STRUCTURE

BAB I
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
• Uveitis yang melibatkan segmen posterior mata, yang meliputi
inflamasi koroid dan retina.
• Menyumbang sebagian besar uveitis posterior di seluruh dunia.

Retinochoroiditis • Sepertiga dari populasi manusia diperkirakan telah terinfeksi T.

Toxoplasma gondii.
• Penyebab uveitis infeksi terbanyak kedua (83 pasien/28,2%) setelah
TB pada tahun 2018 - 2021 di RSDK
• Seperempat pasien dengan riwayat retinochoroiditis toxoplasma
dilaporkan memiliki penglihatan yang lebih buruk dari 20/200 pada
setidaknya satu mata.
Geetha R, Tripathy K. Chorioretinitis. [Updated 2022 Aug 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551705/

Khandwala NS, Hyde RA, Besirli CG. Toxoplasma Retinochoroiditis with Chorioretinal Neovascularization in a Young Patient. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):259–63.

Arruda S, Vieira BR, Garcia DM, Araújo M, Simões M, Moreto R, et al. Clinical manifestations and visual outcomes associated with ocular toxoplasmosis in a Brazilian population. Sci Rep [Internet]. 2021;11(1):1–7. Available from:
https://doi.org/10.1038/s41598-021-82830-z
Noble KG, Carr RE. Toxoplasma Retinochoroiditis. Ophthalmology. 1982;89(11):1289–90.
 STRUCTURE

BAB II
EPIDEMIOLOGI
 EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, seropositif toxoplasma antara 20% sampai

70%, sedangkan kejadian retinochoroiditis toxoplasma adalah
0,6%.
Sepertiga populasi manusia diperkirakan
telah terinfeksi T. gondii.

Belum ada angka pasti prevalensi retinochoroiditis

toxoplasma di Indonesia, namun Indonesia dianggap
memiliki seroprevalensi yang tinggi, dilaporkan dari 43
hingga 88% di beberapa daerah

Sofia O, Hariyono RW. Clinical Characteristics and Management of Ocular Toxoplasmosis. Int J Retin. 2019;2(2):68–72.
Robert-Gangneux F, Dardé ML. Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clin Microbiol Rev. 2012;25(2):264–
96.
 STRUCTURE

BAB III
PATOFISIOLOGI
 PATOFISIOLOGI
• Predisposisi genetik
HOST • Status imunitas
• Usia

• Tipe genetik parasite

AGEN • Faktor virulensi

• Ekosistem
LINGKUNGAN • Curah hujan rata-rata

Kalogeropoulos D, Kalogeropoulos C, Sakkas H, Mohammed B, Vartholomatos G, Malamos K, et al. Pathophysiological Aspects of Ocular Toxoplasmosis: Host-parasite Interactions. Ocul Immunol Inflamm
[Internet]. 2022;30(3):560–9. Available from: https://doi.org/10.1080/09273948.2021.1922706
Papaliodis GN. Uveitis: An Update. Uveitis. 2017. 3–7 p.
Kalogeropoulos D, Kalogeropoulos C, Sakkas H, Mohammed B, Vartholomatos G, Malamos K, et al. Pathophysiological Aspects of Ocular Toxoplasmosis: Host-parasite Interactions. Ocul Immunol Inflamm
[Internet]. 2022;30(3):560–9. Available from: https://doi.org/10.1080/09273948.2021.1922706
 STRUCTURE

BAB IV
MANIFESTASI KLINIS
Pasien Imunokompeten
Anamnesis
• Seringkali tidak bergejala
• Benjolan di leher dan ketiak
• Penglihatan kabur pada salah satu mata
Gambaran klasik retinochoroiditis toxoplasma:
Retinochoroiditis putih fokal, dengan peradangan vitreous sedang di
atasnya, membentuk gambaran “Headlight in the fog” (A)

Pemeriksaan Fisik Setelah 2 – 4 bulan, lesi ini menjadi skar.

• Dapat ditemukan limfadenopati.
• Predileksi lokasi di mata: “posterior pole”. Sering juga terjadi rekurensi penyakit di daerah luar skar, yang
dikenal sebagai lesi "satelit".
• Biasanya unilateral ketika infeksi
diperoleh saat dewasa, tetapi dapat
bilateral jika infeksi diperoleh secara
kongenital atau awal masa kanak-kanak.
Pasien Immunocompromise

Anamnesis
• ↓ penglihatan dengan riwayat/faktor risiko AIDS
• Riwayat konsumsi ARV
• Faktor risiko lain yang melemahkan kekebalan tubuh

Pemeriksaan Fisik
• Daerah nekrosis retina sering lebih luas, multifokal,
dan bilateral, mungkin serupa acute retinal necrosis
(ARN).
• Dapat bilateral
• Komplikasi : ablasio retina, endoftalmitis, dan bahkan
selulitis orbita yang dapat terjadi tanpa pengobatan
adekuat.
• Funduskopi retinochoroiditis toxoplasma atipikal pada
pasien AIDS
• lesi anular putih dengan skar, ukuran hampir tiga kali
diskus, dan retina disekitarnya mulai terlepas
Toxoplasmosis Kongenital
Anamnesis
• Faktor risiko terinfeksi parasit selama kehamilan.
• Ibu seringkali tidak bergejala, namun dapat mengalami
gejala mononucleosis-like

Triad Klasik
• Retinochoroiditis toxoplasma
• Hidrosefalus
• Kalsifikasi intrakranial

Pemeriksaan Fisik
• Manifestasi okular terjadi pada 85% kasus,
keterlibatan bilateral sekitar 65-85% Presentasi khas di retina adalah jaringan parut pada makula
• Selain retinochoroiditis juga dapat berupa: ablasi retina, yang atrofi dan hiperpigmentasi yang digambarkan sebagai
nistagmus, mikrofthalmia, strabismus, dan katarak lesi 'wagon wheel’
• Manifestasi ekstraokuler
 STRUCTURE

BAB V
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
SEROLOGI
• Tidak dapat diandalkan pada pasien immunocompromise
• Dapat dilakukan pemeriksaan serologi akuos pada kasus atipikal
• Analisis koefisien Goldmann-Witmer dapat dilakukan dengan cara membandingkan analisis antibodi dan
protein intraokular dan sistemik

PCR
• Dapat diambil sampel akuos maupun vitreus
• Pada individu immunocompromise, sampel dapat teramplifikasi hingga 75%
• Sampel vitreous dilakukan pada kasus atipikal
• Tidak cukup sensitif untuk mendiagnosis retinochoroiditis toxoplasma, diperlukan penunjang lain

Whittcup S, Sen H. Whittcup and Nussenblatt’s Uveitis Fundamentals and Clinical Practice. Vol. 5, ELSEVIER. 2022. 181–192 p.
Noble KG, Carr RE. Toxoplasma Retinochoroiditis. Ophthalmology. 1982;89(11):1289–90.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Optic Coherence Tomography
Pemindaian OCT membantu mendeteksi komplikasi seperti epiretinal membrane (ERM), cystoid macular
edema (CME), traksi vitreoretinal, neovaskularisasi koroid, dan ablasi retina serosa.

Whittcup S, Sen H. Whittcup and Nussenblatt’s Uveitis Fundamentals and Clinical Practice. Vol. 5, ELSEVIER. 2022. 181–192 p.
Noble KG, Carr RE. Toxoplasma Retinochoroiditis. Ophthalmology. 1982;89(11):1289–90.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fluorescein Angiografi dan Indocyanine Green

• Lesi aktif: hiperfluoresensi awal fluorescein angiografi (FFA) diikuti oleh hiperfluoresensi progresif.
Indocyanine green (ICG) juga dikaitkan dengan hipofluoresensi awal.
• ICG dapat memberikan informasi tambahan karena dapat mencitrakan lesi satelit hypofluorescent yang tidak
terlihat dengan FA atau selama pemeriksaan klinis.

Ultrasonografi
• Diperlukan ketika peradangan vitreous mengaburkan visualisasi fundus.
• Temuan yang terkait dengan retinochoroiditis toxoplasma adalah echo punctiform dalam vitreous serta
penebalan membran hyaloid posterior.

Whittcup S, Sen H. Whittcup and Nussenblatt’s Uveitis Fundamentals and Clinical Practice. Vol. 5, ELSEVIER. 2022. 181–192 p.
Noble KG, Carr RE. Toxoplasma Retinochoroiditis. Ophthalmology. 1982;89(11):1289–90.
 STRUCTURE

BAB VI
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
Toxoplasma Kongenital

Infeksius Rubella
CMV
Herpes
Sifilis

Non infeksius Retinoblastoma

Untuk neonatus yang dicurigai mengalami infeksi kongenital, uji serologi berpasangan pada bayi dan
ibunya biasanya menentukan diagnosis pasti.

Vasconcelos-Santos DV, Dodds EM, Oréfice F. Review for disease of the year: Differential diagnosis of ocular
toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19(3):171–9.
DIAGNOSIS BANDING
Toxoplasma acquired

Bakterial Sifilis
Tuberkulosis
Lyme disease
Viral Acute retinal necrosis / necrotizing herpetic retinopathy
CMV retinitis
Progressive outer retinal necrosis
Fungal Candidiasis (khususnya endofthalmitis endogen)
Aspergilosis
Histoplasmosis
Sporotrichosis
Paracoccidioidomycosis

Vasconcelos-Santos DV, Dodds EM, Oréfice F. Review for disease of the year: Differential diagnosis of ocular
toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19(3):171–9.
DIAGNOSIS BANDING
Toxoplasma acquired

Parasit DUSN
Toxocariasis
Cysticercosis
Schistosomiasis
Onchocerciasis
Non infeksius Behçet disease
Sarcoidosis
Multifocal choroiditis and panuveitis
Punctate inner choroidopathy
Multiple evanescent white dots syndrome
Unilateral acute idiopathic maculopathy
Neoplasma Primary vitreoretinal lymphoma

Vasconcelos-Santos DV, Dodds EM, Oréfice F. Review for disease of the year: Differential diagnosis of ocular
toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm. 2011;19(3):171–9.
 STRUCTURE

BAB VII
TATALAKSANA
INDIKASI TERAPI
Terapi
Terapi diindikasikan
diindikasikan penuh
penuh pada:
pada:
•• Pasien
Pasien immunocompromise
immunocompromise
•• Pasien
Pasien dengan toksoplasmosis
dengan toksoplasmosis kongenital,
kongenital,
•• Wanita
Wanita hamil dengan toksoplasma yang
hamil dengan toksoplasma yang baru
baru didapat.
didapat.

Pada pasien imunokompeten, penyakit ini bersifat self-limiting.

Indikasi terapi relatif termasuk:

• Lesi yang mengancam saraf optik atau fovea;
• ↓ tajam penglihatan;
• Lesi yang muncul dengan peradangan vitreus sedang sampai berat;
• Lesi dengan ukuran > 1 diameter diskus;
• Penyakit muncul secara persisten selama > 1 bulan;
• Adanya beberapa lesi aktif.

Nida Sen H, Albini TA, Burkholder BM, Dahr SS, Dodds EM, Leveque TK, et al. Basic and Clinical Science
Course, Section 9: Uveitis and Ocular Inflammation. 2021;275–82.
TERAPI KLASIK
• Pirimetamin oral 4-8 minggu Terapi pada Pasien Immunocompromise

dikonsumsi PO 2 kali sehari, dengan LD 50mg diikuti Perawatan termasuk terapi supresif
25mg PO berkelanjutan dengan pirimetamin dan
sulfadiazin.
• Sulfadiazin
Terapi pada Pasien Hamil
diberikan 4 kali sehari dengan LD 2 gram sehari, diikuti
• Rekurensi saat kehamilan tidak diperlukan
dosis rumatan 1gram, 4 kali sehari.
terapi
• Asam folat • Spiramisin 1 g per oral setiap 8 jam jika
pasien hamil seronegatif terinfeksi saat 18
Diberikan per oral, 2x seminggu, 3-5mg minggu setelah kehamilan atau dalam 6
bulan sebelum kehamilan ke atas.
• Prednison dosis tinggi
dengan dosis 40-60mg per oral selama beberapa Whittcup S, Sen H. Whittcup and Nussenblatt’s Uveitis Fundamentals and Clinical
Practice. Vol. 5, ELSEVIER. 2022. 181–192 p.
minggu sampai 1 bulan, kemudian di taper off sesuai Sofia O, Hariyono RW. Clinical Characteristics and Management of Ocular
Toxoplasmosis. Int J Retin. 2019;2(2):68–72.
dengan keparahan inflamasi.*) Nida Sen H, Albini TA, Burkholder BM, Dahr SS, Dodds EM, Leveque TK, et al.
Basic and Clinical Science Course, Section 9: Uveitis and Ocular Inflammation.
*)Penggunaan steroid ajuvan, walaupun bagian dari terapi rangkap tiga klasik, 2021;275–82.
Kamal Gerges T. Ocular Toxoplasmosis: An Update on Diagnosis, Multimodal Imaging and
belum terbukti bermanfaat secara definitif dan penggunaannya sangat bervariasi. Therapy. Infect Eye Dis - Recent Adv Diagnosis Treat. 2021;
PILIHAN TERAPI LAINNYA
Beberapa antibiotik oral lainnya termasuk:
• Klindamisin (300 mg 4 kali sehari)
• Spiramisin (1 gram hingga 4 gram sekali sehari),
• Azitromisin (250 mg),
• Trimetoprim-sulfametoksazol (800/160 mg), dan
• atovakuon (750 mg 4 kali sehari) telah dicoba dalam kombinasi dengan terapi klasik atau kombinasi
lainnya.

• Klindamisin intravitreal (1 mg) dan deksametason (0,4 mg), satu suntikan diikuti dengan suntikan
tambahan setiap dua minggu berdasarkan perjalanan klinis dapat digunakan sebagai alternatif yang
dapat dilakukan, bahkan dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama.

• Klindamisin intravitreal merupakan terapi yang masuk akal bagi ibu hamil untuk mengurangi efek
samping ke janin.

Noble KG, Carr RE. Toxoplasma Retinochoroiditis. Ophthalmology. 1982;89(11):1289–90.

TERAPI PENCEGAHAN REKURENSI
Disarankan pada:
• Pasien dengan riwayat kekambuhan yang sering dan parah
• Pasien dengan skar toxoplasma yang berdekatan dengan fovea di mana reaktivasi apapun dapat mengakibatkan
kehilangan penglihatan yang mendalam.

Penggunaan jangka panjang trimethoprim-sulfamethoxazole (800/160 mg) setiap 3 hari selama 20 bulan pada pasien
dengan riwayat retinochoroiditis toxoplasma berulang dalam satu percobaan, serta pengobatan setiap hari selama
satu tahun setelah pengobatan 45 hari retinochoroiditis toxoplasma aktif terbukti mengurangi tingkat kekambuhan
retinochoroiditis secara signifikan.

Noble KG, Carr RE. Toxoplasma Retinochoroiditis. Ophthalmology. 1982;89(11):1289–90.

 STRUCTURE

BAB VIII
EDUKASI
PENCEGAHAN
• Food handling yang aman dan membantu membunuh patogen
• Masak makanan pada suhu yang aman, makanan telah dimasak pada suhu yang cukup tinggi untuk
mematikan toxoplasma.
• Hindari minum air minum yang tidak diolah.
• Kenakan sarung tangan saat berkebun dan saat bersentuhan dengan tanah atau pasir.
• Cuci tangan dengan sabun dan air hangat setelah berkebun atau kontak dengan tanah atau pasir.
• Tutup kotak pasir kotoran hewan peliharaan, pastikan kotak kotoran kucing diganti setiap hari.
• Beri makan kucing peliharaan hanya makanan komersial kalengan atau kering atau makanan meja
yang dimasak dengan baik
• Jika sedang hamil atau mengalami gangguan sistem kekebalan:
• Hindari mengganti kotoran kucing
• Pelihara kucing hanya di dalam rumah
Kamal Gerges T. Ocular Toxoplasmosis: An Update on Diagnosis, Multimodal Imaging and Therapy.
• Jangan memelihara kucing baru Infect Eye Dis - Recent Adv Diagnosis Treat. 2021;
Opsteegh M, Kortbeek TM, Havelaar AH, Van Der Giessen JWB. Intervention strategies to reduce human
toxoplasma gondii disease burden. Clin Infect Dis. 2015;60(1):101–7.
 STRUCTURE

BAB IX
PROGNOSIS
PROGNOSIS
Reaktivasi Penyakit
Risiko reaktivasi:
• ↑ seiring bertambahnya usia
• ↑ pada individu dengan lesi primer Prognosis Penglihatan
Faktor pemicu reaktivasi
• Host : status imunitas dan predisposisi • Umumnya buruk
gen • Vision loss tidak dipengaruhi oleh obat-
• Agen : strain genetik obatan antiparasitik, namun diperburuk
• Lingkungan : curah hujan rata-rata dengan penggunaan kortikosteroid tanpa
Komplikasi obat-obatan antiparasitik.
• Paling sering : katarak dan retinal detachment.
• Uveitis anterior hingga ptisis bulbi
• Lebih sering terjadi pada pasien dengan lesi primer
retinochoroiditis toxoplasma

Bosch-Driessen LEH, Berendschot TTJM, Ongkosuwito J V., Rothova A. Ocular toxoplasmosis: Clinical features
and prognosis of 154 patients. Ophthalmology. 2002;109(5):869–78.
Rudzinski M, Meyer A, Khoury M, Couto C. Is reactivation of toxoplasmic retinochoroiditis associated to
increased annual rainfall? Parasite. 2013;20(1).
 STRUCTURE

BAB X
RINGKASAN
RINGKASAN
•Toxoplasma gondii merupakan penyebab paling umum dari
retinochoroiditis infeksi (retinochoroiditis toxoplasma) di seluruh
dunia

•Lesi fase aktif: chorioretinitis necrotizing dengan vitritis di

atasnya, fase inaktif: skar pada retina. Lesi rekuren muncul
sebagai lesi satelit

•Terapi klasik : pirimetamin oral, sulfadiazin, dan asam folat

dengan kombinasi prednison dosis tinggi. Pencegahan rekurensi
diberikan TMP-SMX(800/160 mg) jangka panjang

•¼ pasien dengan riwayat retinochoroiditis toxoplasma

dilaporkan memiliki penglihatan yang lebih buruk dari 20/200
pada setidaknya satu mata

Cara pencegahan yang paling baik ialah meningkatkan higiene

dan food handling, serta meningkatkan kebersihan apabila
memiliki binatang peliharaan kucing
REFLEKSI DIRI
Kelebihan :
• Menambahan wawasan mengenai Toxoplasmosis terutama Retinochoroiditis Toxoplasma
• Menambah keterampilan dalam menegakkan diagnosis, dan tatalaksana yang komprehensif.

Kekurangan :
• Kurang banyak membaca referensi mengenai Retinochoroiditis Toxoplasma
• Terdapat beberapa kesalahan penulisan, perlu mempelajari kembali mengenai tatacara penulisan
Tinjauan Pustaka yang baik, dan memperbanyak berlatih dalam menulis Tinjauan Pustaka.
Terima Kasih
Mohon arahan dan bimbingannya