8D Solução de Problema

Metodologia de Solução de Problema 8D

• Introdução
o Armadilhas comuns
o Uma sistemática para solução de problemas
• A ferramenta 8D para solução de problema
o O que é 8D?
o As 8 Disciplinas
• Causas especiais X comuns
• O que é/ e não?
• Analise de tomada de decisão
• Analise Detalhada
• Ferramentas para solução de problemas
Introducão – Armadilhas comuns nas

soluções de problema
• Descrição do Problema Incorreta – A descrição do problema não foi suficiente clara
ou bastante limitado para a Equipe trabalhar o problema eficazmente.

• Problema solucionada Excessivamente Rápido – Para obter uma solução rápida,

algumas etapas na solução do problema não são realizadas.

• Fraca Participação dos Membros da Equipe – Membros da equipe não participam

eficazmente e a Equipe falha em não considerar todas as causas.

• Não Há Um Processo Logico – Falta uma sistemática de disciplina com priorização,

analise e revisão dos problemas.

• Falta de Competência Técnica – Estatistica e metodos de solução de problema não

estão disponíveis para os membros da equipe.
 Introducão – Armadilhas comuns nas
soluções de problema
• Impaciencia dos Gestores – Devido a falta de conhecimento do processo de
solução do problema, todos os níveis gestores demandam saber quando o problema
será solucionado. Esta pressão causa na Equipe analises inadequadas.

• Não Identifica a Causa Raíz – A Falha potencial é rapidamente identificada como

causa rais, concluindo a investigação do problema. Entretanto, o problema retorna,
demonstrando que a verdadeira causa raiz não foi eliminada.

• Ação Corretiva Não Implementada – A causa raiz é identificada, mas a ação

corretiva não é implementada. A Ação corretiva sempre requer um monitoramento
da aprovação do custo e da implementação da ação dentro de uma sistemática de
verificação.
 Outros Erros Comuns
• Pulando do “problema” para “solução” sem entender claramente e analisar.

PROBLEMA

SOLUÇÃO
 Disciplina para solução de problema
• A metodologia 8D de solução de problema foi criada devido a necessidade de
resolver problemas permanentemente.
• Problemas resolvidos com ‘Band Aid’ corrigi sempre supercialmente, algumas vezes
com sérios efeitos.
• Quando os problemas são resolvidos permanentemente, a Equipe não pode
redirecionar seus recursos limitados para estratégias e atividades inovadoras.
• Trabalhar com visão de futuro é mais produtivo para organização.

Passado Presente Futuro

Modo Solução de Problema Modo de Tomar Decisão Planejamento & Modo de
prevenção de problema
Reativo Proativo
Sem Tempo para “Pensar” Alguns Pensamentos Pensamento Inovador,
Possíveis Planejamento Avançado
Estressante Sereno, Calmo
 O que é 8D?
8D (8-Disciplinas) é uma metodologia de solução de problema para melhoria de
processo e produto.

• O Antecessor foi definido durante a II Guerra Mundial com padronização militar:

“Ação corretiva e sistema de disposição para material não conforme”.

• Foi popularizado na Ford Motor Company em 1960’s e 1970’s. 8D tornou uma

norma estruturada de solução de problema dentro do ciclo da qualidade e em muitas
industrias.

• A metodologia é estruturada dentro de 8 disciplinas, enfatizando a sinergia de time

de trabalho. O trabalho em equipe como um todo é melhor e mais inteligente que a
soma da qualidade dos indivíduos.
 As 8-Disciplinas

D0: Preparando para o processo 8D

D1: Definindo o Time de Trabalho
D2: Descrever o Problema
D3: Desenvolvimento da Ação de Contenção
D4: Identificar a Causa Raiz e os pontos de escape
D5: Escolhendo as Ações Corretivas e Verificar eficácia
D6: Implementação da Ação Corretiva e Validação de resultados
D7: Prevenção de recorrência/Identificação de problema sistêmico
D8: Parabenização da Equipe
 Ciclo de solução de problema 8D
Preparando o 8D, Problema/ definição
D0 D1
ERA do time

Encerrando o 8D,D8 D2
Qual é o problema?
celebrando o
successo

Prevenindo recorrência. Prevenção do

Qual é a sistematica da D3 agravamento do
causa D7 problema

Confirmando as Qual é Causa Raiz?

soluções? D6 D4

Qual é a melhor
D5 solução?
 8D – Ciclo PDCA

Assegurar o Definir os objetivos e

processo de correção ações
das deficiencias
sistêmicas

Revisar a eficácia das

ações e resultados

Implementação
do plano de ação
8D – Programa Simply 6Sigma
1 2 3 4 5 6 7 8
Team Describe / Contain Identify/verify Root Develop Implement & Prevent Celebrate &
Set-up define Problem cause Corrective verify Recurrence Communicat
Problem Action Plan Corrective e Success
Action

Define /Measure Analyze Improve Control

Problema Problema Solução Solução

Pratico Estatístico Estatística Pratica

Pensamento Baseado no Evento Pensamento Baseado no Padrão Pensamento Baseado na Estratégia

(FOR, FCR, CPPM, RMA) (SPC Management, CTQ/CTP) (System, Long term strategy)
 D0

D0 – Preparando o 8D
A metodologia 8D é uma conjunto de ferramentas usadas para solução
de problema. Antes de iniciar o processo 8D, é importante ter certeza
que é a ferramenta correta para o trabalho.
 D0
D0 – Preparando o 8D

• Avaliar se a ferramenta 8D é a ferramenta ideal para o probelma em mãos.

• Onde requerido, implementar Ação de Contenção Emergencial para proteger o
Cliente dos efeitos do problema.
• Quantificar o sintoma do problema e confirma o impacto na performance existente.
 D0
D0 – Quando é aplicado 8D?
• O sintoma foi definido e quantificado.
• Medição realizadas do sintoma (s) demonstram que existe um Gap na
performance.
• A causa é desconhecida.
• A complexidade do sintoma excede a habilidade de uma pessoal resolver;
uma equipe é necessária para resolver o
• 8D é melhor aplicada para problemas:
 Com um característica de causa especial: É um desvio especifico causado por uma causa especial.
 Não é para problemas crônicos de causa comum, causado pela variação e capabilidade do processo
próprio. O 6 Sigma e outras ferramentas estatísticas (Ex.: Taguchi) são mais adequados.

D0 – Causa Especial X Comum
Especial
•Não aleatório
•Chega de surpresa. Novo, Sem
antecipação, ou sem previsão dentro do
sistema
•Exceptional
•Inevitável, causa desconhecida
•Um ‘pouco critico’ com impacto maior
Exemplos
•Erros Humanos – procedimento, Ajuste
de máquina
•Máquina com defeito
•Plano de controle da qualidade
•Desvio do perfromance historica do Indice
de defeito do processo
D0
Comum
•Aleatório
•Previsível estaticamente
•Variação natural do processo, define o
processo (quando todas as causas
especiais são eliminadas)
•O Ruído dentro do sistema.
Exemplos
•Projeto fraco
•Controle fraco do 6Ms
•Temperatura ambiente e umidade
•Índice de defeito previsível, baseado no
histórico da performance
 D0
D0–Resolvendo problema de causa especial X comum
Especial Comum
•Remover causas especiais •Reduzir variação do processo
•Retornar processo para estabilidade •Melhorar processo para nova
normal, capabilidade capabilidade

LSL Nom USL LSL Nom USL

UCL UCL

Nom Nom

LCL LCL
 D0
D0 – Preparando o 8D (Metric stream)
Sintoma do Problema

Ação requerida

•Lotes suspeitos 0110 a 0510 aguardando MRB e disposição.

•Inspeção e confirmação dos lotes 8809 a 9109 para verificar se estão bons para
uso. Substituir com lotes bons com o fornecedor
•Alerta para a linha de produção sobre o modo de falha. OQC realizar revisão
das partes para detectar o defeitos antes da expedição.
•10 amostras de defeitos enviadas para o Fornecedor (Airway bill #10011234)
 D1

D1 – Definição do Time
Esta metodologia enfatiza o trabalho em grupo. Uma Equipe de
trabalho gera resultados melhores que a somatória dos indivíduos.
 D1
D1 – Composição do Time
O Time deve abranger um grupo pequeno:
• com composição de funcões cruzada
• com conhecimento processo/produto
• com alocação de tempo e recursos
• com requerimento de habilidade técnicas
• empowered para implementação de ação
corretiva
 D1 – Membros do time D1

Team leader
- Nomeado pelo time funcional
- Facilitando o processo de solução de
problema, definindo metas

Líder
- Parte do time gestor
-Definir os escopo do problema
- Responsável pela performance do time
Outros membros?
- Especialista em determinado
conhecimento
 D1 – Avaliar questões D1

• É um Líder nomeado pelo time gerencial? O Líder é responsável pelo

projeto e suporta o time com recursos e definição do escopo do projeto.
• O time deve ter uma representação multifuncional e o especialista sobre o
assunto? O time deve possuir as funções necessárias mas pequeno
suficiente para ação eficaz. (recomendação: 4 – 8 pessoas)
• É um Líder nomeado pelo time? O time multifuncional requer um
engrenagem , para direcionar as diferentes funções para uma meta comum.
• As regras e resposabilidades dos membro do time, estão claramentes definidos?
• O Time deve ter autoridade para tomada de decisão suficiente para atender as metas?
 D2

D2 – Descrever o problema
A descrição do problema direciona o processo do 8D process, e
ajuda na definição do escopo da investigação do problema. Um
problema bem descrito é um problema solucionado parcialmente!
 D2
Um Problema
causa um Sintoma para ser
detectado.
 D2
D2 – Descrevendo o problema
•Descrevendo detalhadamente o problema é uma etapa importante do processo de
solução de problema.
•A descrição de problema direciona as próximas etapas do processo de solução do
problema.
•Descrevendo o problema em detalhes, quantificando, ajuda a definir corretamente o
escopo da investigação do problema.

Há dois métodos para descrever o problema:

1.Confirmando o problema– Identificando ‘O que está errado com o que’
2.Descrevendo o problema – Caracterizando o problema com respostas para what? (O
que?), where? (Onde?), when? (Quando?), how much? (Quanto?)
 D2
D2 – Confirmando o problema
Identificando ‘O que está errado com o que’ pode ser derivado de um simples
“objeto e defeito” confirmado.

Exemplo 1 Defeito Objeto

Mancha de Oleo encontrado no gabinete frontal 52” Van

Exemplo 2 Defeito Objeto

Mal soldagem dos terminais CI U2
 D2
D2 – A descrição do problema
Descrever o problema Informações utilizadas

What? (O que?) • O que é o defeito?

Ajude nos a identificar o desvio • Qual é o item ou parte com problema?

Where? (Onde?) • Onde no objeto é identificado o defeito?

Ajude nos a localizar o desvio • Onde foi detectado o defeito geograficamente?

When? (Quando?) • Quando foi identificado o primeiro defeito?

• Quanto tempo do inicio até a detecção do
Ajude nos a determinar o tempo desvio?
que ocorreu o desvio • Qual é o ciclo de vida?

How much? • Quantos defeitos? (Ex.: em ppm)

(Quanto?) • Qual é o tamanho do defeito no objeto?
Ajude nos a definir o tamanho do • Quantas falhas por objeto?
desvio • Qual é a tendência histórica? Aumenta, diminui,
estabiliza desde da primeira detecção?
 D2
Descrição do problema – LED não acende no modulo Ambilight Matisse

Descrição do problema Informações utilizadas

What? (O Que?) • LED não acende
• Matisse Ambilight module
(B3B65N3X4G09AEDR0083A1)

Where? (Onde?) • Na parte superior, o 1⁰ e 2⁰ LEDs não liga

• Defeito encontrado na Hungria e Polônia (CMS),
afetando todas as linhas.
• Problema detectado primeiro no turno noturno
das 21:00pm 1⁰ Março. Rastreabilidade dos lotes
When? (Quando?) 614HSJG64
• O problema continua sendo encontrado
intermitente, no dias 3, 8 de Março (hoje)
• Defeito detectado no teste funcional final

• 1/3: 2000ppm, 3/3: 3000ppm, 8/3: 5000ppm

• O defeito ocorre em ambos os lados, direito e
How much? esquerdo, o LEDs não acende.
(Quanto?) • Tendência de aumentar desde primeira detecção,
agora>2x.
 D2
D2 – É/ Não é
•Coletar informação
•Agrupar e organizar dados para analises
•Identificar distinções e mudanças

Descrição do É Não é
Problema
What? • Descrever e quantificar os • Descrever e quantificar os
(O que?) desvios em detalhe, desvios em detalhe,
baseado em fatos. baseado em fatos o que o
Where? desvio poderia ser, mas
• Aumentar o entendimento não é
(Onde?) • Limitar a procura por causas
do problema
e eliminar falsas causas
When?
(Quando?)

How much?
(Quanto?)
 D2
D2 – É/Não é exemplo
Descrição do É Não é
Problema
What? • LED não liga • LED piscando
• Matisse Ambilight module • Monet, Van Gogh ambilight
(O que?) (B3B65N3X4G09AEDR0083A1) modules

• Na parte superior, o 1⁰ e 2⁰ LEDs não • Todos os LEDs, outras permutações

Where? liga • Hungria e Polônia (CMS)
(Onde?) • Defeito encontrado na Hungria e
Polônia (CMS), afetando todas as
linhas.
• Problema detectado primeiro no turno • Lotes dos dias 5 e 6 Março não
noturno das 21:00pm 1⁰ Março. estão afetados
When? Rastreabilidade dos lotes • Teste no OQC do EMS
(Quando?) 614HSJG64
• O problema continua sendo
encontrado intermitente, no dias 3, 8
de Março (hoje)
• Defeito detectado no teste funcional
final
• Sempre em ambos os lados ou um
• 1/3: 2000ppm, 3/3: 3000ppm, 8/3: lado especifico
5000ppm • Tendência constante ou aleatória
How much? • O defeito ocorre em ambos os lados,
(Quanto?) direito e esquerdo, o LEDs não
acende.
• Tendência de aumentar desde
primeira detecção, agora>2x.
 D2 – Avaliar questões D2

• Estudo das amostras com defeito. Uma imagem fala mais que 1000
palavras.
• Fazer somente observações. É importante saber a distinção entre
observação e conclusão. Nesta fase, to time está numa fase de exploração
e descoberta – Não deve se pular rapidamente direto para uma conclusão.
 D2
D2 – Descrevendo o problema

LED não liga no modulo Ambilight Matisse

• What? (O que?)
•LED não liga
•Matisse Ambilight module (B3B65N3X4G09AEDR0083A1)

•Where? (Onde?)
•Na parte superior, o 1⁰ e 2⁰ LEDs não liga
•Defeito encontrado na Hungria e Polônia (CMS), afetando todas as linhas.

•When? (Quando?)
•Problema detectado primeiro no turno noturno das 21:00pm 1⁰ Março.
Rastreabilidade dos lotes 614HSJG64
•O problema continua sendo encontrado intermitente, no dias 3, 8 de Março
(hoje)
•Defeito detectado no teste funcional final

•How Much? (Quanto?)

•1/3: 2000ppm, 3/3: 3000ppm, 8/3: 5000ppm
•O defeito ocorre em ambos os lados, direito e esquerdo, o LEDs não acende.
•Tendência de aumentar desde primeira detecção, agora>2x.
 D3
D3 – Ação de Contenção

Enquanto a investigação sobre a causa raiz e ação corretiva

ocorrem, nosso cliente continua exposto ao risco do problema.
Aqui nós temos uma etapa para proteger o Cliente, isolando o
problema, e adquirindo tempo.
 D3
D3 – Ação de Contenção
• Definir, verificar, e implementar a ação de contenção (ICAs) para isolar o
efeito do problema do cliente interno/ externo

• Prevenir o agravamento do problema

• Manter a ação de contenção até as ações corretivas serem implementadas

(PCAs)

• Validar a eficácia das ações de contenção.

 D3
D3 – Mais que um conserto rápido

• Temporário. É substituído por uma ação corretiva.

• Deve se desenvolver com pouca informação; deve se beneficiar dos dados
da fase D2.
• Trabalhar contra o efeito ou problema. Adicionalmente buscando uma
revisão, teste ou reparo; deve ser implementado um trabalho contra o
problema.
• Verificação antes da implementação
• Validação enquanto inicia a implementação
• Documentação, gestão de mudança
 D3
D3 – Verificação X Validação
• Verificação e Validação são sempre mal compreendidas. Verificação e
Validação trabalham juntas como “antes” (Verificação) e “depois”
(Validação).
• Verificação providencia “segurança” de um ponto dentro do tempo que a ação vai fazer o que se
predestina a realizar.
• Validação providencia evidencia mensurável do tempo limite que a ação trabalhou corretamente.

Etapa Processo Proposito

D3 Verificação A ação de contenção vai contem o problema de afetar o cliente.

Validação A ação de contenção foi satisfatória parou o sintoma de afetar o cliente de

acordo com o mesmo indicador.

D4 Verificação A causa rais real foi identificada.

D5 Verificação A ação corretiva vai eliminar o problema.

D6 Validação A ação corretiva eliminou o problema durante o período determinado,

considerando o mesmo indicador.
 D3
D3 – Avaliar questões
• O cliente foi consultado sobre a definição dos critérios para seleção da Ação
de Contenção?
• Baseado na definição dos critérios, a Ação de Contenção apresenta a melhor
escolha de benefícios, risco e custo?
• A Ação de Contenção foi verificada e validada?
 D3
D3 – Ação de Contenção

•No controle de processo e OQC são atualizados os novos modos

de falhas para inspeção
•No IQC é considerado a alteração no plano de amostragem
•Aumentar o tempo de resfriamento do molde em 25% para
estabilizar as dimensões
•Verificação confirmada com Cpk >1.33
•Validação confirmada na montagem final, teste, monitoramento da
estabilização do CEP.
•Os lotes afetados. Todo estoque existente foi verificado partes em
condições de uso.
 D4

D4 – Identificar causa raiz e

ponto de escape

Somente a CAUSA RAIZ, quando correta, vai resultar na

eliminação total do problema.
 D4
D4 – Identifica causa raiz e pontos de escape

• Isola e verifica o efeito de cada causa raiz potencial, testando cada causa
possível contra a descrição do problema e dado testado.
• Isola e verifica o local dentro do processo onde o efeito da causa raiz
deveria ser detectado e contido (Ponto de Escape).
• Identifica pontos de controle dentro do processo onde o problema pode ser
detectado.
• Avalia a eficácia do método de controle atual.
• Quando mais de uma causa raiz é identificada, o time deve considerar um
8D separado,
 D4
D4 – A causa raiz & Pontos de Escape

Causa raiz Pontos de escape

A Causa Raiz ienvolve um O Ponto de Escape define

defeito no componente, um como o desvio não foi
erro no processo, o detectado dentro do
projeto, ou uma queda no processo e escapou para o
sistema que resultou numa Cliente.
parada de produção
 D4
D4 – Diagrama do Espinha do Peixe

Ocorrência de causa raiz Escape de causa raiz

Meio Ambiente Maquina Metodo Meio Ambiente Maquina Metodo

A banana é
azul

Mão-de-obra Medição Material Mão-de-obra Medição Material

 D4 – 5 Porques? D4
“Repetir 5 porques?”
Sintoma Por esse motivo..

Causa potencial 1… Por esse motivo..

Por que?
Causa potencial 2…
Por que? Por esse motivo..
Causa potencial 3…
Por que?
Por esse motivo..
Causa potencial 4…
Por que?
(Causa raiz)
Não é possivel consultar mais…
Descreve o problema inicial
 D4
D4 – Kit de ferramenta solucionadoras de problema

Verificar dados
Coleta de dados
• Mapear o defeito • Controle de produção
• Dados de produção, eventos • Acompanhar problema
Brainstorming • Testar a causa raiz contra
• Diagrama de afinidade dados organizados
• Diagrama da arvore de decisão
• Diagrama Causa & Effeito
• “Os 5 Porques”
Organizar dados
• É/Não é
• Fluxo do processo
• FMEA & Plano de Controle
 D4 – Avaliar questões D4

• O time solucionou o Efeito & não a Causa?

• O time pulou diretamente para a causa raiz sem entender apropriadamente, analisar, e
verificar o problema?
• Avaliando a causa raiz o Operador ou pessoa identifica o problema?
• Este é um problema de causa especial? Se múltiplas causas raiz são encontradas, o
time esta diante de um problema de causa comum, e 8D talvez não seja o método
correto para resolver o problema.
• Foi identificado Causa Raiz e Escape?
• Existe uma sistema de controle para detectar o problema? Este sistema de controle
representa a mudança da definição original?
• Foi verificado que o sistema de controle é capaz de detectar o problema?

• A causa raiz pode explicar todos os fatos identificados na fase D2?

 D4
D4 – Identifica causa raiz e ponto de escape

Causa raiz:
Partes com óleo foi causada por falha no controlador da temperatura de
lavagem. Temperatura de lavagem estava com 20⁰C menor que padrão
especificado de 80⁰C resultando em falha na remoção de óleo das partes.

Verificação da causa raiz completa com teste do controlador consertado. A

limpeza das partes foi conseguida.

Ponto de escape:
1) Inspeção visuald o controle da temperatura diária não foi realizada.
2) Critério visual para partes com óleo não facilmente identificada em alguns
caos

Verificação dos Inspetores com amostras falhas apresenta baixa correlação

de kappa <0.5. Registro de controle de temperatura não foram atualizados
por uma semana.
 D5
D5 – Definição da Ação Corretiva(PCA) e
Verifica a eficácia

O PCA deve ser uma ação onde todos os beneficios e riscos são
considerados. As ações não devem gerar novos problemas ou um
resultado desenvolvido fraco.
 D5
D5 – Desenvolver ação corretiva

• Decidir a melhor ação corretiva para remover a causa raiz e ponto de escape.
• Verificar, ambos ações e efeitos antes da implementação.
• Verificar que não há novo problema introduzidos como um resultado das ações
corretivas implementada.
• A seleção e implementação da ação corretiva deve ter o prazo aprovado pelo
cliente.
 D5 – Decidindo sobre a ação D5
corretiva
• Diferente alternativas de Ações Corretivas para causa raiz e ponto de escape sdeve
ser examinadas como possíveis soluções. A melhor escolha da Ação Corretiva é
baseada no criterio do time acordado por recursos, eficácia , custo, dentre outros.

• Considerar os riscos involvidos com a Ação Corretiva. Mitigação dos planos devem
ser realizados.

• Ação Corretiva deve ser verificado para eliminar a causa raiz.

• Os membros do Time devem ter a experiencia correta para tomar a decisão.

 D5 – Decidindo sobre a Ação Corretiva (PCA)
D5
Analise de Decisão

PCA 1 PCA 2 PCA 3

Critério Peso
performance score performance score performance score

Espec. A Deve Meets - Meets - Meets -

atingir
Espec B Deve Meets - Meets - cannot meet -
atingir
Facil de 10 Dificil 6 (60) Moderado 8 (80) Fácil 10 (100)
usar
Tempo 8 5 dias 10 (80) 10 dias 5 (40) 10 dias 5 (40)
Instalação
Cust0 6 $8k 8 (48) $10k 6(36) $5k 10 (60)

Total 188 158 -

comentario PCA 1 escolha com o Não avaliada. Não

melhor score geral atende a Espec. B
(Deve atingir)
 D5 – Avaliar questões D5
Verificação da Ação Corretiva (PCA)

• Alternativas são consideradas quando desenvolvida as PCAs.

• Há evidencia de que a Ação Corretiva vai resolver o problema da causa raiz?
• O método(s) de verificação consegue atender todo o range de variação do processo e
defeito?

Após a decisão da Ação Corretiva (PCA)

• Foi avaliado o risco de implementação do PCA, e mitigação dos planos
desenvolvidos?
• O cliente foi envolvido na seleção da Ação Corretiva (PCA)?
• Revisão do plano para remover Ação de Contenção juntamente com a
implementação da Ação Corretiva.
 D5
D5 – Escolher & Verificar a Ação

•Ação Corretiva Proposta mudar o componente abaixo para um

novo part number com a melhoria (5223-389565-0V00) ； C223
para 4300-MG472D-T0 ；

•Ponto de Escape endereçado com o plano de teste rev2.0 para

melhorar a cobertura de teste. A ação corretiva pode ser
removida com ao software teste rev2.0.
•Avaliar e verificar o produto sobre a solução com o novo tuner
para verificar se atende a performance da especificação

•Verificação do teste completa com resultado positivo.

•Revisão do FMEA completo para avaliar os riscos de
introdução de novos problemas com Ações Corretivas (PCA).
•Ação Corretiva comunicada e aprovada pelo Cliente (ww1010)
 D6

D6 – Implementação da Ação Corretiva

(PCA) e validação de resultados

A luz do final do túnel. Com toda a preparação e analise realizada

em fases anteriores, o time esta agora preparado para
implementar a ação.
 D6 – Implementar e Validar a Ação D6
Corretiva
• Plano e implementação da Ação Corretiva selecionado

• Validar a Ação Corretiva, ambos internamente e externamente (Com o Cliente)

• Remover Ação de Contenção. A eficácia da ação corretiva é validada com a

retirada das ações de contenção.

• Sistema estabilizado para monitorar resultados no longo prazo.

 D6 – Avaliar questões D6
Implementando Ações Corretivas

• Qual disciplina é necessária para implementar as ações corretivas?

• Qual é o envolvimento do cliente e/ou fornecedor necessário?
• Tem planos de ações definidos(responsabilidades assumidas, prazos)?
• Quais pontos do plano são vulneraveis para as coisas não acontecerem corretamente?

O que pode ser feito para previr isso?

• Qual é o plano de contigencia apropriado?
• Qual será nosso plano de contigência?
• Como nós monitoramos a execução completa do plano?
• Quando vai ser removido a ação de contenção?
• Como será comunicado este plano para os Stakeholders?
Quais treinamentos serão requeridos?
• Qual informação (fatos e graficos) vão ser utilizados para validar a perfromance das
ações corretivas (ambos curto prazo e longo prazo)?
 D6 – Avaliar questões D6
Validando Ações Corretivas

• A Ação de Contenção foi descontinuada?

• Os efeitos indesejáveis foram totalmente eliminados?
• Como nós podemos provar conclusivamente isso?
• Como estamos continuando para monitorar o resultado no longo prazo?
• Qual é a métrica para monitorar?
• Quanto do problema do cliente foi enviado? 100%?
• Esta é a melhor maneira de provar que a causa raiz está eliminada?
• Como nós confirmamos com o Cliente?
• Todos os sistemas, praticas, procedimentos, documentos, etc. foram atualizados?
Eles refletem os planos de ação corretiva?
D6 – Implementar e Validar Ação D6
corretiva
•Implement ar Ação corretiva com padronização dos pesos no
carregamento de cada revestimento do barril. Implementado
procedimento com matriz de peso dos produtos, atualização e
desenvolvimento da instrução do posto de carregamento.
• Verificar a performance da espessura do revestimento Cpk>1.33
para todas as famílias de produto.
•Validação da performance do revestimento com salt spray test
>24 hrs.
• Customer validação da confiabilidade e montagem do produto
completamente satisfatório.
• Planejado alteração para todos os 12NCs, Partes da ww1011
vão ser enviados com a nova implantação de ação corretiva.
•Salt spray test para cada lote (Ação de Contenção - ICAL) será
removida após 5 embarques validados (confirmar datas de
embarque). Retornar amostragem com relatório de espessura do
revestimento. Verificar a correlação da espessura do revestimento
e a performance do salt spray test (>5microns)
•Introduzir CEP nas partes com revestimento dentro da produção
para monitorar o processo no longo prazo
 D7

D7 – Prevenir recorrência

Esta etapa direciona os gaps sistêmicos que contribuíram com a

falha. Endereçando essas deficiências irão sempre ajudar a
prover mais compreensão e ações de melhoria efetiva para
prevenir a recorrência do problema.
 D7
D7 – Prevenir recorrência

• Modificar os sistemas necessários – políticas, praticas e procedimentos – para

prevenir a recorrência do problema e similares

• Fazer melhoria no sistema onde aplicável

• Divulgar as lições aprendidas para programas correntes e futuros


D7 – Melhorias sistêmicas eficaz
Ineficaz (Especifico no Problema)
•100% inspeção
•Retreinamento do Operador
•Avaliar a pessoa especifica responsável
•Reparar a ferramenta
•Atualizar os documentos
D7
Efetivo (Especifico no Sistema)
•Revisar o plano de controle e o processo
•Implementar dispositivo a prova de erro
(Poka-Yoke), CEP
•Melhorar o processo de treinamento
•Envolver Operadores na solução de
problemas
•Desenvolver e manter o sistema PDCA
dentro dos processos
•Implementar programas de manutenção
preventiva e preditiva
•Incorporar lições aprendidas dentro das
documentações para seu utilizado em
auditorias subseqüentes, revisar novos
projetos.
•Endereçar falhas especificas no sistema,
encontrar oportunidades para padronizar.
 D7
D7 – Avaliar questões

• Quais políticas, sistema e/ou procedimentos que permitiram esse problema

de ocorrer e escapar? O que nós precisamos melhorar para prevenir a
recorrência?
• Como essa lição aprendida pode ser incluída na base de conhecimento da
organização? Como o processo e interface de lições aprendidas com
resoluções de problemas são utilizadas na melhoria continua,
desenvolvimento de processos e produtos?
• As oportunidades de padronização foram consideradas?
• Nós precisamos mudar a cultura?
 D7
D7 – Prevenir recorrência

•Incluir teste de ensaios de resistências (Ação Corretiva) no

desenvolvimento para todos os 12NCs incorporando o mesmo projeto
(total 7 partes revisadas e atualizadas).
•Atualização de Praticas e Procedimentos. FMEAs (rev D) and planos de
controle (rev H) atualizado com o aprendizado do último relatório 8D .
Revisão de projetos futuros vão está aptos a incorporar este requerimentos.
•Dimension ar o produto como CTQ. Anexo de regras de Design com a
inserção do guia de projeto na atualiza’vão (rev C).
•Aprendizagem será divulgada dentro do portal de conhecimento e na
reunião mensal da qualidade.
 D7
D7 – Analise Detalhada X Abrangência

Por que o processo de manufatura não

preveniu este modo de falha?

Preventivo
Processo de
manufatura:
preventivo &
trabalho
padronizado

Proteção Predição
Por que o processo
da qualidade não Processo da Processo Por que o
Qualidade: planejado: FMEA,
protegeu o cliente do detecção & CP, AQP, CTQ
planejamento do
modo de falha? contenção processo não
prediz este modo
de falha?
 D7
D7 – Detalhamento X Abrangência

• ‘Detalhamento’ analisar/revisar falhas sistêmicas que normalmente

acompanham as falhas solucionadas dentro do 8D
• ‘Abrangência’ analisar a extensão do detalhamento e verificar como as
melhorias podem ser utilizadas em similares áreas, processos e produtos.
• Reforçar as ações 8D para prevenir a recorrência do problema.
• Ações corretivas dos fornecedores deve ser direcionadas para identificar a
causa raiz do problema e encorajar a realização de analise detalhada nos
problemas sistêmicos.

64
 D7
D7 – Analise detalhada (Preventiva)

• Foco no sistema de manufatura. Por que o processo de

manufatura não preveniu a geração da parte defeituosa?
Exemplos:
• CEP – revisar eficácia de situação out-of-control, derivando
dentro do processo, tendências
• Instrução/procedimento – revisão de instruções de trabalho
padronizada, treinamento/certificação.
• Dispositivo aprova de erro – revisar o uso de dispositivos,
etiquetas, procedimentos que permita a qualidade ser mantida.
• D4 Ação Corretiva para tratar essa causa raiz
 D7
D7 – Analise Detalhada (Proteção)

• Foco no sistema da Qualidade. Por que o sistema da qualidade

permitiu que a parte com defeito vazasse para o cliente?
Exemplos:
• Inspeção/medições – Inspeção de recebimento, controle de
processo, inspeção final, Amostras limites, plano de
amostragem.
• Out of Control Action Plan (OCAP) eficaz – revisão de como os
defeitos foram detectados durante a produção, garantia do
material.
• D4 Ação Corretiva para escape foram direcionadas
 D7
D7 – Analise Detalhada(Prevenção)

• Foco sistêmico da Qualidade Avançada/Design. Por que nas fases

de design, planejamento, APQP não foi prevenido este modo de
falha? Exemplos:
• Planos de Controle;
• FMEA;
• CTQs;
• Cpk;
• PPAP
 D7
D7 – Planilha de analise detalhada

Um exemplo de 5 porques?
 D8

D8 – Parabenize o Time

Tragam o Champaign! A contribuição do time e das pessoas

devem ser reconhecida e celebrada pela organização.
 D8
D8 – Parabenize o Time
• No encerramento do projeto. Preencher, documentar e publicar a
experiência da equipe no relatório 8D.

• Reconhecer as contribuições do Time e com individuos

• Celebre o sucesso
 D8
D8 – Avaliar questões

• Assegurar que as ações de melhoria (s) tomada são comunicadas com as equipes/áreas
afetadas
Comunicar as ações tomadas for a do site da organização e que pode ser benefico com lições
aprendidas
• Recompensar e reconhecer o sucesso de todos os envolvidos no processo
• Foi determinado um reconhecimento adequado para a equipe?
• A equipe foi re-avaliada pela sua multifuncionalidade?
A equipe analisou as Ferramentas da Qualidade Paynter, Pareto e gráficos de tendência para
próxima oportunidade?
 Ferramentas para solução dos
problemas
Se a única ferramenta que você tem é um
Martelo, tudo parece um prego !
Ferramenta Objetivo D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7

FMEA Estudar causa raiz e ponto

de escape, aprendizagem     
para proxímos documento
Gráfico de Controle Estudar causa raiz e ponto
de escape, aprendizagem     
para proxímos documento
Grafico de tendências, Analisar tendências,,
  
Pareto e Histograma magnitude dos sintomas
Gráfico Paynter Indicador para monitorar e
      
validar PCA
Estudo da Verificação e validação da
capabilidade do ferramenta        
processo
Repetir/5 porques Descobrir a causa raiz real   
 Ferramentas para Resolução dos problemas
Ferramenta Objetivo D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7

Causa & Efeito Relacionar possíveis

Diagrama: Espinha de causas para os sintomas
  
peixe, árvore de
Falhas
E/Não é Estratificação de dados,
identificar as distinções e     
mudanças
Análise da Decisão Escolher a melhor solução   

Diagrama do fluxo do Mapeamento do defeito e

    
processo processo
Informação de CEP Estudo de estabilidade do
processo, identificar a        
causa especial / comum
Diagramas de Estudo de estabilidade do
Dispersão processo, identificar a    
causa especial / comum
Mapeamento dos Analisar os pontos de
defeitos geração de defeitos    

Cronologia dos Rastreamento dos eventos,

  
eventos mudanças
Falha de tempo, Estudo de falha do Ciclo de
    
Gráficos Webull Vida do produto
FIM!