TRATAMENTUL DIABETULUI

ZAHARAT
 Diabetul-o problema mondiala
Diabetul e cea mai importanta cauza in afectiunile renale,responsabil principal al
costurilor mari implicate in dializa;
 Retinopatia diabetica e cauza principala de scadere a vederii a pacientilor(20-65ani) in
tari industrializate
Pacientii cu diabet decedeaza cu 5-10 ani mai devreme decat cei care nu au diabet;

Complicatiile cardiovasculare sunt cauza principala de deces in diabet;

Riscul de accident vascular e dublu in cazul pacientului cu diabet zaharat.

Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation, 2007
 Criteriile unui bun control metabolic

• Glicemia preprandială: 80-110 mg/dl

• Glicemia postprandială: 100-145 mg/dl
• HbA1c: < 6,5 %
• Colesterol total: < 200 mg/dl
• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
• TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
• IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)
 DIETA

EX. FIZIC FARMACO

TERAPIE
Dieta:obiective
 Dieta: principii generale
• Necesar caloric: estimat in functie de greutatea
ideala si activitatea fizica prestata
• Gi=50+0,75(T-150)+ (V-20)/4
• Sedentar = 25kcal/kg
• Activitate medie = 30-35 kcal/kg
• Activitate intensa = 35-40kcal/kg
 Dieta
• Glucide=50-55%
Excluderea dulciurilor rafinate si alimentelor gatite
cu zahar
Preferate glucidele complexe, cu continut crescut
in fibre alimentare(legume,fructe, cereale si
produse din cereale)
• Lipide=25-30%(<10%grasimi saturate,<300mg
colesterol)
• Proteine=10-20%
• 20-40g fibre alimentare/zi
• 4-6g NaCl/zi
 Dieta
Diabetul tip 1:
• 6 mese/zi:3 mese principale si 3 gustari
• Corelarea cantitatii de glucide cu activitatea fizica
si doza de insulina
Diabetul tip 2:
• 5 mese/zi, cu distribuirea uniforma a cantitatii de
glucide pe mese
 Tratamentul diabetului zaharat de
tip 2
• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi

biochimici specifici cât mai aproape de normal

• Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de

viaţă
 Defecte fiziopatologice majore

Disfunctie beta-celulara
Pancreas
secretie
Insu
insulina defic lino
ienta

Diabet =
Hiperglicemie
Liver
productie hepatica
de glucoza s u l ino
in en ta
st
rezi

Muscle preluare
glucoza

Adaptat dupa American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5–S10; Beers MH, Berkow R, eds. Merck Manual of Diagnosis and
Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
 Derivati de sulfoniluree: mecanism de actiune

glucoză
Sulfoniluree

Canale KATP
închise K+
Ca2+

Depolarizare Secreţie de
insulină

Influx de Ca2+ é

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

 Sulfoniluree: Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc eliberarea de insulina

Eficacitatea depinde de functionalitatea celulelor β
Dozare o data sau de doua ori pe zi

Efecte secundare crestere in greutate

hipoglicemie
Riscul principal

Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; DeFronzo RA Ann
Intern Med 1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol™ prescribing information, Pfizer,
2000; Glucotrol XL™ prescribing information, Pfizer, 2003.
 Sulfonilureice
Nume Durata de Doza/zi Excretie
actiune(h)
Prima generatie 6-10 500-2000 Urina
• Tolbutamid 24-72 Urina
• Clorpropamid
A doua generatie 8 80-320 Excretie biliara si urinara
• Gliclazid 24 30-120 Renala si biliara
• Gliclazid MR 2-4 2,5-40
• Glipizid 1,3-1,5 90 Biliara 95%
• Gliquidona 15-20 2,5-20 Renala si biliara
• Glibenclamid MR 1,5-3,3 1,75-10,5

A treia generatie 7 12-24 Renala 40%

Glimepirid Biliara 60%
 Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinidele: Mecanism de actiune
Glucoza
celula beta pancreatica
KATP
Metabolism
× K+

situl benzamidic

↑ ATP
↓ ADP
VDCC

Ca2+
Proinsulina

Generare

Insulina

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
 Terapii curente in DZ de tip 2
Meglitinide: Caracteristici generale

Mecanism de actiune cresc eliberarea de insulina

Eficacitatea depinde functionalitatea celulelor beta

de
Dozare de doua, trei, ori pe zi

Efecte secundare “O masă o doză, nici o masă, nici o

doză”
crestere in greutate
Riscul principal
hipoglicemii
 Terapii curente in DZ de tip 2
Biguanidele (Metforminul): Mecanism de Actiune
Metformin

productie hepatica preluare crescuta de

de glucoza redusa glucoza in muschi

Reducerea insulino-
rezistentei

Reducerea glucozei
plasmatice

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; Williams G, Pickup JC,
eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS et al Diabetes 2000;49(12):2063–2069.
 Biguanide (Metformin): Caracteristici generale

Mecanism de Primar:
actiune reduc productia hepatica de
glucoza
Secundar:
cresc aportul periferic de glucoza
Eficacitatea Prezenta insulinei
Dozaj o data sau de doua ori pe zi greata,
Efecte secundare anorexie, diaree
Riscul major acidoza lactica
 Inhibitorii de alfa-glicozidaza(acarboza, vogliboza)

inhibitor de alfa-glucozidaza

inhibitia fazei finale a digestiei CH

la nivelul marginii in perie intestinale

intarzie absorbtia carbohidratilor

intarzie eliberarea glucozei in circulatie, permitand celulelor beta

sa elibereze insulina corespunzator eliberarii glucozei

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia:
Saunders, 2003:1427–1483.
 PPARγ Agonistii (pioglitazona)

modifica expresia
genica in modifica preluarea AG modifica AG
si lipoliza Muschi
adipocite liberi
scheletic

Agonist modifica factorii de

PPARγ insulino-senzitivitate (ex., adiponectina)

tesut modifica expresia/actiunea Modifica

adipos factorilor de insulino-rezistenta actiunea
(ex., resistina/TNF) insulinei

adipocite mici,
insulino-senzitive
modifica adipozitatea
viscerala Ficat

PPARγ = Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma

Adaptat dupa Moller DE Nature 2001;414:821–828.
 Terapii curente in DZ de tip 2
Agonistii PPARγ : Caracteristici generale

Mecanism cresc sensibilitatea tesuturilor la

insulina

Eficacitatea prezenta insulinei

cresteri in greutate, edeme, anemie
Efecte secundare
ICC; nevoia de monitorizare a
Risc major
enzimelor hepatice
 Incretine
• Agonisti ai receptorilor de GLP-1(glucagon –like-
peptide)-EXENATIDE
BYDUREON

• Inhibitori de DPP-4 (dipeptidil-peptidaza-4)

SITAGLIPTINA
 Efectele GLP-1 asupra ţesuturilor periferice

SNC
Stomac
Cord Neuroprotecţie
Apetitul
Cardioprotecţie

Funcţia cardiacă
Evacuarea
Intestinul conţinutului gastric

GLP-1
Ficat
Pancreas
Producţia de glucoză

Sensibilitate la
Muşchi insulină Secreţia de insulină

Ţesut Secreţia de glucagon

Sinteza de insulină
adipos
Proliferarea beta-celulară
Preluarea şi stocarea Apoptoza celulelor beta
glucozei

Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157 Reprodus cu permisiune Elsevier© 2007.
 Terapii curente in DZ de tip 2
Cum actioneaza diferitele ADO in controlul glicemiei

celule beta-pancreatice

Sulfoniluree
Meglitinide
ficat stimuleaza eliberarea de muschi
insulina

ameliorarea
hiperglicemiei
PPAR (tiazolidindione
sau glitazone)
Gut Biguanide
PPAR (tiazolidindione Insulina
sau glitazone) stimuleaza preluarea de glucoza
Biguanide
Insulina inhibitori de alfa-glicozidaza
inhiba productia de glucoza intarzie eliberarea glucozei in
sange
incretine

PPAR=peroxisome proliferator-activated receptor agonist

Adaptat dupa Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes, 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–
Inhibitorii de SGLT2(sodium-glucose co-transporter 2)

• SGLT2 este o proteină care

facilitează reabsorbția glucozei
în rinichi.
• Inhibitorii de SGLT2 blochează
reabsorbția glucozei în rinichi,
cresc excreția ei renală →scad
glicemia
Ex. empagliflozin,
canagliflozin, dapagliflozin
PRINCIPALELE PREPARATE COMERCIALE DE INSULINĂ

Tipul de insulină Acţiunea Max.(h) Durata

începe la(h) acţiunii(h)
Insuline cu acţiune scurta(analogi rapizi) <0,25 0,5-1,5 3-4
•L-aspart(Novo-Rapid)
•Lispro(Humalog)
•Glulisina(Apidra)
Insuline cu acţiune rapida: 0,5-1 2-3 3-6
•Actrapid
•Humulin R
•Insuman Rapid
Insuline cu acţiune intermediară 2-4 6-10 10-16
•Insulatard
•Humulin N
•Insuman Basal
Analogi cu acţiune lungă 2 - 24
•Glargin(Lantus)
•Detemir (Levemir)
Insuline bifazice
•Amestecuri de insulină scurtă şi NPH:30/70;40/60;50/50;25/75
MIXTARD 30;40
HUMULIN M3
INSUMAN COMB 25;75
•Amestecuri de analog rapid şi NPH:25/75;30/70
HUMALOG MIX 25;
NOVOMIX 30
HUMALOG MIX 50
 SCHEME DE INSULINOTERAPIE

1 INJECŢIE PE ZI: ANALOG RETARD-GLARGINE, DETEMIR

2 INJECŢII PE ZI:
- 2 INSULINE NPH ori
- 2 INSULINE PREMIXATE
TRATAMENT INTENSIV CU INSULINĂ:
3 INJECŢII:
- 2 INJECŢII CU INSULINĂ RAPIDĂ + 1 INSULINĂ PREMIXATĂ sau
- 2 INJECŢII DE INSULINĂ PREMIXATĂ ŞI O PRIZĂ DE INSULINĂ
RAPIDĂ LA PRÎNZ
4 INJECŢII PE ZI:
-3 INJECŢII DE INSULINĂ RAPIDĂ SAU DE ANALOG RAPID ŞI O
INJECŢIE DE INSULINĂ LONG ACTING LA CULCARE
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de tratament
conventionale

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Efectele insulinei in cadrul regimurilor de tratament cu
multi-injectii

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
 INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
• DZ tip 1 (LADA)
• DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente nu
induce controlul glicemic propus
• Complicatii cronice evolutive
• Insuficientele severe de organ
Insulinoterapie temporara
• Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
• Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
• Sarcina
• Coma hiperglicemica hiperosmolara
 Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

 Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Creşterea în greutate
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Alergia la insulină
• Producţia de anticorpi la preparatele insulinice
• Neuropatia dureroasă (temporar)
• Scăderea acuităţii vizuale (temporar)