Diabetes danTuberculosis

dr. Anik Sukmawati , Sp.P

01/10/24 1
 Pendahuluan
Diabetes: Epidemi Global

• Diabetes adalah sebuah masalah kesehatan masyarakat yang utama

• Prevalensi DMT1 meningkat dan DMT2 meningkat tajam terutama

dinegara-negara berkembang seperti Indonesia1

• Diperkirakan prevalensi diabetes akan meningkat dua kali lipat

diseluruh dunia ditahun 2025 (estimated 380 million) 1,2

• Secara global, sekitar 285 juta jiwa atau 6,4% dari populasi orang
dewasa diseluruh dunia mengidap diabetes (2010).

• Angka tersebut akan meningkat menjadi 438 juta jiwa ditahun

2030 atau sekitar 7,8% dari populasi orang dewasa.3

2
3
Perspektif Indonesia
 Orang dewasa dengan diabetes akan meningkat dari 6.9 juta jiwa
ditahun 2010 menjadi 11 juta ditahun 2030

– Prevalensi diperkotaan 5.7% pada tahun 2007

- Prevalensi yang tinggi banyak diperkotaan, meskipun beberapa

daerah pedesaan sudah menunjukkan prevalensi yang tinggi 2,3
 Insidens komplikasi kronik diabetes akan meningkat dan
memberikan dampak yang bermakna dimasyarakat (biaya, layanan
kesehatan, masalah psikososial, dll )
 Diperlukan upaya pencegahan yang segera.

4
5
6
7
DIAGNOSIS

8
 Algoritma penentuan DM

Semua Pasien dgn gejala klinis

Pemeriksaan Pemeriksaan
GDP GDS atau
2 jam PP

GDP <126 GDP ≥126 GDS <200 GDS ≥200

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Bukan DM Terdiagnosis
DM
10
11
12
Diabetes Care

13
 Sasaran pengendalian

PARAMETER SASARAN
IMT (kg/m2) 18.5 - <23
Tekanan Darah Sistolik (mmHg) <140 (B)
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) <90 (B)
Glukosa darah kapiler preprandial (mg/dL) 80 - 130

Glukosa darah kapiler 1-2 jamPP (mg/dL) <180

HbA1c (%) <7 atau sesuai keadaan pasien

Perkeni, 2015
15
16
17
PENGELOLAAN DM PADA PASIEN TB

18
Pendahuluan
• WHO 2011 → 8,5-9,2 juta kasus/tahun dan 1,7 juta
kematian → TB masalah kesehatan masyarakat di
seluruh dunia
• Prevalensi DM → 285 juta → 438 juta (2030)
• Penekanan respon imun pada DM → infeksi M.TB → TB (
risiko TB 2-3 x lipat)
• DM → gejala TB, respon lambat pengobatan,
peningkatan mortalitas dan reaktivasi TB
• TB → intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol
glikemik pasien DM

19
HUBUNGAN TB DAN DM
• Risiko tuberkulosis pada diabetes mellitus

• Root, 1934 → kejadian TB pada orang dewasa dengan

DM banyak ditemukan terutama dengan kontrol
glikemik yang buruk

• Philadelphia, 1952 → 8,4% TB paru pada DM

dibandingkan dengan 4,3% TB non DM, TB pada DM
lebih dari 10 tahun (17%) → < 10 tahun (5%)

• Korea → TB pada DM 3,47 dibandingkan non DM →

HbA1c > 7%
20
HUBUNGAN TB DAN DM

• Gangguan fungsi imun pada diabetes mellitus

• DM → penurunan sistem imun seluler → penurunan limfosit T dan

netrofil + peningkatan produksi TNF α, IL- 1β serta IL-6
• Gangguan fungsi makrofag → ROS meningkat, kemotaksis dan
fagositik menurun
• Infeksi oleh basil tuberkel → gangguan pada sitokin, makrofag-monosit
dan populasi sel T CD4/CD8
• Glikosilasi non enzimatik → gangguan fungsi mukosilier dan neuropati
otonom → abnormalitas tonus basal jalan napas → reaktifitas bronkus
dan bronkodilatasi

21
 Gangguan fungsi imun dan fisiologi
paru penderita DM

Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complication of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North
Am.1995;9:65-96
22
HUBUNGAN TB DAN DM

Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis

• Dr. Phillip Schwarz → TB menyebabkan
amiloidosis pankreas melalui proses imunologi →
DM
• Reaksi toksik-alergi → pankreatitis → toksin
M.tb dan mediator inflamasi → amiloidosis
• Tuberkel bakteri dalam darah atau penetrasi
jaringan perkejuan KGB abdominal → menyerang
organ pankreas → kalsifikasi dan amiloidosis

23
Kerusakan pankreas akibat TB

• Lazarus dan Folk → kalsifikasi pankreas

menyebabkan 23%-50% insidens DM
• Elias dan Markovits → proses reaksi silang
antigen HSP-65 → destruksi sel beta
pankreas oleh limfosit → antibodi HSP-65
→ IDDM juvenile

24
GAMBARAN RADIOLOGI TB-DM

• Sosman dan Steidl → pola radiologi khusus terdiri dari

konfluen, kavitas, lesi berbentuk baji menyebar dari hilus
menuju bagian tepi → zona bawah paru
• Jabbar dkk → 173 pasien TB-DM → lapang bawah paru
36%, lesi bilateral 47%, efusi pleura 32%, kavitas > laki-
laki (32%)
• Anand dkk → 50 pasien TB-DM → lesi di lapang bawah
paru 84%, lesi bilateral 32%, kavitas paru 20%
• Lesi di lapang bawah paru, mengenai banyak lobus dan
kavitas multipel 25
 DERAJAT KEPARAHAN TB-DM & HASIL
PENGOBATAN

• DM → beban awal mikobakteri tinggi → waktu konversi sputum lebih

lama → tingkat kekambuhan
• Pasien TB-DM membutuhkan waktu lebih lama untuk konversi sputum
→ kecepatan konversi tidak jauh berbeda, yaitu antara 2-3 bulan
• TB → DM : derajat keparahan penyakit yang lebih buruk, lesi paru
lebih banyak, dan perubahan paru yg lebih besar saat penyembuhan
• DM → TB : kadar gula yang lebih tinggi, kemungkinan besar untuk
terjadi koma dan mikroangiopati, gagal pengobatan dan kematian

26
 Pengobatan

 Pasien yang telah didiagnosis TB dan DM di FKTP

mendapatkan pengobatan TB
 Pengobatan DM sesuai tatalaksana DM (Konsensus
Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe-2 di
Indonesia, 2015)
 PENATALAKSANAAN TB-DM

Interaksi OAT dengan OHO

• Rifampicin → inducer kuat enzim sitokrom P450 hepar →
menurunkan kadar sulfonilurea (gliklazid, gliburide,
glipizide dan glimepirid) dan biguanid

Monitoring kadar gula darah dan penyesuaian dosis OHO

28
 PENATALAKSANAAN TB-DM

Interaksi OAT dengan OHO

• Isoniazid → neuropati perifer yang dapat
memperburuk atau menyerupai neuropati
diabetik

Suplemen vitamin B6 atau piridoksin selama

pengobatan TB - DM

29
 DM → Gangguan farmakokinetik OAT
 DM + BB yang tinggi + kadar glukosa darah
tinggi → konsentrasi rifampin plasma ↓
 Nijland dkk. → kadar rifampisin plasma 53%
lebih rendah pada pasien TB – DM
 DM → perubahan penyerapan obat oral,
penurunan ikatan protein dengan obat,
insufisiensi ginjal, perlemakan hati, gangguan
bersihan obat
30
 Prinsip pengobatan TB-DM
1. Pengobatan tepat
2. DM dengan kontrol glikemik buruk → dirawat
3. Insulin → kontrol gula darah
4. OHO → DM ringan
5. Keseimbangan glikemik → keberhasilan terapi OAT
( target GDP < 120 mg% dan HbA1c < 7% )
6. Monitoring ESO
7. Durasi OAT → kontrol diabetes dan respon pasien
8. Penanganan komorbid, dan malnutrisi

31
 The Choice of Anti-diabetic Drugs in TB
• Insulin
 Insulin is not metabolized, it has no pharmacokinetic
interactions with RIF or other anti-TB drugs.
 At the start of TB treatment has been suggested.
 Some national treatment guideline strongly suggest the
use of insulin for DM.
• Metformin
 Not metabolized by P450 enzymes.
 RIF increases the expression of organic cation transporter
(OCT1) and hepatic uptake of metformin, leading to an
enhance glucose-lowering effect.
 Possible disadvantage is gastrointestinal side effects.

JJ Diabetes
Diabetes Metab
Metab Disorders,
Disorders, 2012;
2012; 11:
11: 28.
28.
Chem
Chem Biol
Biol Interact,
Interact, 2011;
2011; 194:
194: 159-167.
159-167.
Rasionalisasi pemberian insulin pada TB-
DM

1. Infeksi TB berat
2. Hilangnya jaringan dan fungsi pankreas pada TB
pankreas
3. Kebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi
serta kebutuhan efek anabolik
4. Terdapat interaksi antara OHO dengan OAT
5. Terdapat penyakit hepar yang meyertai →
menghambat penggunaan OHO
33
Penapisan
 Penapisan TB pada penyandang DM di FKTP

• Penapisan TB pada penyandang DM di FKTP dilakukan dengan

melaksanakan kedua langkah berikut:
a. Wawancarauntuk mencari salah satu gejala/faktor risiko TB sbb:
I. Batuk, terutama batuk berdarah ≥2 minggu
II. Demam hilang-timbul, tidak tinggi (subfebris)
III. Keringat malam tanpa aktifitas
IV. Penurunan berat badan
V. TB ekstra paru a.l: pembesaran kel. Getah bening (KGB)
VI. Sesak, nyeri saat menarik nafas, atau rasa berat di satu sisi dada
b. Pemeriksaan foto toraks untuk mencari abnormalitas paru apapun
• Bila fasilitas tidak tersedia di FKTP, maka pasien dirujuk ke FKRTL
atau Lab Radiologi jejaring
 Penapisan TB pada penyandang dm di
FKRTL (lanjutan)

 Jika salah satu langkah diatas memberikan hasil penapisan

positif, maka dilakukan penegakkan diagnosis sesuai
SPO/Panduan Praktek Klinis TB di FKRTL
 Jika hasil penapisan negatif :

• Pemeriksaan medis teratur + foto toraks dua tahun sekali

• Usia > 40 tahun atau BB < 10% BB ideal → pemeriksaan

lebih ketat
 Penapisan DM pada pasien TB di FKTP

• Anamnesis + riwayat keluarga

• pemeriksaan glukosa plasma puasa (tidak ada asupan
kalori ≥8 jam) atau pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu atau pemeriksaan glukosa plasma 2 ajm setelah
TTGO → metode penapisan sederhana dan
ekonomis
 Kesimpulan

1. DM menyebabkan kerusakan pada fungsi imun dan fisiologis

paru → meningkatkan risiko infeksi maupun reaktifasi TB,
memperpanjang konversi sputum, meningkatkan risiko gagal
pengobatan

2. TB → TGT dan DM → proses infeksi dan kerusakan pankreas

3. Gambaran foto toraks TB-DM → atipikal → infiltrat lebih luas,

pada lobus bawah paru, kavitas multipel dan efusi pleura

4. Interaksi antara OHO dan OAT → insulin

5. Penapisan TB pada DM → insidensi TB tinggi

39