Patologia joncțiunii neuro-

musculare și a mușchilor

Conf Dr Adriana Dulamea

 Patologia joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor
prezentând slăbiciune musculară la vârstă adultă
Patologiile joncțiunii neuro-musculare:
• Botulism
• Miastenia gravis
• Sindromul miastenic Lambert-Eaton
Miopatii:
• Miopatii congenitale: miopatie
miofibrilară
• Distrofii musculare:
o Distrofinopatii ( distrofia musculară
Becker)
o Distrofia musculară miotonică
o Distrofia musculară
facioscapulohumerală
o Distrofia musculară de la nivelul
centurii membrelor
o Distrofia musculară oculofaringiană
o Sindromul „capului căzut” (dropped
head)/ ”coloanei vertebrale aplecate”
(bent spine)
• Miopatii metabolice:
o Defecte de înmagazinare a
glicogenului: deficitul de acid maltic
o Tulburări ale metabolismului lipidelor
o Paralizia periodică (ex. paralizia
periodică hipo sau hipercaliemică
familială)
o Dezechilibre electrolitice:
hipercaliemia, hipocaliemia,
hipofosfatemia, hipercalcemia.
o Miopatii de cauză endocrinologică
o Miopatii toxice
o Miopatii asociate cu boli sistemice
(ex. neoplazii), tulburări de alimentație
o Miopatia secundară amiloidozei
o Miopatii inflamatorii:
* Miozita cu corpi de incluzie
* Dermatomiozita
* Polimiozita
* Miopatia necrotizantă
 Istoricul medical in afectiunile de JNM si in miopatii:
• Debutul (acut/subacute/cr) si evolutia bolii (progresiva sau recurenta)
• Variabilitatea diurna a simptomelor, variabilitatea cu efortul fizic
• Simptome principale: slabiciunea musculara (fatigabilitate), atrofii musculare
• Simptome “pozitive” rigiditatea, myotonia, deficitul de relaxare musculara, mialgii, crampe,
contracture musculare, hipertrofii musculae
• Paternul temporal: acut, subacut sau cronic; progresiv sau recurent; vârsta debutului sau apariția
din copilarie (sugereaza afectare congenitală); progresiv sau staționar.
• Distribuția slăbiciunii musculare: in centuri (scapulohumeral si pelvin), proximal vs distal
brahial si crural, la nivelul musculaturii bulbare (mm ocular, m faringiana, musculature faciala)
• Factori agravanti/declansatori: în timpul sau imediat după exercițiu fizic; după o scurtă sau
lungă perioadă a exercițiului; ameliorat de exerciții fizice (ex. rigiditate în distrofia miotonică);
după exercițiu urmat de repaus sau după o masă bogată în carbohidrați (ex. paralizia periodică);
utilizarea drogurilor / expunerea la toxine (ex. statine) ; sau legat de temperatura internă sau
externă.
• Istoricul familial (transmitere X -linkata, autozomal dominante, autozomal recesive sau
transmitere pe cale maternal – afectiunile mitocondriale).
Simptomatologia asociată patologiei jocțiunii neuro-
musculare și a mușchilor

• Simptome tipice patologiilor neuro-musculare: ptoză, diplopie,

oftalmoplegie, dispnee, dizartrie, slăbiciunea extremităților,
fatigabilitate, în cadrul botulismului apar tulburări vizuale, parestezii
în cadrul sindromului miastenic Lambert-Eaton.
• Simptome “negative” ale patologiilor miopatice: intoleranța
efectuării execițiilor fizice, fatigabilitate, atrofie musculară, slăbiciune.
• Simptome “positive” ale patologiilor miopatice: crampe musculare,
contractură musculară (electric silențios), hipertrofie musculară,
mialgie, mioglobinurie, rigiditate.
 Examenul clinic al pacientului cu patologie musculara sau
de jonctiune neuro-musculara
• Miopatiile afectează predominant musculatura proximală. Totodata, bolile joncțiunii neuro-
muscularea afecteaza de asemenea predominant musculatura proximală și au o predilecție
pentru musculatura oculară.
• Slăbiciunea musculaturii extraoculare, faciale, faringiene, limbii, gâtului poate fi observată
incă de la începutul interacțiunii cu pacientul.
• Ptoza sau oftalmoplegia pot fi observate în timpul anamnezei la pacienții cu miopatie
mitocondrială sau cu miastenia gravis.
• În cazul dermatomiozitelor se observă rashul caracteristic- heliotrop, semnul Gottron, sau
papule.

Rash Semnul
heliotrop Gottron
 Mușchii trebuiesc examinați în poziția anatomică adecvată pentru
Examen clinic a obține o rezistență antigravitațională. Poziția pacientului trebuie
evaluată în timp ce stă în șezut, în picioare și în timpul mersului.

• slăbiciunea musculaturii faciale, facies characteristic cu

atrofia muschilor temporali (facies de secure -„hatchet
face”), alopecie frontală, deficit si atrofia mm maseteri –
in distrofia miotonica
• Deficit motor al mm extensori ai coloanei vertebrale
poate face ca pacientul să se aplece în fața brațelor sau să
se sprijine pe masa de examinare pentru a menține o
poziția verticală.
• Slăbiciunea extensorului gâtului poate apărea ca o cădere
a capului.
• lordoza lombară excesivă, hiperextensia genunchiului și
contracturi ale gleznei la pacienții cu slăbiciune
musculară proximală.
 Examenul clinic

• Slăbirea musculaturii cvadricepsului, extensorilor genunchiului care

nu mai pot bloca articulația genunchiului duc la imposibilitatea
menținerii ortostatismului; pacienții încearcă să compenseze prin
hiperextensie a genunchiului (genu recurvatum).
• Semnul Trendelenburg apare din cauza căderii excesive a pelvisului în
timpul mersului.
 Examenul clinic
• Membrele inferioare distale trebuiesc evaluate solicitând pacientului
să efectueze mersul pe călcâie și pe vârfuri. Slăbirea centurii scapulo-
humerale duce la dislocarea scapulei.
• Mușchii trebuiesc inspectați pentru hipotrofie sau hipertrofie, dar nu
numai mușchii extremităților, ci și cei a capului și gâtului. Miotonia
poate afecta atât mușchii proximali cât și pe cei distali în funcție de
tipul de miopatie , deși se observă de obicei la nivelul mușchilor
distali. Trebuiesc remarcate crampele musculare, prezența activitații
musculare continuue (ex. miokimia), dar totodată tonusul și
sensibilitatea mușchilor trebuiesc evaluate.
• Miotonia de acțiune poate fi evaluată prin punerea pacientului să
strângă un obiect pentru o perioadă scurtă de timp, apoi să elibereaze
strângerea; în miotonia de acțiunea, se va observa o relaxare lentă. În
general, miotonia se ameliorează prin repetiție. Paramiotonia se
 Examenul clinic

• La pacienții cunoscuți cu hipotiroidie poate apărea mioedemul (contracție tonică

musculară la excitație mecanică).
• Testarea manuală a mușchilor este extrem de importantă și pentru care se
utilizează scala MRC (Medical Research Council). Gradarea se face pe o scală
de la 1 la 5: 1 este urmărirea contracției mușchiului, 2 este capacitatea de a
mobiliza cu gravitația eliminată, 3 este mișcarea activă împotriva gravitației, 4
este capacitatea de a mișca articulația împotriva gravitație și totodată de a opune
o anumită rezistență, 5 este forța normală.
• Tonusul muscular ar trebui evaluat ca normal, scăzut sau crescut. În general, în
patologia joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor, tonusul muscular este
normal sau câteodată scăzut.
• În fazele inițiale ale bolii miopatice, ROT (refelexele osteo-tendinoase) sunt
prezente. Pe măsură ce boala progresează, ele pot să se diminueze sau să fie
abolite. De exemplu, reflexul rotulian este diminuat încă de la debutul miozitei cu
corpi de incluzie. În contrast, in distrofia musculara Duchenne, reflexul rotulian
este prezent și in fazele avansate ale bolii.
 Investigații paraclinice
• CK (creatin kinaza) este cel mai util test de sânge pentru evaluarea miopatiei. Alte enzime care
sunt analizate de rutină în cazul miopatiilor: AST, ALT, LDH. Pentru a distinge creșterea acestor
enzime din cauza bolii hepatice sau a procesului miopatic, ar trebui să se dozeze CK și GGT.
• Aldolaza este crescută selectiv, în timp ce CK-ul este normal în bolile în care sunt cruțate
miofibrele sau este implicată regenerarea miofibrelor și în miopatiile critice.
• Hiper sau hipopotasemie și modificarea calciului seric pot determina slăbiciune musculară.
• Hormonii tiroidieni
• Cu ajutorul testării ADN multe miopatii ereditare pot fi diagnosticate.
• Anticorpii antireceptor de acetilcolină, anticorpii anti-MuSK (muscle-specific tyrosine
kinase), anticorpi anti receptor de LDL (low desity lipoprotein) legat de proteina 4, anticorpi
anti canale de calciu musculare voltaj-dependente ( LEMS) pot fi analizate la pacienții cu
suspiciune de o patologie a joncțiunii neuro-musculare.
• PCR (polymerase chain reaction) pentru Clostridium botulinum identifică microorganismul
din eșantioane biologice și alimente.
 Examinarea electroneuromiografica
• Studiu de conducere nervoasa: amplitudinile motorii pot fi usor reduse in
miopatii sau in LEMS; conducere senzitiva normala

• EMG cu ac: potentiale de unitate motorie (PUM) specific miopatiilor –

amplitudine redusa, durata redusa; pattern de recrutare precoce.

• Stimulare nervoasa repetitiva - utilă pentru a diferenția miopatiile de

patologiile joncțiunii neuro-musculare; decrement >10% intalnit in MG
(uneori si in miopatia centronucleara); increment>100% specific LEMS;
 Evaluarea histologică
• Biopsia musculara: utila pentru confirmarea miopatiilor dobandite sau ereditare
• 2 tipuri de biopsii musculare pot fi efectuate: deschise sau cu ac. Biopsiile musculare
deschise sunt utile pentru procesele multifocale, cum ar fi miopatiile inflamatorii și
tulburările miopatice care necesită microscopie electronică pentru confirmarea
diagnosticului.IRM-ul sau EMG cu ac pot fi utilizate pentru a identifica cel mai util
mușchi pentru biopsie.
• Dacă este afectat, bicepsul brahial este cel mai bun mușchi pentru biopsie, urmat de
cvadriceps și de deltoid.
• Tehnicile de imunofenotipare sunt utilizate pentru diagnosticul distrofiilor musculare
specifice (ex. distrofia Duchenne, distrofia musculară Becker).
• Imunofenotiparea a făcut posibilă diagnosticul precoce și înțelegerea patogenezei
diferitelor miopatii inflamatorii și a vasculitelor.
 I. Afectiunile jonctiunii neuromusculare
A-Sindroame Miastenice Dobândite:
1-Presinaptic:-Botulism
-Sindrom Eaton Lambert
2-Sinaptic: Insecticide, Organofosforice(Inh ACE)
3-Postsinaptic:-Miastenia gravis:-Autoimună
-Anticorpi AChR sau MuSK

-Toxina veninului de sarpe:canalopatii de Na,K.

B-Sindroame Miastenice ereditare sau congenitale
1-Presinaptic:-Apneea Episodică:-Acetil colintransferaza
-Scaderea numar vezicule sinaptice
2-Sinaptic:- Deficiența AChE
- DOK-7”Synopaty”:mutatie DOK=7
3-Postsinaptic:-Slow channel syndrome:-AChE subunitati
-Fast Channel syndrome:Subunitati AChE
-Deficienta primara de AChR:subunltati AChE
-Deficinta de Raspyn:Raspyn
Jonctiunea Neuro-Musculara
 Miastenia gravis (MG)
• Miastenia gravis este o boală autoimună care afectează joncțiunea
neuromusculară – receptorii nicotinici postsinaptici pt Ach, determinând
slăbiciune musculara la nivelul muscularii oculare, a membrelor și
bulbare.
• Deși prevalența MG a crescut constant în ultimii 50 de ani, datorită unor
modalități mai bune de diagnosticare și datorită modalităților mai bune de
tratament, MG rămâne o boală rară, cu aproximativ 60.000 de cazuri
estimate în Statele Unite.
• MG are o prevalență de aproximativ 1 din 5000 persoane.
• MG afectează persoanele de toate vârstele cu un vârf la femeile tinere și
la bărbații în vârstă.
MG - Etiologie

• MG este o boală autoimună care afectează epitopii din membrana postsinaptică a joncțiunii
neuromusculare. Atacul imunologic dependent de celulele T de la nivelul membranei
postsinaptice are ca efect deteriorarea membranei musculare postsinaptice  reducerea nr si
densitatii Ach-R la nivelul mb postsinaptice  transmitere neuromusculară anormală.
• Producția de autoanticorpi în MG este un proces dependent de celulele T și se consideră că
timusul are un rol important în această dereglare:
- timomul (prezent la aproximativ 10% din pacienții cu MG)
- hiperplazia timică cu hiperplazia limfofoliculară (prezentă la aproximativ 65% din
pacienții cu MG)
• Serologie pozitiva pentru Ac anti MuSK (anti muscle tirozin kinase) – MuSK reprezinta
autoantigenul
• AChR (Anticorpii împotriva receptorului acetilcolinei) sau anticorpii anti MuSK (tirozin
kinazei specifice mușchiului ) se găsesc la majoritatea pacienților afectați, dar cazurile
seronegative apar la aproximativ 50% din cazurile cu afectare pur oculară și la 20% din
cazurile cu forme generalizate.
Sinapsa acetilcolinica
MG – Tablou clinic
• Slabiciune si fatigabilitate musculara, agravate dupa efortul fizic, ameliorate de repaus (deficit
motor FLUCTUANT!)

• Ptoza, frecvent asimetrică, și diplopia binoculară sunt cele mai frecvente simptome; totodată
acestea apar de obicei la debutul bolii.

• Afectarea musculaturii bulbare: dizartriei , disfagiei, slăbiciune la închiderea maxilarului și

slăbiciunea musculaturii faciale

• Vorbire nazală după vorbirea prelungită, refularea lichidelor pe nas atunci când beau, inabilitatea
de a bea cu paiul sau de a fluiera, blocarea alimentelor în gât atunci când mănâncă, inabilitatea de
a zâmbi, fatigabilitatea mobilizării maxilarului la mestecarea alimentelor mai dure.

• Risc de aspiratie pulmonara!

• Afectarea musculaturii cervicale – flexorii gatului mai afectati decat extensorii

• Deficit motor proximal, simetric (observant atunci când pacientul trebuie să ducă brațele deasupra
capului, să se ridice de pe scaune joase sau toalete, să meargă pe distanțe mai lungi sau să urce scările).

• Pacienții cu anticorpi anti-MuSK pot prezenta manifestări clinice atipice:

- afectarea musculaturii extensoare a gâtului

- afectarea musculaturii respiratorii

- slăbiciunea musculaturii oculobulbare severă

- slăbiciunea musculaturii faciale, slăbiciunea limbii și a mușchilor faringieni

- Acești pacienți răspund cu dificultate la tratament.

MG – Criza miastenica
• Criza miastenică reprezinta o exacerbare a simptomelor, cu insuficienta
respiratorie, anxietate extrema, ptoza, disfagie, disfonie, agravarea deficitului
motor spinal
• apare la apoximativ 15% dintre pacienți (agravarile sunt mai frecvente in primul
an de la debutul bolii)
= Urgență neurologică – pacientul este manageriat într-o unitate de terapie
intensivă, necesitand suport ventilator și tratament cu corticoizi asociați cu plasma
exchange sau imunoglobuline i.v.

Dg dif: CRIZA COLINERGICA – causata de surpadozajul medicatiei: insuficienta

respiratorie, bronhospasm, wheezing, cianoza, anxietate, diaforeza, agitatie,
disfagie, dizartrie, mioza, bradicardie, hipersalivatie, fasciculatii musculare, diaree,
incontinenta urinara ( BRADICARDIA si MIOZA – semne importante de dg dif);
Tr: simptomatic, suport ventilator, reducerea treptata a dozei de inhibitor de
acetilcolinesteraza
 Factorii care pot declanșa sau agrava MG

• Intervențiile chirurgicale
• Sarcina sau perioada postnatală
• Căldura
• Stresul
• Infecțiile
• Transplantul medular
 Medicamentele care pot declanșa sau
agrava MG
• Antibiotice: • Magneziul și medicamentele care
o Aminoglicozide conțin magneziul (ex.laxative,
antiacide)
o Fluorochinolone • Toxina botulinică
o Tetraciclina • Interferon alfa
o Sulfonamide • D-Penicillamine
o Penicilina • Medicamente cardiovasculare (ex.
o Nitrofurantoin beta-blocante, blocante ale canalelor
de calciu)
o Telitromicina
• Blocante neuromusculare (ex.
• Anestezice (ex. methoxyflurane) succinilcolina)
 Clasificare clinica:
- Clasificarea acceptată de
comunitatea experților în
MG, fiind folosită nu
numai în scopuri de
cercetare clinică, ci și
pentru utilizarea în
practica clinică, înlocuind
numeroase clasificări
preexistente, inclusiv
clasificarea Osserman.
 Clasificarea Osserman a MG
• Clasa I: orice muschii oculari
• Clasa II:usoara afectare a m oculari:
IIa:membre,musculatura axiala sau ambele
IIb:musculatura orofaringiana,m. Respiratori sau ambii
• Clasa III:Moderata afectare a m oculare
IIIa:Predominanta afectare a m.membrelor,axilari sau ambii
IIIb:predominenta afectare a m.orofaringiene,m resp , ambii
• Clasa IV:Severa afectare a m.oculari
IVa:Predominanata afectare a m.membrelor si axilari,ambii
IVb:Predomenenta afectare a m.orofaringirnr,m resp,ambii
• Clasa V:Intubatie cu sau fara ventilatie mecanica
 Diagnostic
• Testarea serologică:
- anticorpi anti AChR (specifici pt MG, intalniti la 80% din pacientii cu MG f
generalizata, 50% din cei MG f oculara
- anticorpi anti MuSK (se întânesc la 30% dintre pacienții cu debut al MG la
vârstă adultă și la 80% dintre bolnavii cu timom fără MG); se testeaza cand Ac anti
AChR sunt negativi; anticorpii anti MuSK sunt prezenți la aproximativ o treime din
pacienții seronegativi cu MG generalizată, predominant pacienți de sex feminin (85%).
Pacienții cu anticorpi anti MuSK prezenți răspund mai bine la tratamentul cu plasma
exchange decât la administrarea de imunoglobuline i.v. Aceștia pot avea mai puține
îmbunătățiri și mai multe efecte secundare (fasciculații proeminente) după
administarea inhibitorilor de colinesterază.
- anticorpi anti - LRP4 (low-density lipoprotein receptor–related protein 4)
Alti autoanticorpi intalniti: anti-titin
• MG seronegativa
• Teste electrodiagnostice:
- stimularea nervoasa repetitiva – arata un decrement >10% in amplitudinea
CMAP (compound muscle action potential);
- single-fibre EMG – evaluati muschi de mici dimensiuni (frontalis, orbicularis
oculi, mai rar extensor comun al degetelor); deceleaza jitter patologic (test util pentru
formele seronegative)
• Testul cu edrofoniu: Edrofoniul este un inhibitor al acetilcolinesterazei cu acțiune
scurtă care amelioreaza forța musculară la pacienții cu MG. Pentru realizarea testului
este necesar de a aprecia forța musculară inainte și după administrarea edrofoniului.
Dat fiind riscul de bradicardie sinusală, se cere a avea la dispoziție atropină. Pentru
test se utilizează 1 ml soluție de edrofoniu de 10 mg/ml. Inițial se administrează 0,1 ml
din doză. Daca nu survin reacții adverse se administreaza restul de 0,9 ml.
• Testul cu gheața: test simplu, cu specificitate și sensibilitate ridicată pentru a distinge
ptoza de cauză miastenică de alte cauze ale ptozei. Un pachet de gheață se aplică pe
pleoapa ptozata timp de 5 minute, asigurându-se că gheața este acoperită pentru a nu
produce leziuni. O ameliorare a ptozei palpebrale de cel puțin 2 mm este considerată
un test pozitiv.
• CT toracic: evaluarea unei posibile patologii de timus associate
Stimulare nervoasa repetitiva
- Stimulare nv ulnar, culegere din abductorul
degetului mic (ADM)
A – decrement 43%, traseul initial
B – corectarea decrementului psotefort
(facilitare)
C, D – epuizarea la 2, 3 min postefort prelungit,
cu agravarea decrementului
 Diagnostic diferențial
• Sindromul mistenic Eaton-Lambert
• Sindroamele miastenice congenitale
• Botulismul
• Boala Lyme- provoacă multiple neuropatii craniene
• Scleroza laterală amiotrofică (ALS) forma bulbară (Semnele de neuron motor,
atrofia și fasciculațiile de la nivelul limbii și altor mușchi ajută la diferențierea ALS
de MG).
• AIDP (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)- ex. Sindromul
Miller-Fisher
• Forma oculară a MG trebuie diferențiată de bolile mitocondriale (oftalmoplegia
externă progresivă cronică sau distrofia musculară oculofaringiană). Ptoza în aceste
afecțiuni este de obicei simetrică, progresivă sau fluctuantă, spre deosebire de MG.
Biopsia musculară și testarea genetică pot ajuta la confirmarea diagnosticului
oftalmoplegiei externe progresive cronice sau a distrofiei musculare oculofaringiene.
 Tratament
• Plasmafereza (5 - 6 schimburi a câte 2 - 3 litri în zile alternative)
• Imunoglobuline i.v. (doza totală 1g/kg sau 2g/kg împățite in 2 până la 5 zile)
( terapie de de scurtă durată pentru exacerbări acute severe și preoperator
pentru a optimiza puterea pacientului înainte de operație)
• La pacienții refractari la tratament și la aceia care nu pot tolera tratamentul
imunosupresor oral, plasmafereza și administrarea de imunoglobuline i.v. se
utilizează ca și terapie cronică.
• În cazul imunoglobulinelor i.v. îmbunătățirea are loc între câteva zile și până
la 2 săptămâni și durează de obicei săptămâni până la luni.
• Plasmafereza este tratamentul care trebuie ales în adevărata criză miastenică
din cauza efectului rapid (de obicei după al doilea sau al treilea schimb).
 Tratamentul oral
• Piridostigmina - cel mai utilizat inhibitor de acetilcolinesterază pentru
tratarea simptomelor MG; monoterapie sau asociata medicatiei
imunosupresoare
- RA frecvente: crampe abdominale, diaree, hiperlacrimație.
• Din cauza efectului lor rapid (2 până la 3 săptămâni), corticosteroizii sunt de
obicei prima alegere pentru pacienții cu MG formă oculară sau generalizată,
care necesită mai mult decât piridostigmină. (doza uzuala 60 – 80 mg /zi
pana la obținerea ameliorării).
• Micofenolatul mofetil (2g/zi sau 3g/zi) și azatioprina (2mg/kg/zi sau
3mg/kg/zi) sunt cele mai frecvente imunosupresoare orale utilizate pe termen
lung în MG. Ele sunt, de asemenea, prima alegere la pacienții pentru care
corticosteroizii sunt contraindicați. Efectul terapeutic apare în 4 până la 8
luni în cazul azatioprina și în câteva săptămâni până la 2 luni în cazul
micofenolatului mofetil.
 Tratament
• Rituximabul este un anticorp CD20 sintetic administrat intravenos
care poate să inducă o îmbunătățire semnificativă și chiar remisiune la
unii pacienți cu MG formă generalizată severă și refractară, în special
la pacienții cu anticorpi anti MuSK prezenți.
• Eculizumab este un inhibitor al complementului aprobat recent de
FDA pentru tratamentul pacienților adulți cu MG formă generalizată
ce prezintă anticorpi anti AChR. Utilizarea acestuia este indicată
pentru pacienții cu boală severă sau refractară, care nu au răspuns sau
nu pot să tolereze alte imunosupresoare.
 Tratament chirurgical

• Un studiu internațional, multicentric, randomizat, dublu-orb care

compară timectomia plus prednisonul cu prednisonul la pacienții cu
vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani, MG generalizată și anticorpi anti
AChR pozitivi, a demonstrat recent că timectomia îmbunătățește
rezultatul clinic.
• În general, timectomia nu este indicată la pacienții cu vârste mai mari
de 65 de ani.
 Sindromul miastenic Lambert-Eaton
• LEMS – patologie de JNM cu afectare presinaptică
• LEMS este o boală rară care afectează mai ales adulții, frecvent subdiagnosticată.
• Etiopatogenie: anticorpii anti canal de calciu de tip P / Q determină eliberarea unei
cantității mai mici de acetilcolină în fanta presinaptică.
• Frecvent PARANEOPLAZIC (>50% dintre pacienții cu LEMS prezintă un neoplasm
nemanifestat clinic - cel mai frecvent vor dezvolta cancerul pulmonar cu celule mici,
diagnosticat în aproximativ 2 ani de la debutul bolii); barbatii >femeile
• Femei tinere cu LEMS – etiologie autoimuna
• Tablou clinic:
• Slăbiciune musculară scheletică proximala
• Tulburare de mers, debut initial frecvent cu scaderea fortei musculare crural
• ROT – hiporeflexie/areflexie ( pot fi ameliorate dupa 10sec de contractie musculara
sustinuta – facilitare)
• Disfuncție autonomă (constipație, gură uscată și hipotensiune ortostatică).
• Simptome bulbare – mai usoare in comparatie cu botulismul sau MG
Diagnostic:
- serologic: Anticorpi anti canale de calciu de tip P / Q (IgG antibodies
against P/Q-type VGCCs) – prezenti in 85% cazuri ;
Ac de tip N-type VGCCs – intalniti in 30% din cazuri
- Electrodiagnostic: increment>100% la stimularea nervoasa repetitiva
- Screening neoplazic!!!
- CT pulmonar; bronhoscopie
Tratament:
LEMS este, în general, o boală tratabilă care poate chiar îmbunătăți prognosticul cancerului pulmonar cu celule mici,
atunci când este prezent.
Amifampridinefosfatul și 3,4-diaminopiridina sunt principalele terapii simptomatice pentru LEMS. Prin blocarea
canalelor presinaptice de potasiu, ambele medicamente prelungesc depolarizarea, iar intrarea prin fanta presinaptică a
calciului este crescută .
Medicamentele imunosupresoare sunt terapii de a doua sau a treia linie.
 Botulismul
• Fiziopatologie: Neurotoxina botulinică este produsă de Clostridium botulinum, un bacil gram-
pozitiv care sporulează. Toxina inhibă eliberarea presinaptică a acetilcolinei în nervii motorii și
autonomi.
• Cazurile de botulism sunt clasificate în patru mari categorii de transmisitere: prin alimente, răni, la
sugari și altele (ex. iatrogene).
• Manifestări clinice: slăbiciune musculară flască descendentă acută, disfuncții respiratorie și
autonome (debut ACUT)
• Diagnostic:
- Detectarea neurotoxinei botulinice în ser, scaun sau o sursă alimentară sau plagă suspectă
confirmă diagnosticul.
- Studiile electrodiagnostice sunt esențiale pentru a ajuta la reducerea diagnosticului
diferențial și pot demonstra anomaliile presinaptice ale botulismului.
• Tratament:
BIG-IV (human botulism immunoglobulin intravenous ) sau antitoxină heptavalentă; ambele
blochează acțiunea toxinei care circulă în sânge și s-a dovedit că reduc mortalitatea.
II.
Miopatii
- Afectiuni ale musculaturii striate, care pot fi DOBANDITE sau GENETICE
- MIOPATII GENETICE:
- Distrofii musculare (FSHD, Steinert, Duchenne, Becker)
- Miopatii congenitale
- Miopatii metabolice (boli mitocondriale, lipidoze, glicogenoze)
- Canalopatii (mutatii ale genelor care codifica protein din componenta canalelor
ionice ale sarcolemei – myotonia congenitala Thomsen, paralizii periodice)
- MIOPATII DOBANDITE:
- Toxice si medicamentoase (alcool, amiodarona, statine, corticosteroizi, omeprazole,
zidovudine etc)
- Inflamatorii (polimiozita, dermatomiozita, miozita cu incluzii; sarcoidoza)
- Infectioase
- Metabolice – afectiuni endocrinologice
 Diagnosticul de miopatie bazat pe paternul
genetic
X-linkat: Autozomal recesiv:
• Distrofia musculară Becker • Distrofia musculară a centurii membrelor tipul 2
• Distrofia musculară Duchenne • Miotonia Becker
• Distrofia musculară Emery-Dreifuss • Miopatii metabolice
Autozomal dominant: Transmitere materna: -miopatii mitocondriale
• Distrofia miotonică
• Distrofia musculară facioscapulohumerală
• Distrofia musculară a centurii membrelor tipul 1
• Distrofia musculară oculofaringiană
• Miopatia centronucleară
• Paramyotonia congenita
• Paralizia periodică
• Boala Thomsen
• Distrofia musculară autozomal dominantă Emery-Dreifuss
• Miopatia mitocondrială
Modificarile electromiografice in miopatii:
Distrofia musculară facioscapulohumerală
(FSHD)
• FSHD este una dintre cele mai frecvente distrofii musculare.
• Prevalenta: de la 1 din 8333 până la 1 din 15.000, în funcție de
populație.
• 2 forme:
- FSHD tipul 1 (95% din cazuri, transmitere AD)
- FSHD tip 2 ( 5%, afecțiune digenică).
• Fiziopatologia bolii prezintă o expresia aberantă a factorului de
transcripție DUX4.
Baza genetică a FSHD defect genetic (mutație)
care duce la exprimarea
inadecvată a genei
proteinei duble homeobox
4 (DUX4) pe cromozomul
4, în regiunea 4q35
 Manifestări clinic FSHD
• Manifestările clinice ale celor 2 forme de FSHD sunt asemănătoare.
• Debutul clasic: în adolescență/adulti tineri (se pot intalni debut infantil pt FSHD1, precum si
cazul purtatorilor asimptomatici)
• Evolutie lent progresivă
• Slăbiciune musculara asimetrică la nivelul mușchilor orbicularis oculi, orbicularis oris,
romboizi, serratus anterior, biceps, triceps, paraspinali, rectus abdominis și tibialis anterior ( pe
parcursul evolutiei, vor fi afectate si alte grupe musculare)
• Pacienții prezintă ochii larg deschiși și adesea au un istoric de somn cu ochii parțial deschiși.
• Pacienții nu au capacitatea de a grimasa sau nu pot fluiera; prezinta un zâmbet asimetric.
• Mușchii scapulei (romboid și serratus anterior) sunt slabi, ceea ce determină ca marginea
medială a scapulei să ia forma unei aripi și marginea rostrală să urce atunci cand se produce
abducția brațului (semnul poly-hill). Acești pacienți au frecvent incapacitatea de a putea realiza
abducția brațului sau de a-și extinde brațele la 180 de grade.
• Bicepsul și tricepsul sunt dezvoltați în mod disproporționat în comparație cu deltoid și flexorii
antebrațului.
• Slăbiciunea musculaturii paraspinale și abdominale lordoza, aspect protuberant al
abdomenului
semnul poly-hill
 Diagnostic
• Teste de laborator: CK seric- normal sau ușor crescut.
• EMG-ul va prezenta caracteristici miopatice nespecifice (unități motorii mici,
polifazice).
• Biopsia musculară este rar indicată deoarece prezintă caracteristici miopatice
nespecifice (variația dimensiunilor fibrelor musculare, fibre necrotizate și
atrofiate, nuclei internalizați).
• Whole-body IRM oferă informații importante despre selectivitatea implicării
musculare. Imaginile din T1 arată gradul de infiltrare a grăsimilor
intramusculare. Zonele de hiperintensitate pe secvențele STIR sugerează o
altă etapă a patologiei.
• Testele genetice pentru FSHD sunt disponibile și sunt sensibile, specifice.
Majoritatea acestor cazuri se vor datora mutațiilor din SMCHD1.
 Tratament
• Deși nu s-au aprobat medicamente pentru creșterea masei musculare și a forței
la pacienții cu FSHD, se pot realiza mai multe acțiuni pentru a reduce
morbiditatea.
• Fizioterapia, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene și antidepresive
precum duloxetina pot fi de ajutor în reducerea durerii cronice.
• Fixarea chirurgicală a scapulei de torace poate fi de ajutor în ameliorarea
durerii și facilitează realizarea abducției brațului la 90 de grade.
• Într-un studiu privind sănătatea oaselor la pcienții cu FSHD, o treime au avut
un nivel scăzut al vitaminei D3. Tuturor pacienților cu FSHD ar trebui să le fie
dozat nivelul de vitamina D3 în ser și să fie suplimentat după cum este necesar
pentru a menține nivelul de vitamina D3 în limite normale.
• Odată cu înțelegerea recentă a fiziopatologiei FSHD, mai multe medicamente
care vizează direct DUX4 sunt în curs de elaborare.
 Distrofii musculare miotonice
• Distrofiile musculare miotonice sunt boli cu transmitere
autozomal dominantă caracterizate de triada: slăbiciune
progresivă, miotonie și debut precoce al cataractei.
• 2 tipuri: distrofia musculara miotonică tip 1 (DM1 - Steinert) și
tip 2 (DM2).
Examen clinic distrofie
miotonica
• slăbiciunea musculaturii faciale
• facies characteristic cu atrofia muschilor temporali
(facies de secure -„hatchet face”)
• alopecie frontală
• deficit si atrofia mm maseteri, ptoza palpebrala
• Miotonie – relaxare intarziata a musculaturii dupa o
contractie ferma – strangere de mana
• Reactie miotonica la percutie
• Dizartrie
• Disfagie, constipatie
 Distrofii musculare miotonice
• Manifestări clinice:
- slăbiciune musculara progresivă
- miotonie (frecvent apare la maini, constand intr-o intarziere in relaxarea musculara)
- debut precoce al cataractei.
• Afectiuni cardiace: aritmiile cardiace (ex: blocuri AV) - principala cauză a decesului la
pacienții cu DM1, cardiomiopatie
• Poate asocial DZ, hipotiroidism infertilitate
• Oboseala - determinată de o un cumul de factori: apnee în somn, insuficiență respiratorie și
somnolența diurnă.
• Simptome intestinate – similar sdr de intestin iritabil, constipatie
• Pattern de afectare musculara pt DM2: cu precadere musculatura proximala (flexorii gâtului,
flexorii șoldului și extensorii șoldului), in DM1 – mm faciala si musc distala membre
• Tratament:
- pt ameliorarea miotoniei: substanțe care actioneaza pe canalele de sodiu ale mușchilor
scheletici (mexiletina, carbamazepine), antidepresive triciclice, antiinflamatoare
nesteroidiene
- Tr simptomatic cardiac; tr chirurgical al cataractei
 Distrofinopatii
DISTROFIA MUSCULARA DUCHENNE
DISTROFIA MUSCULARA BECKER

• Distrofinopatiile sunt cauzate de absența sau scăderea funcției unei proteine –distrofina.
Distrofina este produsul genic al genei DMD , localizată pe cromozomul X ( bărbații
sunt afectați de această boală, în timp ce femeile sunt purtătoare ale bolii).

• Diagnostic: testare genetică, biopsie musculară, imagistică (ultrasonografie)

• Tratament:
- În prezent sunt doua medicamente care acționează la nivelul mutației gentice:
Eteplirsen și Deflazacort (adresate distrofiei Duchenne)
- Terapia cu corticosteroizi inițiată la pacienții cu distrofie musculară Duchenne la vârsta
de 4-7 ani poate ajuta la modificarea istoriei naturale a bolii.
 Distrofia musculară Duchenne

Manifestările clinice
- Debut in primul an de viata
- Dificultati in în dezvoltarea abilităților motorii , care pot include o întârziere a mersului,
dificultăți în ridicarea de pe podea, de a sări sau de a alerga.
- Dificultatea mersului se datorează slăbiciunii musculaturii pelvine.
- Semnul Gowers, reliefat ca un băiat „urcându-se” pe el însuși, sprijinindu-și genunchii
(datorat slăbiciunii musculaturii extensorilor șoldului și ai genunchiului)
- Hipertrofia mușchilor deltoid și infraspinos.
• Slăbiciunea musculară scheletică urmează un patern, iar majoritatea băieților cu
distrofie musculară Duchenne pierd ambulația până la vârsta de 12 sau 13 ani.
• Treimea superioară a esofagului este formată din musculatură striată, iar slăbiciunea
acestor grupure de mușchi determină adesea dificultăți în înghițire.
• Slăbirea musculaturii diafragmatice este un simptom ce trebuie luat in considerare în
evoluția bolii.
https://healthjade.net/duchenne-muscular-dystrophy/
 Distrofia musculară Becker
• Debut clinic: varsta 5-15 ani
• Evolutie mai lenta
• Simptomele musculare la pacienții cu distrofie musculară Becker pot
varia de la crampe musculare izolate la slăbiciune musculară moderată
până la severă.
• Pacienții cu distrofie musculară Becker tind să aibă o afectare
cardiacă mai severă, inclusiv cardiomiopatie, în comparație cu cei
cu distrofie musculară Duchenne.
 Miopatii și distrofii musculare congenitale
• Miopatiile și distrofiile musculare congenitale: grup heterogen de tulburări care au ca rezultat
hipotonie, slăbiciune musculară progresivă și caracteristicile distrofice sau miopatice la
biopsia musculară.

• Distrofia musculară congenitală: perturbărea componentelor matricei extracelulare musculare și a

interacțiunii sale cu sarcolema.

• Miopatiile musculare congenitale: anomalii ale matricei contractile sau ale structurilor care susțin
cuplarea eficientă excitație-contracție, inclusiv tubulele T, reticulul sarcoplasmic și alte structuri de
susținere.

• Slăbiciunea musculară la pacienții cu aceste boli este prezentă de la naștere sau devine
evidentă în primul an de viață.
• Caracteristicile clinice pot ajuta la diagnosticul diferențial dintre miopatii și distrofii congenitale
severe.
- Slăbiciunea musculaturii faciale, ptoza și oftalmopareza la nou-născutului sunt caracteristici
comune miopatiei congenitale severă și sugerează posibilitatea miopatiei centronucleare sau
nemaline.
- Laxitatea articulațiilor distale și cicatricile keloide sugerează o distrofie musculară legată de
colagen VI.
- Scolioza și rigiditarea spinală apar în miopatiile congenitale ce prezintă modificări la nivelul
genelor SELENON , LAMA2, LMNA, collagen VI, și RYR1.
- Afectarea cardiacă in: miopatiile congenitale cu afectarea genelor TTN și MYH7 și în distrofiile
congenitale cu afectarea genelor FKRP și FKTN.
• Diagnostic:
o CK - adesea crescută la pacienții cu distrofie musculară congenitală datorită destabilizării
sarcolemei și are valori normale în miopatiile congenitale, pentru ca acolo sarcolema nu este
afectată.
o Testarea genetică
o Biopsie musculară și evaluare imagistica (IRM).
• Tratament - echipă multidisciplinară: ortopedie, pneumologie, nutriție și cardiologie; absenta unui tr
patogenic
 MIOPATIILE • DERMATOMIOZITA
INFLAMATORII • POLIMIOZITA
(MIOZITELE) • MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIE
- Grup de afectiuni dobandite ale muschiului striat, caracterizate prin modificari inflamatorii la
nivelul muschilor
- Particularitati in ceea ce priveste pattern-ul de afectare clinica, aspectul histopatologic si
serologic
- Frecvent insotite de CK seric crescut
- Pot sa apara la orice varsta
- Se pot asocia cu neoplazii (paraneoplazice) – prognostic redus
- Se pot asocia cu afectare cardiaca
- PM si DM se pot asocia cu alte afectiuni autoimmune (Sjogren, LES, sclerodermie,artrita
reumatoida, etc)
 DERMATOMIOZITA
• Afectiune inflamatorie musculara, + AFECTARE CUTANATA:
idiopatica, rara Eruptia cutanata heliotropa – eritem
• Afecteaza adultii (femei>barbati), dar poate periorbitar, la nivelul gatului si umerilor
fi intalnita si la copii Papule Gottron – placi eritematoase,
• Debut insidious, cu agravare progresiva in violacee la nivelul suprafetelor de extensie a
saptamani-luni mainilor, degetelor, coatelor, genunchilor
• Tablou clinic: Eritem periunghial dureros
- deficit motor proximal, predominant Eritem facial
la nivelul centurilor, dar si al musculaturii “mechanic’s hands”
cervicale
• Poate asocia aritmii, insuficienta cardiaca
- tulburari de deglutitie
• Interstitial lung disease – asociata in 30-
- mialgii ocazionale; - dureri articulare; 40% din cazuri
+/- fenomen Raynaud
• Se poate asocia neoplaziilor (neoplasm san,
plaman, vezica)
DIAGNOSTIC:
- Biologic:
- sdr inflamator, CK-uri crescute, LDH crescut; aldolaza crescuta; leucocitoza;
- Mioglobinurie
- Anticorpi antisintetaza – anti JO1 – specifici
-EMG – traseu miopatic, activitate spontana de repaus difuza
-Biopsie musculara: infiltrate inflamatorii perivasculare, cu distributie parcelara,
vacuolizare ischemica si atrofie
-Screening neoplazic!

TRATAMENT:
- Corticoterapie de lunga durata (1-2 ani) : prednisone 0.5-2 mg/kgc
- Evolutie cu remisiuni si recaderi
- Imunosupresoare (azatioprina, metotrexat)
- Imunoglobuline iv (2g/kgc repartizate in 3-5 zile)
POLIMIOZITA
- Afectiune musculara inflamatorie, rara
- Intalnita la adulti
- Manifestari clinic similare, cu deficit motor proximal
- MIALGII!
- Se poate asocia cu alte boli autoimune/sdr overlap
( LES, sclerodermie, poliartrita reumatoida, Sjogren, poliarterita nodoasa)
- Histopatologic:
mecanisme inflamatorii + mecanisme celulare citotoxice (infiltrate
inflamator extins in fibrele musculare)

- Tratament – similar DM
MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIE

- Miozita cu corpi de incluzie – cea mai frecventa miopatie inflamatorie, sporadica

- Desi este incadrata in categoria miozitelor, procesul inflamator este redus
- Afecteaza pacientii >50 ani, barbati>femei
- Clinic:
- deficit motor DISTAL! uneori asimetric
(mm afectati: cvadriceps, flexori plantari, flexorii manii)
- atrofii musculare
- in timp, deficit motor proximal
- disfagie, risc de aspiratie
- Evolutie clinica mai lenta (durata de la debutul simptomelor pana la dg – cativa ani)
DIAGNOSTIC:

- Biologic: CK usor crescut

- EMG: activitate spontanta de repaus, traseu mixt miogen si neurogen

- Biopsie musculara: vacuolizare a fb musculare, infiltrat inflamator discret

- RMN muschi – pentru a evidentia pattern-ul de afectare musculara

TRATAMENT:
- Raspuns slab la terapiile imunosupresoare

- Tr suportiv

- Kinetoterapie, speech therapy

Lancet, 2007, Inclusion body myositis: current pathogenetic concepts and diagnostic and therapeutic approaches Merrilee Needham, Frank L
Mastaglia