di maksud dan tujuan sudah • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : lihat SNARS 1.1

Rumah sakit menetapn definisi KNC,KTC, serta sistem
pelaporan, proses mengumpulkan dan analisis data
untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar
dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC
( lihat PKPO 7.1)
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 10 TL
definisi, dan KTC dalam sistem pelaporan - -
insiden keselamatan pasien internal TT
jenis yang dilaporkan dan dan eksternal 0
sistem
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC 10 T
dan KTC 5
(D,W)
0 L
W • DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait T
• Farmasi
S
T
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : lihat SNARS 1.1.

Pengukuran budaya keselamatan pasien juga perlu dilakukan oleh rumah
sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni
sebuah budaya organisasi yg mendorong setiap individu anggota staf (klinis
dan administratif) melaporkan hal hal yg mengkawatirkan tentang
keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah sakit
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yg tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf,, analisa data
dan diskusi kelompok
R Regulasi tentang budaya 10 TL
1. Ada regulasi tentang keselamatan RS dan cara - -
pengukuran budaya keselamatan pengukurannya TT
0
(lihat juga TKRS
13.1 EP 1) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran 10 T

budaya keselamatan RS, yg 5
melaksanakan pengukuran dapat berbentuk survei dan
atau indikator mutu 0 L
budaya keselamatan.(lihat juga
TKRS 13.1 EP 5 (D,W) W • Direktur T
• Komite PMKP
S
T
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan

Maksud dan Tujuan PMKP 11,lihat SNARS ED
1.1
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan

sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan 10 TL
mutu dari hasil capaian mutu. 5
perbaikan terhadap mutu 0 TS
dan
TT
keselamatan berdasarkan hasil W
capaian mutu (D,W) • Komite PMKP
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang uji coba 10 T

rencana perbaikan 5
uji coba rencana perbaikan
terhadap • Komite PMKP
0 L
mutu dan keselamatan pasien • Kepala bidang/divisi
(D,W) W • Kepala unit T
S
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
5 TS
menerapkan/melaksanakan rencana • Komite PMKP 0 TT
W • Kepala bidang/divisi
perbaikan terhadap mutu dan
• Kepala unit
keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL

bahwa perbaikan bersifat efektif dan 5
• Komite PMKP
0 TS
berkesinambungan (Lihat juga
W • Kepala unit
TKRS 11, EP 2) (D,W) TT

5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
5 TS
regulasi yang diperlukan dalam • Komite PMKP 0 TT
membuat rencana , melaksanakan dan W
• Kepala unit
mempertahankan perbaikan (D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TT

didokumentasikan dan dijadikan 5
• Komite PMKP
0 TS
laporan PMKP (D,W)
W • Kepala unit
TT

Uji coba
Hasil analisis Rencana rencana
indikator Perbaikan perbaikan
tidak tercapai (Plan) (Do)
Perbaikan Diterapkan Hasil uji coba

bersifat tidak
langgeng (Action) masalah
(Study)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal
yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada
pasien yang antara lain meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
• dan
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun
tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah
sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
 Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk
Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations,
4th edition, Jossey Bass, 2004
1. RS mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
- -
manajemen risiko rumah sakit TT
yang 0
meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada
di Maksud dan Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 T

tingkat rumah sakit yang sekurang- 5
0 L
kurangnya meliputi risiko yang ada di Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
W manajemen risiko/Kepala unit
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan T
(D,W)
S
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 101 T

D Bukti tentang strategi 10 TL
3. Rumah sakit telah membuat pengurangan risiko di tingkat RS 5
strategi untuk mengurangi risiko 0 TS
W
yang ada di TT
a) sampai dengan f) (D,W) Komite PMKP/ Tim
KPRS/PJ manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 T
melakukan failure mode effect 5
0 L
analysis (analisis efek modus •Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
W manajemen risiko
kegagalan) setahun sekali pada • Tim FMEA T
proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan (D,W)
S
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL
FMEA /AEMK RS, penerapan 5
tindak lanjut hasil analisa modus redisain (desain baru) dan 0 TS
monitoringnya
W TT
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
• Direktur RS
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IS@ua I.'i( òpt1.

Accreditation
1
0RWŒl@AB0M

PMKP Materi Telusur Snars 1.1. 2020

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PMKP Materi Telusur Snars 1.1. 2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FOKUS AREA

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 2

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 3

3. Presentasi Komite PMKP/Tim KPRS tentang RCA dan FMEA

bentuk organisasi lainnya untuk

mengelola kegiatan sesuai peraturan

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 T

4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang 10 TL

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan D Bukti daftar dan bahan 10 T L

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1. 1

• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya

O Lihat pelaksanaan proses manajemen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 21

• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

Maksud dan Tujuan PMKP 3 : lihat SNARS 1.1

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 24

Maksud dan Tujuan PMKP 4 : lihat SNARS 1.1

2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 29

Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1. 1 33

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator 10 TL

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

TYPE INDIKATOR  Struktur

Frekuensi  Harian  Bulanan

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan Standar Pelayanan Kedokteran

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 42

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator

Maksud dan Tujuan PMKP 6 : lihat SNARS 1.1

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS 5

4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 45

5. Pimpinan unit D 1) Bukti form ceklis 10 T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 46

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 Tl

4. Kumpulan data dan informasi D Bukti penyampaian data ke luar RS 10 T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 51

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan

2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis 10 T

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 60

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1.1 61

• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru

2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 T

kerahasiaan pasien dan keakuratan

4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 T

• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan

RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:

Selain pelaporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke

2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL

4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak 10 TL

L AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1