TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY IN

TUBERCULOSIS DRUG RESISTENT PATIENT

dr ANDIKA AJI SAPUTRA

Pulmonology and Respiratory Medicine Department
Medical Faculty of Hasanuddin University
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN
RESPIRASI

VISI

Menjadi pusat Pendidikan, penelitian dan pelayanan

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi yang menghasilkan
lulusan Dokter Spesialis Pulmonologi yang berjiwa
MARITIM, berkualitas, professional dan kompeten pada
tahun 2023.
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
MISI

1. Menyelenggarakan Pendidikan berbasis pelayanan dan evidence based di

bidang Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi melalui pendekatan budaya
MARITIM secara paripurna dan bermutu
2. Mengembangkan ilmu dan penelitian bidang Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi yang berkualitas
3. Melaksanakan pelayanan medik dan menjadi pusat rujukan Kesehatan Paru
dan Kedokteran Respirasi di Kawasan Timur Indonesia melalui pengembangan
sumber daya manusia, sarana dan prasarana
4. Memegang teguh profesionalisme, etika dan moralitas pada setiap langkah
pengembangan keilmuan dan pelayanan medik
 CASE REPORT
Identity :
Name : Mr S
Age : 55 years old
Admission : 18/07/2022
Dead : 19/07/2022
Room : Amarilis RS Balai Paru
Pulmonologist : dr. Nurjannah Lihawa, Sp. P(K)

Admission Diagnosis:
1. Pulmonary Tuberculosis, Rifampicin Resistance, HIV Non Reactive
2. Anemia Normocytic Normochrom
3. Left Atelectasis
4. Dyspepsia
 History Taking

Chief Complain : Shortness of breath

Alloanamnesis/Autoanamnesis :

Shortness of breath since 1 month, worsening 1 week ago, not affected by weather and
activity, cough since 1 month , with white mucus, no chest pain, no history chest pain,
Fatige since 1 week ago, no fever, no history of fever, decrease of appetite no sore
throat, no nausea, vomit when patien consume ATT, weight loss 5 kg on 1 month, no
sweat night, defecate and urinate within normal limit
 History Taking

• history of consume anti tuberculosis drug in 2018, loss to follow up

after 3 months oat treatment
• History consume drug resistant tb on 54 days
• No history of contact with TB patient
• No history of contact with Covid-19 patient
• No history of smoking
• No history alcoholic
• No history of malignancy in family
• No history of DM, hypertension, Heart disease and kidney disease
• No History of vaccine covid-19,
• Patient is an teacher
• Domicile at Makassar
 History of Illness
19/07/22
22:00
Declared Dead
Date 19/07/22
01:00 transfusion 1 bag prc

Date 18/07/22
patient move to igd
with hb 6.0
Date 19/07/22
05:00
Increased shortness of
Date 18/07/22 breath, and anxious
11: 00
Transfution 1 bag
Date 18/07/22 prc
Patient control to
policlinic with fatige
since 2 weeks ago,
 Physical Examination
General Condition : moderate illness/ normo
• Thorax (position) : supine anterior
weight (BB 60kg, BH 175, BMI 20 ) / GCS 15
E4M6V5 I : asymmetric when static and dynamic,
lagged in left hemithorax
SpO2 97% Modality nasal canul 2 lpm
Vital Sign : P : decrease tactile fremitus in medial left
hemithorax
BP 120/70 mmhg
HR 102 x/mnt P : dullness in left hemithorax ics III-IV
RR 22 x/mnt (torakoabdominal) A : Bronchovesicular, ronchi in medial
BT 36.5 C hemithorax dextra, no wheezing ,
decrease sound of breath
• Head and eye : : pale of conjunctiva, no
scleral icteric • Cor : Heart sound I / II regularly, no
murmur
• Neck : no enlargement of lymph node,
• Abdomen : abdominal pain (-),
trachea deviated to the left
JVP r+2 cmh2o • Extremity : warm, no pretibial oedema
 Laboratory Findings
LAB 18/07/21 Date LAB 19/07/21 Date

WBC 7.41 WBC 8.0

HB 6.7 HB 8.8

PLT 242 PLT 203

Mcv 81 Mcv 87

Mch 28.4 Mch 28.4

Neut 71.4 Neut 70

Lymph 20.5 Lymph 20.5

Albumin 3.6

Gds 92
LAB 19/07/21
Ur/Cr 24/0.88
Anemia normositik
SGOT/ ADT normokrom susp kausa
34/45
SGPT infeksi
Bilirubin
1.2
total
Non
Anti hcv
reaktiv
 Radiology Findings

Thorax photo 18/07/22

18/07/2022
 Diagnosis and Treatment

Assessment: Therapy:
1. Pulmonary tuberculosis, drug resistance, -IVFD Nacl 0,9% 18 tpm
2. Anemia normocytic normochrom
-Omeperazole 1 vial/12jam/iv
3. Left atelectasis
4. Dyspepsia -Ondansetron 4mg/8jam/iv
-Farbion 1 amp/24jam/iv
-N ace 200mg/8jam/oral
-Transfusion 4 bag PRC
Regimen ATT jangka panjang hari 54
- Bedaquilin 200mg/per 2 hari/oral
- Levofloxacin 1000mg/24jam/oral
- Linezolid 600mg/24jam/oral
- Clofazimin 100mg/24jam/oral
- Sikloserin 750 mg/24jam/oral
 Follow Up Daily List
18/12/21 19/12/21

05:00 19/07/22 21:00 19/07/22 23:00 19/07/21

S: fatigue, shortness of S:fatigue, increase S: increase Pulse is not palpable,

breath shortness of breath shortness of breath, blood pressure and
decrease of saturation are not
O: moderate O: moderate consciousness immeasurable,
illness/compos mentis
SPO2: 98% nasal canul 2 illness/GCS E4M6V5 Total Dilatated of Pupil,
lpm SpO2 98% via Nasal O: severe no cornea reflex
BP: 100/80 mmhg canul 5 lpm illness/GCS
RR: 22 x/mnt BP: 100/56 E4M6V3
HR: 90 X/mnt HR : 78 times/minute SpO2 83% via
T: 36,5 RR : 28 times /minute NRM 10 lpm
T : 36.6 derajat BP: 80/65
A: -Pulmonary celcius RR : 60
tuberculosis, rifampicin times/minute
resistance, HIV non Torax:
reactive RR : 30 times
Inspeksi: /minute T : 36.3
-Anemia normocytic
normochrom Bronchovesicular, derajat celcius
-Left atelectasis ronchi in medial-
-Dyspepsia basal both Oksigen 15 lpm Via
hemithorax, NRM
decrease sound of Epinefrin
P: -evaluate ATT side breath 0.1mcg/kgbb
Effect Metylprednisolon
-tranfusion 4 bag PRC 62.5mg/8jam/iv
-oxygen nasal canul 5
lpm
- IVFD Nacl 0,9% 18
tpm
- Omeperazole 1
vial/12jam/iv
- Ondansetron
4mg/8jam/iv
 Cause of Death

Direct COD (I-a) : Tranfusion related acute lung injury

Intermediate COD (I-b, I-c) : Anemia normocytic normochrom

Basic COD (I-d) : Pulmonary tuberculosis, Drug resistance

Other disease :Left atelectasis, Dyspepsia

COD Mechanism Analysis
Pulmonary
Tuberculosis,
Rifampicin
resistance

Anemia
normositik
normokrom

Transfusion

TRALI

Respiratory
failure

Death
THANK YOU
TRANSFUSI
DARAH

dr. ANDIKA AJI SAPUTRA

 DEFINISI

Transfusi darah adalah tindakan medik yang

bertujuan mengganti komponen darah yang
berkurang

Komplikasi akut atau tertunda dan membawa risiko

infeksi menular melalui transfusi, termasuk HIV,
virus hepatitis, sifilis, malaria, dan penyakit Chagas.
WHO, The Clinical Use of Blood, Handbook, Geneva
 MACAM KOMPONEN DARAH

• DARAH UTUH (WB)

• DARAH ENDAP (PRC)
• DARAH MERAH CUCI (WASHED
RED CELLS)
• TROMBOSIT KONSENTRAT (TC)
• FRESH FROZEN PLASMA (FFP)
• CRYOPRECIPITATE
 DARAH UTUH (WHOLE BLOOD)
Deskripsi :
Indikasi :
- Volume 350 ml WB mengandung :

- 350 ml darah donor - Perdarahan akut dan hypovolemia

- 63 ml larutan pengawet antikoagulan

- Hb + 12 g/dl; HCT 35-45% - Transfusi Tukar (Exchange transfusion)

- Tidak terdapat faktor koagulasi labil (f.V dan VIII) - Pengganti darah merah endap (packed red
cell) saat memerlukan sel darah merah

Kontraindikasi :

- Resiko overload cairan, misalnya pada anemia

kronis dan gagal jantung. WHO, The Clinical Use of Blood, Handbook, Geneva
 DARAH UTUH (WHOLE BLOOD)

Resiko Infeksi : Perhatian :

- Tidak steril
- Golongan darah harus sesuai (ABO dan RhD
compatible)
- Dapat menularkan infeksi pada eritrosit atau plasma yang tidak
terdeteksi pemeriksaan rutin (HIV-1 dan HIV-2, hepatitis B dan C, virus
hepatitis lain, syphilis, malaria, TORCH dan Chagas disease). - Dilarang memasukkan obat-obatan ke dalam
kantong darah
Penyimpanan :
- Waktu transfusi maksimal 4 jam
- Suhu +2o hingga + 6o C, dapat terjadi perubahan komposisi akibat metabolism sel darah
merah.

- Maksimal penyimpanan WB di Bank Darah : 3 minggu

- Harus segera ditransfusikan 30 menit setelah keluar dari tempat penyimpanan

WHO, The Clinical Use of Blood, Handbook, Geneva

 DARAH ENDAP (PACKED RED CELLS)

Indikasi :
Deskripsi :

Pengganti sel darah merah pada anemia.

Volume 150 -250 ml eritrosit dengan jumlah
plasma yang minimal
Anemia karena perdarahan akut (setelah resusitasi cairan
kristaloid atau koloid)
Hb + 20 g/100 dl ( > 45 g/unit)
Kontraindikasi :
HCT 55-75%
- Resiko overload cairan, misalnya pada anemia kronis
dan gagal jantung.

WHO, The Clinical Use of Blood, Handbook, Geneva

 DARAH ENDAP (PACKED RED CELLS)

Dosis
• Dosis awal 10 cc/kg diberikan selama 2-4 jam
• Dosis maksimum 15-20 cc/kg dapat diberikan pada pasien dengan hemodinamik
stabil

• Prosedur
– Penggunaan Filter —deplesi leukosit secara rutin – Monitoring—VS q 15 menit,
status klinis
– JANGAN dicampur dengan obat-obatan
• Komplikasi
– Tetesan yang cepat dapat menyebabkan edema paru – Reaksi transfusi
WHO, The Clinical Use of Blood, Handbook, Geneva
 DARAH ENDAP (PACKED RED CELLS)

Resiko Infeksi :
Perhatian :

- sama dengan WB Pemberian sama dengan WB

Penyimpanan : Penambahan infus cairan NS 50-100 ml dengan infus set-Y

memperbaiki aliran tranfusi

- Sama dengan WB Waktu transfuse maksimal 4 jam kecuali pasien dengan Congestive
Heart Failure, AKI (Acute Kidney Injury dan Chronic Kidney Disease)

WHO, The Clinical Use of Blood, Handbook, Geneva

 DARAH MERAH CUCI (WASHED ERYTHROCYTE)

Deskripsi : Kontraindikasi :

Volume 260 ml; Hct 0,57 L/L; Leukosit < 1 x 108; plasma < 0,2 ml Defisiensi IgA yang belum pernah mendapat tranfusi
komponen darah (eritrosit, plasma, trombosit)

Indikasi : Defisiensi IgA yang tidak pernah mengalami reaksi alergi

terhadap komponen darah sebelumnya.
Transfusi massif pada neonates sampai usia < 1 tahun
Belum diketahui mempunyai antibodi anti-IgA

Transfusi intrauterin
Tidak pernah mengalami reaksi transfusi berat terhadap
eritrosit
Penderita dengan anti-IgA atau defisiensi IgA dengan Riwayat alergi
transfusi berat

Riwayat reaksi transfusi berat yang tidak membaik dengan pemberian

premedikasi
Blood Transfusion Guideline, 2011
Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011
 TC (THROMBOCYTE CONCENTRATES)

Deskripsi : Kontraindikasi :

Setiap 50 – 60 ml plasma yang dipisahkan dari WB mengandung : ITP tanpa perdarahan

Trombosit minimal 55 x 109; Eritrosit < 1,2 x 109; Leukosit < 0,12 x 109

TTP tanpa perdarahan

Indikasi :

DIC yang tidak diterapi

Perdarahan akibat trombositopenia atau gangguan fungsi trombosit
Trombositopenia terkait sepsis hingga terapi definitive
dimulai atau pada hipersplenisme
Pencegahan perdarahan karena trombositopenia (gangguan sumsum
tulang) kurang dari 10.000 / micro liter

Profilaksis perdarahan pada pre operatif dengan trombosit kurang atau

sama dengan 50.000 /microliter, kecuali operasi trepanasi dan Blood Transfusion Guideline, 2011
cardiovaskuler kurang atau sama dengan 100.000 micro liter Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011
TC (TROMBOCYTE CONCENTRATES)

Dosis : 1 unit TC/ 10 kgBB

Pada dewasa 60-70 kg, 1 unit platelet (dari 4-6 donor)

mengandung 240 x 109 trombosit  meningkatkan trombosit 20-
40 x 109/L

Peningkatan trombosit kurang efektif bila terdapat kondisi –kondisi

seperti splenomegaly, DIC, dan sepsis

Komplikasi :

FNHTR (febrile non haemolytic) dan reaksi alergi urtikaria yang

jarang terjadi

Blood Transfusion Guideline, 2011

Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011
 FFP (FRESH FROZEN PLASMA)
Deskripsi :

Plasma dipisahkan dari satu kantong WB (maksimal 6 jam) dibekukan pada -

25°C atau lebih

Terdiri dari faktor pembekuan stabil, albumin dan imunoglobulin; FVIII minimal
70% dari kadar plasma segar normal

Volume60-180ml

Indikasi :

-Defisiensi faktor koagulasi (penyakit hati, overdosis antikoagulan-warfarin,

kehilangan faktor koagulasi pada penerima transfusi dalam jumlah besar)

DIC

TTP

Blood Transfusion Guideline, 2011

Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011
 FFP (FRESH FROZEN PLASMA)
Perhatian :
Penyimpanan :

Reaksi alergi akut dapat terjadi dengan pemberian cepat

Pada -25 oC atau lebih bertahan hingga 1 tahun
Jarang terjadi reaksi anafilatik berat

Sebelum digunakan harus dethawing dalam air 30-37°C di bank

Hipovolemia bukan suatu indikasi darah,suhu yang lebih tinggi akan merusak faktor pembekuan dan
protein

ABO kompatibel untuk menghindari resiko hemolisis

Sekali thawing harus disimpan pada suhu +2°C hingga +6°C
Diberikan segera setelah thawing dengan alat transfusi darah
standar

Faktor koagulasi labil, cepat terdegradasi, berikan maksimal 30

menit setelah thawing

Blood Transfusion Guideline, 2011

Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011
 CRYOPRECIPITATE

Deskripsi :

- Presepitasi dari FFP saat thawing 4o C dan dicampur 10-20 ml plasma Perhatian :

- Berisi setengah FVIII dan fibrinogen darah utuh (FVIII 80-100

iu/kantong; fibrinogen 150-300 mg/kantong) Berikan segera setelah thawing, dengan set transfusi darah
standar, maksimal 30 menit setelah thawing (pencairan)
Indikasi :

Alternatif terapi F VIII konsentrat pada defisiensi : Faktor von Willebrand

(von Willebrand’s disease), Faktor VIII (hemofilia A), Faktor XIII

Sumber fibrinogen pada gangguan koagulopati dapatan misalnya DIC

Blood Transfusion Guideline, 2011

Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011
Weinstein, R. 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion. American Society of Hematology
 Data komplikasi fatal karena tranfusi The U.S. Food and
Drug Administration (FDA)

Blaine KD, Howard PR. Immunology: Basic Principles and Application in the Blood Bank. in : Blaine KD, Howard PR, editors.
Mosby. Third edition. Florida: Elsevier; 2013.p. 227-41
 TRALI
( Transfusion Related Acute-Lung Injury)
• Sindrom klinis mirip dengan ARDS
Terjadi 1-6 jam setelah transfusi plasma yang
• mengandung produk darah
• Disebabkan oleh antibody WBC pada darah pendonor yg
menyebabkan leukostasis pulmonal
• Mortalitas tinggi

- Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A randomized controlled trial of transfusion-related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion. 2001;41:317-22.
- Stroncek DF, Leonard K, Eiber G, Malech HL, Gallin JI, Leitmanet SF. Alloimmunization after granulocyte transfusions. Transfusion. 1996;36:1009-15.
- Van Buren NL, Stroncek DF, Clay ME, McCullough J, Dalmasso AP. Transfusion-related acute lung injury caused by an NB2 granulocyte-specific antibody in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion. 1990;30:42-5.
- Dubois M, Lotze MT, Diamond WJ, Kim YD, Flye MW, Macnamara TE. Pulmonary shunting during leukoagglutinininduced noncardiac pulmonary edema. JAMA. 1980;244:2186-9.
 TRALI
( Transfusion Related Acute-Lung Injury)
•Acute onset
• Hypoxemia
• ➢Research setting
o PaO2 / FiO2 ratio < 300mm Hg or o SpO2 < 90% on room air
• o Non-research setting
o As above or other clinical evidence of hypoxemia
•Bilateral infiltrates on frontal CXR
•No evidence of left atrial hypertension (circulatory overload)
- Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A randomized controlled trial of transfusion-related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion. 2001;41:317-22.
- Stroncek DF, Leonard K, Eiber G, Malech HL, Gallin JI, Leitmanet SF. Alloimmunization after granulocyte transfusions. Transfusion. 1996;36:1009-15.
- Van Buren NL, Stroncek DF, Clay ME, McCullough J, Dalmasso AP. Transfusion-related acute lung injury caused by an NB2 granulocyte-specific antibody in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion. 1990;30:42-5.
- Dubois M, Lotze MT, Diamond WJ, Kim YD, Flye MW, Macnamara TE. Pulmonary shunting during leukoagglutinininduced noncardiac pulmonary edema. JAMA. 1980;244:2186-9.
 TRALI
( Transfusion Related Acute-Lung Injury)
• Gejala dan Tanda Tersering
➢Dyspnea, distress pernapasan, hipoksia, edema paru bilateral,
demam (peningkatan 1 – 2 derajat)
•Gejala dan Tanda Umum ➢Takikardia, hipotensi, sianosis
•Diagnosis dengan menyingkirkan penyebab edema paru akibat
kardiogenik
•Diagnosis eksklusi

- Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A randomized controlled trial of transfusion-related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion. 2001;41:317-22.
- Stroncek DF, Leonard K, Eiber G, Malech HL, Gallin JI, Leitmanet SF. Alloimmunization after granulocyte transfusions. Transfusion. 1996;36:1009-15.
- Van Buren NL, Stroncek DF, Clay ME, McCullough J, Dalmasso AP. Transfusion-related acute lung injury caused by an NB2 granulocyte-specific antibody in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion. 1990;30:42-5.
- Dubois M, Lotze MT, Diamond WJ, Kim YD, Flye MW, Macnamara TE. Pulmonary shunting during leukoagglutinininduced noncardiac pulmonary edema. JAMA. 1980;244:2186-9.
TRALI DAN
TACO
 TRALI
( Transfusion Related Acute-Lung Injury)
• Terapi:
– Rawat ICU bila perlu
– Terapi sama seperti ARDS dengan berbagai penyebab
– Hindari DIURETIK
– Steroid masih diragukan penggunaannya
– Melaporkan kasus TRALI di bank darah

- Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A randomized controlled trial of transfusion-related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion. 2001;41:317-
22.
- Stroncek DF, Leonard K, Eiber G, Malech HL, Gallin JI, Leitmanet SF. Alloimmunization after granulocyte transfusions. Transfusion. 1996;36:1009-15.
- Van Buren NL, Stroncek DF, Clay ME, McCullough J, Dalmasso AP. Transfusion-related acute lung injury caused by an NB2 granulocyte-specific antibody in a patient with thrombotic
thrombocytopenic purpura. Transfusion. 1990;30:42-5.
- Dubois M, Lotze MT, Diamond WJ, Kim YD, Flye MW, Macnamara TE. Pulmonary shunting during leukoagglutinininduced noncardiac pulmonary edema. JAMA. 1980;244:2186-9.
 Infeksi Bakteri Kontaminan (2)
• Terapi:
• – Seperti pada hemolitik akut
– Antibiotik kombinasi sesuai bakteri yang diketahui, sesuai pola
kuman lokal, atau kombinasi antibiotik untuk bakteri gram positif-
negatif sbb:

Weinstein, R. 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion. American Society of Hematology
 REAKSI HEMOLITIK AKUT

Inkompatibilitas sel darah merah donor dengan antibody Dapat terjadi setelah transfuse komponen kaya plasma
Anti-A atau anti-B dan timbul gejala klinis berat (platelet atau FFP), mengandung antibodi anti-sel darah
(perdarahan, takikardi, hipotensi atau hipertensi) merah tinggi, anti A atau B

Terapi
- STOP Transfusi
- Pertahankan akses vena
- Resusitasi dengan cairan kristaloid
- Bila hipotensi menetap, pertimbangkan pemberian
inotropic
- Periksa sampel dan kultur darah dari kantong darah
- Laporkan ke bank darah
- Rujuk ke ruang perawatan akut (ICU) bila diperlukan

Weinstein, R. 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion. American Society of Hematology
 Infeksi Bakteri Kontaminan
• Reaksi akut, terjadi hiper atau hipotensi dengan cepat, kekakuan dan kolaps, gejala
dan tanda bisa sama dengan reaksi hemolitik atau reaksi alergi akut yang lebih berat.
• Sering pada platelet konsentrat (disimpan pada 22° C) daripada pada sel darah
merah (disimpan pada 4-6° C)
• Mikroorganisme tersering :
- Staphylococcus epidermidis
- Staphylococcus aureus
- Bacilus cereus
- Group B streptococci
- E. Coli
- Pseudomonas species dan gram negative lainnya
Weinstein, R. 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion. American Society of Hematology
 Reaksi Alergi
• Reaksi Alergi Ringan
- Urtikaria dan/atau gatal beberapa menit setelah transfuse dimulai terutama
dengan komponen darah dengan jumlah plasma yang besar misalnya platelet
konsentrat dan FFP.
- Keluhan berkurang dengan penuruan kecepatan transfuse dan antihistamin
(misalnya chlorpheniramine 10 mg, i.v pelan atau i.m bila tidak ada
trombositopenia)
- Terapi :
• Bila keluhan tidak memberat setelah 30 menit, tranfusi dapat dilanjutkan
• Chlorpheniramine harus diberikan bila terdapat Riwayat reaksi alergi berulang

Weinstein, R. 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion. American Society of Hematology
TERIMAKASIH