ACCOUCHEMENT NORMAL

Dr Khadidiatou DIALLO/ r Ag
Serigne M. K. GUEYE
UFR 2S - UASZ

Filière paramédicale
ACCOUCHEMENT
• DÉFINITION
• Ensemble des phénomènes mécaniques et dynamiques qui, après 22 SA,
concourent à l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales
maternelles
• Peut être normal (eutocique) ou avec difficultés (dystocie)
 CONDUITE PRATIQUE
AU COURS DE L’ACCOUCHEMENT
NORMAL
(DU SOMMET)
1. Accueil et examen
2. Diagnostic du travail
3. Surveillance du travail
4. Prise en charge de l’expulsion
5. Prise en charge de la délivrance
6. surveillance en salle d’accouchement
1. A l’arrivée en salle de travail

• Accueillir
• Installer
• Consulter le carnet de grossesse
• Toilette
• Lavement, vider les émonctoires
• Examen==> pronostic de l’accouchement

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1. Accueil et examen
Examen d’admission
• Constantes : Taille – Poids – TA
• morphotype, la marche
• Recherche d’œdèmes (MI, visage) – albuminurie
• Mesure de la hauteur utérine (HU)
• Appréciation des CU : nombre en 10 min
• Auscultation des bruits du cœur fœtal : 110 – 160 bpm
• Toucher vaginal : dilatation du col, poche des eaux et niveau de la
présentation
• Pelvimétrie

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1. Accueil et examen

• Pelvimétrie
• Mesurer le diamètre pré pubien de Trillat
• mesurer les diamètres du losange de Michaelis
• Mesurer le diamètre bi ischiatique
• Mesurer le diamètre promonto rétro pubien (PRP)
• évaluer les lignes innominées, les épines sciatiques et
la pédale coccygienne
1. Accueil et examen
• Diamètre pré pubien de Trillat
• Distance entre les 2 plis inguinaux
• Mesurée à hauteur de la symphyse pubienne
• Valeur normale : 12 cm

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1. Accueil et examen
• Diamètre bi ischiatique
• Diamètre transversal du détroit inférieur
• Distance entre l’intérieur des doigts + 1,5 cm
• = 11 cm

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1. Accueil et examen Apophyse 5ème V

11cm

• losange de EIPS EIPS

Michaelis 10cm

Sommet pli interfessier

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 1. Accueil et examen
• Diamètre promonto rétro pubien
• Diamètre antéro-postérieur
• Promonto sous pubien – 1,5 cm
• = 10,5 cm
• Si <10,5 cm, référence

PRP

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 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
2. Diagnostic du travail; c’est l’association de :

• Expulsion du bouchon muqueux

• CU régulières
• Modifications cervicales
• Raccourcissement : effacement
• Ouverture : dilatation
2.Diagnostic de travail

• Expulsion du bouchon muqueux : écoulement par la vulve de

glaire épaisse et brunâtre parfois sanguinolentes
• Contractions utérines : elles sont
• Involontaires
• Intermittentes et rythmées
• Progressives
• Totales
• Douloureuses
• Efficientes

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2.Diagnostic du travail
• Modifications du col :
• Effacement : le col se raccourcit et finit par s’effacer, s’incorporant à la partie
basse du segment inférieur
• Dilatation: ouverture progressive de l’orifice interne

• Chez la primipare : col s’efface avant de se dilater

• Chez la multipare : col s’efface et se dilate en même temps

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Effacement
Dilatation chez la
primipare et chez la
multipare
2.Diagnostic de travail
Différences entre vrai et faux travail

Signes cliniques Vrai travail Faux travail

Contractions Régulières Irrégulières

Intervalle entre les Diminue graduellement Long

contractions
Intensité des Augmente Stable
contractions progressivement
Siège de la douleur Dos et abdomen Abdomino-pelvien

Effet de l’analgésie CU non arrêtées par CU souvent abolies

l’analgésie
Modifications du col Changement Pas de changement

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2.Diagnostic de travail

• Test de KREIS
• 1 ampoule de Spasfon® + 1 ampoule de Valium® en
I.M.
• Si faux travail : CU s’arrêtent
• Si vrai travail : CU deviennent régulières et le travail
continue

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 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

3. Surveillance du travail : Partogramme

 6 paramètres
• Contractions Utérines
• BDC fœtal
• Modifications cervicales
• Etat de la poche des eaux
• Niveau de la présentation
• Etat général maternel
Outil : partographe
Partographe
3.Surveillance du travail

• Contractions utérines : les CU

• Ouvrent l’utérus : dilatation, formation de la poche des
eaux
• Poussent le fœtus vers le bas, hors des voies génitales
• 3 à 6 CU / 10 minutes

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3.Surveillance du travail

• Bruits du cœur foetal

• Position
• Rythme 110 à 160 bats/min
• Régularité

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3.Surveillance du travail
• Dilatation
• De 1 à 10-11 cm
• 1 à 5 cm : lente
• 5 à 11 cm : rapide
• En moyenne :
1cm/heure

• Elle est complète à 10

cm
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3.Surveillance du travail

• Poche des eaux

• Saillie des membranes à la partie
déclive
• Intacte
• Lisse au toucher
• Peu saillante si présentation eutocique
• NB: Bombante si la présentation est dystocique
• rompue ==> Liquide amniotique
(clair)

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3.Surveillance du travail

• Niveau de la présentation
• passe de :
• haute / mobile
• amorcée
• fixée
• Engagée +++

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 3. Surveillance du travail

• Niveau de la présentation / signes d’engagement

• Avant l’engagement
• Palper: Signe du sillon du cou
Épaule antérieure > 7 cm de la symphyse
• TV : présentation est haute mobile ou fixée

• A l’engagement
• Palper : signe du foetus sans tête
• TV : Signe de FARABEUF
3.Surveillance du travail
• Etat maternel
• pathologie associée
• état de conscience
• degré de coopération
• constantes
• pouls
• TA
• diurèse
• médicaments et traitements

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IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. PHASE D’EXPULSION
• Sortie du fœtus
• S’étend de dilatation complète à la naissance
• CU s’intensifient : > 1 CU / 2 min
• Durée :
• Primipare : 20 min
• Multipare : 15 min
• « Besoin de pousser » : présentation est arrivée sur le périnée
• Ampliation du périnée
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 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion

A / Préparation
• Matériel : aseptique , disponible

• Parturiente préparée
• Rectum vide
• Vessie vide / sondage minute ASEPTIQUE
• Parturiente installée : position gynécologique

• Accoucheur placé : entre membres inférieurs

 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion

B / Efforts expulsifs
• Tête dans l’excavation pelvienne
• Quand / envie de poussée
• Simultanément aux CU
• En inspiration bloquée (à glotte fermée)
 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion

C / Dégagement de la tête
• Main gauche accentue la flexion de la tête / pression vers le bas

• Main gauche refoule latéralement les bords de la vulve

• Main droite protège le périnée / pression vers le haut  déflexion de la

tête

• Si périnée menacé : EPISIOTOMIE

 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion

D / Dégagement des épaules
• Attendre le MOUVEMENT DE RESTITUTION de la tête
Mvt de restitution
De la tête
 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion

D / Dégagement des épaules
• Après MOUVEMENT DE RESTITUTION de la tête
• Saisir la tête entre index et majeurs DES 2 MAINS
 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion

D / Dégagement des épaules
• Traction vers le BAS
• Traction vers le HAUT
• Traction à l’HORIZONTALE
 IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE l’ACCOUCHEMENT

4. Prise en charge de l’expulsion Poser l’enfant

ventre contre ventre maternelle
E / Dégagement du siège
• Sans problème
F / Section du cordon
• Entre deux pinces de Kocher ou
• entre clamp de Bard et pince
 CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT

5. Prise en charge de la Délivrance

• Objectifs
• S’occuper du nouveau né

• Surveiller la mère

• Procéder à la délivrance du placenta (délivrance normale

ou délivrance DIRIGEE - cf GATPA)
 v
r
a
Délivrance normale n
• Soins essentiels au nouveau-né c
e
• Respecter la phase de rémission (15 à 30 min)
• Surveiller pouls, l’écoulement vulvaire

• Intervenir quand le placenta décollé se

retrouve dans le vagin
• 1er temps : presser le fond utérin
• 2ème temps : déplisser le segment inférieur

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 v
r
a
Délivrance normale n
c
• Ne jamais chatouiller le fond utérin !! e
• Ne jamais tirer sur le cordon !!
• Toujours examiner le placenta et les
membranes

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 5. Prise en charge de la Délivrance

Délivrance dirigée ou mieux

Gestion active de la troisième phase de l’accouchement
(GATPA)
Intervention visant à accélérer la délivrance
en augmentant les CU et à prévenir l’HPP en
évitant l’atonie utérine

  temps de délivrance moyen

  saignement durant la délivrance
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GATPA: 6 étapes

Étape 1 : vérifier le contenu utérin

Étape 2 : Administrer des utérotoniques (10 UI

d’ocytocine) dans la minute qui suit l’expulsion
fœtale

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GATPA : étape 2

Administrer utérotonique (10 UI ocytocine) dans la minute qui suit l’expulsion fœtale
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GATPA : étape 3

Clamper le cordon ombilical

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GATPA : étape 4

Traction contrôlée sur le cordon (30- 40s)

Contre-pression simultanée sur l’utérus au cours d’une CU
 Éviter inversion utérine

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GATPA : étape 4

Traction contrôlée + contre-pression

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GATPA : étape 5

Masser l’utérus après l’expulsion du placenta

53
GATPA : étape 6 = examen du placenta

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 6. Après la délivrance

• Sondage vésical, auto-massage utérin

• Surveiller la femme pendant au moins 2h

en salle d’accouchement (pouls, TA, globe
utérin, écoulement vulvaire)

• Tétée précoce
 CONCLUSION

• Accouchement Normal ou EUTOCIQUE

• Est l’accouchement la présentation de la Présentation du
sommet est (+FREQUENTE)

• Prise en charge rigoureuse et importance de la

surveillance (partogramme)
• Mais également une bonne conduite de la technique de
dégagement et de la délivrance (ex GATPA)