IMUNOHEMATOLOG

IE

Dr. Cristina Mambet

 ANTIGENELE DE GRUP SANGVIN
• ANTIGENE DE GRUP SANGVIN = structuri moștenite de tip
carbohidrat sau proteină localizate la suprafața externă a membranei
eritrocitare (RBC) , care pot fi recunoscute de către sistemul sistemul
imun al persoanelor care nu prezintă aceste structuri

• SISTEM DE GRUP SANGVIN = grup de antigene codificate de alele

ale unui singur locus, sau ale unor locusuri strâns legate

• 43 sisteme de grup sangvin ce conțin 345 antigene RBC

• Anticorpii îndreptați împotriva antigenelor RBC pot să apară fie “natural”

(anticorpi de tip regular) în urma expunerii la antigene ubicuitare din
mediu, sau se pot forma datorită imunizării active față de antigene RBC
non-self după expunerea la RBC umane provenite de la o altă persoană

• Identificarea antigenelor RBC și a anticorpilor – baza testării

compatibilității pretransfuzionale
 SISTEMUL DE GRUP SANGVIN ABO

• Primul sistem descris și cel mai important pentru medicina transfuzională

• Anticorpii anti-A și anti-B (anticorpi regulari, aglutinine) sunt prezenți în

plasma persoanelor care nu exprimă antigenele RBC corespunzătoare
→ produși în urma expunerii la factori de mediu (ex. bacterii – E.coli – ce
exprimă pe suprafață structuri asemănătoare carbohidraților ABO)
→ predominant de tip IgM, pot activa complementul → hemoliză acută în
urma transfuziei cu sânge incompatibil în sistemul ABO!

4 fenotipuri principale:

A, B, AB, O
Subgrupuri A majore: A1 și A2
SISTEMUL DE GRUP SANGVIN ABO
 GENETICA SISTEMULUI ABO
• Antigenele grupului ABO sunt codificate de un singur locus (locusul ABO
pe cromozomul 9) cu 3 alele:
A, B și O
A, B = alele codominante
O= alelă recesivă
6 genotipuri, 4 fenotipuri
Fenotip A: heterozigot (AO) sau homozigot (AA)
Fenotip B: heterozigot (BO) sau homozigot (BB)

• Alele locusului ABO nu codifică direct antigenele ci ci enzime care adaugă

zaharuri specifice la un substrat din membrana eritrocitară - antigenul H!

• Antigenul H, codificat de locusul H de pe cromozomul 19 – precursorul antigenelor

ABO se găsește virtual pe toate RBC

• Alela A codifică o glicoziltransferază care adaugă N-acetilgalactozamina →

antigenul A

• Alela B codifică glicoziltransferază care adaugă D-galactoza → antigenul B

• Alela O codifică o transferază nefuncțională → nu este atașat niciun zahar

specific → antigen H nemodificat
GENETICA SISTEMULUI ABO
 ANTICORPII ANTI-A, ANTI-B, ANTI-A,B

• Anticorpi naturali, regulari - în absența expunerii la antigenul

corespunzător

• Antigenele A și B - prezente ubicuitar, în special la nivelul membranei

bacteriilor intestinale – originea formării anti-A și anti-B

• Anticorpii sunt predominant de tip IgM, pot fi și un amestec de IgM cu

IgG

• Titru ↓ la persoanele vârstnice, la cei cu mielom multiplu, boală

Waldenström, leucemie limfatică cronică

• Absenți la gemenii dizigoți (chimerism natural – 2 seturi RBC cu grupe

sangvine diferite), în imunodepresii severe, transplant de celule
stem hematopoietice

● Pot fi crescuți în caz de boli autoimune, hepatită cronică

 ANTICORPII ANTI-A, ANTI-B, ANTI-A, B
• Alături de anticorpii naturali există și anticorpi anti-A, anti-B imuni

• Anticorpii imuni – IgG, IgA activi la 37°C cu activittae hemolitică

puternică

• Apar ca urmare a vaccinărilor, seroterapiei, infecțiilor sau în cursul

sarcinii

• Incompatibilitatea materno-fetală ABO: frecventă, însă rar necesită

tratament (expresie ↓ de antigene pe RBC fetale)
- mama grup O, fătul grup A sau B (subiecții de grup O au un
procent mai mare de anti-A, B IgG)
- afectează de obicei prima sarcină
- anticorpii materni transferați transplacentar pot fi anti-A/B
naturali sau pot fi imuni prin sensibilizarea cu RBC fetale

● Autoanticorpii anti-A/B sunt rari – IgM activi la 4°C

 TESTAREA COMPATIBILITĂȚII ÎN SISTEMUL ABO

Determinarea se face obligatoriu prin 2 metode, concomitent

• Principiu: determinarea se bazează pe reacţia de aglutinare, reacţie
antigen-anticorp între antigenele eritrocitare A, B şi aglutininele anti-A,
anti-B din ser (alfa, beta)

- 2 probe complementare: proba eritrocitară și proba serică

• Identificarea Ag de pe eritrocite: Proba eritrocitară (Beth –Vincent)

= punerea în contact RBC pacientul cu serurile
hemotest anti-A, anti-B, anti-A, B

• Identificarea ac serici (naturali): Proba serică (Simonin):

= punerea in contact a serului pacientului cu RBC test
test de grup A,B
 TESTAREA COMPATIBILITĂȚII ÎN SISTEMUL ABO
• Se citesc reacțiile notând prezența sau absența aglutinării.
• Aglutinare = rezultat pozitiv, dar pt validare intensitatea reacției
trebuie să fie de gradul +3 sau +4.
• Gradul aglutinării: între 0 și 4, unde 0 = lipsa aglutinării, iar 4
=aglutinare intensă
• 2 martori: martor AB (RBC pacient cu serul AB) și martor auto (RBC
pacient cu ser propriu)
 TESTAREA COMPATIBILITĂȚII ÎN SISTEMUL ABO

Metoda Beth-Vincent
Interpretarea rezultatelor
• Sunt posibile urmatoarele situaţii :
1. aglutinare absentă în toate cele trei
picături , sângele cercetat aparţine
grupei O;
2. aglutinarea se produce doar cu
serurile AB şi B , atunci avem grupa
B;
3. aglutinarea se produce doar cu
serurile AB şi A , atunci avem grupa
A;
4. aglutinare în toate cele trei
picături , atunci sângele este de grup
AB .
Proba Beth-Vincent care identifică aglutinogenele cunoscând aglutininele
 METODA BETH-VINCENT: INTERFERENȚE
• PSEUDO-AGLUTINAREA (prezența de rulouri RBC) - martor AB
pozitiv
- utlizarea de substanțe macromoleculare
- hiperfibrinogenemie
- produși de degradare a fibrinei
- disproteinemie, paraproteinemie, crioglobulinemie

• AUTOAGLUTINAREA
- aglutinine la rece (martor auto pozitiv)
- hematii acoperite cu aloanticorpi (nou-născut din sarcină
incompatibilă, pacient transfuzat cu sânge incompatibil)

• POLIAGLUTINAREA - martor AB pozitiv

- sepsis cu bacili Gram negativi - sunt expuse criptoantigene T
recunoscute de anticorpi anti-T prezenți în majoritatea serurilor umane
 METODA BETH-VINCENT: INTERFERENȚE
• AGLUTINĂRI ABSENTE, SLABE SAU PARȚIALE
- sânge vechi
- antigene slabe: nou-născuţi, prematuri
- subgrupe A sau B slabe
- atenuarea antigenelor (în leucemii, limfoame, boală Hodgkin)
- pacient cu grup A sau B transfuzat cu sânge grup O, hemoragie
materno-fetală
- prezenţa în cantitate mare de substanţă A sau B în plasmă (cancer de
stomac, pancreas) care neutralizează anticorpii test (hematiile trebuie
spălate pentru îndepărtarea acestora);
- prezenţa unei chimere sau mozaic (excepţional, ex.: post-alotransplant
medular)
 TESTAREA COMPATIBILITĂȚII ÎN SISTEMUL ABO

• Metoda Simonin
• Interpretarea rezultatelor
1. aglutinarea cu eritrocitele A şi B
corespunde grupei O (serul conține
ambele tipuri de aglutinine);
2. lipsa aglutinării cu eritrocitele A şi
aglutinare cu eritrocitele B (serul conţine
aglutinine beta) corespunde grupei A;
3. aglutinare cu eritrocite A şi lipsa
aglutinării cu eritrocitele B corespunde
grupei B , serul de cercetat conținând
aglutinine alfa;
4. dacă nu apare aglutinare în nici una Proba Simonin identifică
dintre picături , serul este lipsit de aglutininele cunoscând aglutinogenele.
aglutinine corespunzând grupei AB.
 SISTEMUL RHESUS (Rh)
✹ Cel mai polimorfic sistem de grup sangvin – 55 antigene
✹ Principalele antigene: D, C, c , E, e.
✹ Prezenţa antigenului C exclude prezenţa antigenului c, la fel şi pentru E.
✹ Cel mai răspândit în populație și cu antigenitate mare este antigenul D
✹ Antigenul d nu există – litera d desemnează absența antigenului D
✹ Antigene codificate de 2 gene: RHD și RHCE pe cromozomul 1 → 2 proteine
transmembranare RhD și RhCE fixate pe proteina RhAG codificată de o gena de
pe cromozomul 6
✹ Variații antigenice în special pentru D → reactivitate mai slabă (fenotip D slab)
 DETERMINARE FENOTIP Rh
 Hematii pacient + ser anti D standard: aglutinare → Rh+
 Determinarea C, c, E, e, se face doar în anumite situații
 În practica obișnuită, determinarea sist Rhesus standard (Ag D) este
suficientă și permite clasificarea indivizilor în Rh pozitivi și Rh
negativi.
• Persoanele caucaziene care prezintă acest antigen sunt Rh pozitive
(85 %), iar cele care nu-l au Rh negativ.
• Incubare prelungită cu serul anti-D pentru fenotipurile D slab
• Fenotipul Rh nul: absența antigenelor Rh datorită unor mutații
genetice; se asociază cu anomalii structurale eritrocitare cu
stomatocitoză şi hemoliză
 ANTICORPII ANTI-Rh
✹ Spre deosebire de sistemul ABO, nu există anticorpi “naturali”
în plasmă, adica în sistemul Rh nu există în mod spontan
anticorpi anti Rh în plasmă.
✹ Anticorpii anti-Rh apar numai după imunizare - anticorpi imuni
✹ Apar fie după o tranfuzie de sânge Rh pozitiv la persoană Rh
negativ (concentrații mari după 2-4 luni ), fie în cazul unei mame
Rh negative cu făt Rh pozitiv
✹ Predominant de tip IgG și nu activează de obicei complementul
✹ Boala hemolitică a nou-născutului: alomimunizarea maternă
(izomunizarea) – sensibilizarea față de Ag eritrocitare străine →
anticorpi IgG care traversează placenta → hemoliza RBC fetale
✹ Aloimunizarea în sistem Rh: nu se manifestă la prima sarcină
 PRODUSELE SANGVINE

Sunt de 2 feluri:

⦿Produse labile: eritrocite, trombocite, plasma cu leucocite,

plasma lipsită de celule - proaspătă sau congelată
- durata de utilizare de câteva zile până la câteva săptămâni

⦿Produse stabile: derivate din plasmă: albumina, proteinele

coagulării, imunoglobulinele
- durata de conservare câteva luni
 PRODUSELE SANGVINE
⦿ Fracționarea sângelui cuprinde mai multe
etape:
1. Colectare – folosind anticoagulant
2. Centrifugare – se separă trombocitele si plasma
3. Transferul plasmei într-un sac satelit și al
eritrocitelor în altul, împreună cu soluția aditivă
4. Sigilare termică

⦿Plasma poate fi congelată în primele 8 ore la -

18 si -30ºC și conservată timp de 1 an ca PPC
⦿ Poate fi dezghețată la 4ºC – se obține o fracție
insolubilă, din care se îndepartează
supernatantul și se recongeleaza →
crioprecipitatul
 PRODUSELE ERITROCITARE
1. Sângele integral
2. Concentratele eritrocitare
3. Concentratele eritrocitare cu reducere sau depleție
leucocitara
4. Concentratul eritrocitar deplasmatizat sau eritrocite spălate
5. Concentratul eritrocitar iradiat
6. Concentratul eritrocitar crioconservat sau eritrocite
congelate
7. Alte tipuri de concentrat eritrocitar
 REGULI TRANSFUZIONALE DE
COMPATIBILITATE ABO SI Rh
COMPONENTE ERITROCITARE
În cazul transfuziilor eritrocitare trebuie să existe compatibilitate ABO
şi RhD între eritrocitele donatorului şi plasma primitorului

1. Persoanele de grup O pot primi sânge numai de la donatori de grup O,

2 Persoanele de grup A pot primi sânge de la donatori de grup A şi de la
donatori de grup O.
3 Persoanele de grup B pot primi sânge de la donatori de grup B şi de la
donatori de grup O.
4.Persoanele de grup AB pot primi sânge atât de la donatori de grup AB,
cât şi de la donatori de grup A, B şi O.

Note: Concentratele eritrocitare din care s-a îndepărtat plasma sunt

preferabile pentru situatiile în care se transfuzeaza sânge compatibil
non-izogrup.
În urgențe majore – transfuzie cu componente de grup O Rh negativ
 REGULI TRANSFUZIONALE DE
COMPATIBILITATE ABO SI Rh
PLASMA ȘI COMPONENTE CE CONȚIN PLASMĂ

În cazul transfuziei de plasmă, se poate administra plasmă de la donatori de

grup AB oricărui pacient care aparţine grupurilor ABO, deoarece această
plasmă nu conţine nici anticorpi anti-A şi nici anticorpi anti-B.

1. Plasmă de grup AB (nu conţine anticorpi) poate fi administrată

pacienţilor de orice grup ABO.
2. Plasma de grup A (conţine anticorpi anti-B) poate fi administrată
pacienţilor de grup O şi celor de grup A.
3. Plasma de grup B (conţine anticorpi anti-A) poate fi administrată
pacienţilor de grup O şi celor de grup B.
4. Plasma de grup O (conţine.anticorpi anti-A şi anticorpi anti-B)
poate fi administrată numai pacienţilor de grup O.
 TRANSFUZIA TROMBOCITARA
⦿Reprezintă o opțiune terapeutică salvatoare la pacienții cu
manifestări hemoragice grave, în contextul unei trombocitopenii
severe sau trombopatii
⦿Are ca scop oprirea sângerărilor active
⦿Transfuzia crește nivelul trombocitelor la o oră după transfuzie,
suficient adesea pentru a scădea semnificativ riscul hemoragic
⦿O unitate de concentrat trombocitar crește numărul de trombocite cu
10.000/mm³
⦿Durata de viață a trombocitelor transfuzate este mult mai scurtă (3-4
zile) ca urmare a sechestrării splenice (cca 25%) și mai ales pentru că
trombocitele transfuzate au vârsta inegală
⦿Trebuie respectată compatibilitatea în sistemul ABO si Rh
 TESTAREA PRETRANSFUZIONALĂ
Laboratorul va efectua înainte de transfuzia de componente eritrocitare:

⦿Grupajul ABO si RhD al primitorului

⦿Testul de compatibilitate directă (crossmatch)

Scop: detectarea unei reacții între RBC donator și ser primitor (1 picătură
0.1 mL ser + 1 picătură de 0.01 mL de sânge din pungă – agitare placă 5
min → aglutinate = incompatibilitate)

Dacă proba de sânge recoltată de la pacient conţine anticorpi antieritrocitari

semnificativi clinic, laboratorul va necesita mai mult timp
și poate cere o nouă probă de sânge de la pacient, pentru testări
ulterioare în vederea selecţiei de sânge compatibil.
 ANTICORPI IREGULARI

⦿Anticorpi de tip imun anti-antigene RBC non-ABO străine

⦿Anticorpi de tip IgG în serul primitorului → hemoliză tardivă

predominant extravasculară

⦿Apar la pacienți politransfuzați, sarcini cu incompatibilități (aloimunizare)

⦿Detecție:
- cel puțin 3 hematii de grup O cu fenotipuri definite + ser/plasmă pacient
- anticorpi față de D, C, E, e, c, K, k, Kpb, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S,
s, P1, Lea, Leb, Lub
 ACCIDENTELE IMUNOLOGICE ALE TRANSFUZIEI
⦿REACȚIA HEMOLITICĂ IMEDIATĂ

 Hemoliză intravasculară în primele 1-2 ore

 Una dintre cele mai severe condiții
 Cel mai adesea datorată incompatibilității ABO, mai rar Rh, Duffy, Kell,
Kidd
 Anticorpii antiA si anti-B leagă complementul și determină hemoliza
imediată, intravasculară
 Clinic: debut brusc, febră, anxietate, greață, vărsături, dureri toracice,
lombare, dispnee, tahicardie, flush, hipotensiune
 Complicatii: șoc, insuficiență renală acută, coagulare intravasculară
diseminată
 Efectuare test Coombs direct pentru verificarea prezenței de anticorpi pe
eritrocite
 ACCIDENTELE IMUNOLOGICE ALE TRANSFUZIEI
REACȚIA HEMOLITICĂ ÎNTÂRZIATĂ

⦿ Reacții hemolitice mediate de aloanticorpi apăruți ca urmare a unor transfuzii

anterioare
- Anti antigene eritrocitare – sistemele Rh, Kell, Duffy si Kidd
- Anti antigene HLA sau alte antigene leucocitare
- Anti antigene trombocitare – de tip HLA
- Anti proteine plasmatice

⦿ Hemoliza apare în medie la 6-8 zile (3-21 zile)

⦿ Este de amploare mai redusă și are loc extravascular, în sistemul reticulo-endotelial
⦿ Manifestări: accentuarea anemiei, febră, eventual icter, oligurie
⦿ Management:
1. Nu impune de regulă tratament specific
2. Se efectuează test Coombs direct
3. Se identifica alloanticorpul si se trece in fișa transfuzională a pacientului
4. Se va administra numai transfuzie sange compatibilizat !!!!