Endometrioza. Adenomioza.

DR. DOROFTEI BOGDAN

Definitii

 Endometrioza = patologie inflamatorie

cronică caracterizată de prezența
țesutuluiendometrial (țesut epitelial și stromă)
funcțional în afara cavității uterine.
 Clasificare
 endometrioza internă (adenomioza) -
tesut endometrial la nivelul miometrului
 endometrioza externă - orice altă
localizare a țesutului endometrial ectopic.
Factori de risc. Factori protectivi.

 rasa neagră, albă și galbenă

 Sarcina
 status socioeconomic ridicat
 Contra
 anomaliile congenitale obstructive
 Exercițiile fizice intensive ceptive orale
 cicluri menstruale scurte
 Tabagismul
 fluxul menstrual abundent
 durata crescuta a menstruatiei
 dismenoreea usoara, moderata și severa
 menarhai înainte de 12 ani
 tampoanelor intravaginale
 raporturi sexuale în timpul mestruației
 Alcool; cofeina
Teorii
 Teoria implantării in situ ca urmare a
refluxului menstrual
 apariția leziunilor de endometrioză în
urma refularii prin trompele uterine, în
cavitatea abdominală, a unor fragmente
în timpul menstruatiei.
 Instalarea endometriozei survine în urma
parcurgerii urmatoarelor etape: 1 – reflux
menstrual; 2 – adeziune; 3 – proteoliză; 4
– proliferare; 5 – angiogeneză; 6 –
inflamație. Endometrul viabil implantat
cu ocazia refluxului din timpul
menstruației este responsabil de
producerea unor leziuni peritoneale
microscopice (papilare, roșiatice).
 Teoria metalaziei și dezvoltarii
reziduurilor Müleriene
 epiteliul germinal al ovarului se poate
transforma, prin metaplazie, în
endometru
 Teoria inducției
 extensie a teoriei celomice care propune
ca unul sau mai mulți factori endogeni,
biochimici, imunologici ar putea induce
diferențierea endometrială a celulelor.
 Limfocite T, celule NK, Macrofage
 Citokine, factori de inflamatie
Endometrioza – localizare frecventa.
Prevalenta.
Leziuni frecvente Leziuni mai puțin Leziuni rare  10 % din femeile active sexual
frecvente
Ovar Spațiul extraperitoneal Pseudochist  între 25 și 40 de ani.
Leziuni superficiale sau Ingroșări, noduli, leziuni peritoneal
profunde (<1 cm) fibromusculare: vezică Diafragm
Chisturi hemoragice. urinară, ligament rotund Torace: pleură și
Peritoneu Alte localizări digestive plămân
Leziuni superficiale: uter, trompe Ingroșări, noduli, leziuni Aparat urinar:
uterine, ligament uterin, fund de fibromusculare: apendice, rinichi, uretraă ureter
sac Douglas, fund de sac vezico- cec, ileon terminal, colon (intraperitoneal)
uterin, colon sigmoid, rect, vezică transvers. Sistem nervos:
urinară. Piele creier, nervi
Aderențe: frozen abdomen, Ingroșări, noduli, leziuni periferici (sciatic)
simfize la nivelul fundului de sac fibromusculare: cicatrici, Ganglioni limfatici.
Douglas sau fundului de sac ombilic, regiune inghinală,
vezico-utein. perineu, vulvă.
Spațiul extraperitoneal Trompe uterine
Ingroșări, noduli, leziuni Leziuni intratubare;
fibromusculare: ligament Hemosalpinx.
uterosacrat, vagin, sept
rectovaginal, colon sigmoid,
ureter (extraperitoneal), pereți
pelvini.
Tablou clinic.Demersuri diagnostice.

Procentul de Simptome
Simptome
paciente (%)
Dismenoree 79
Durere pelvină 69 Anamneză amănunțită
Dispareunie 45
Simptome digestive 36
Examen clinic. Examen
Dureri cu punct de plecare ginecologic
29
digestiv
Infertilitate 26 Investigații imagistice și de
Tumoră/Masă ovariană 20 laborator
Disurie 10
Simptome urinare 6
Laparoscopie diagnostică
Simptome
Diagnostic diferential
Durerea pelvină
Dismenoree Dispareunie
cronică
• Adenomioza • Aderențele • Leziuni
• Leiomiomatoza postoperatorii dermatologice
• Sarcina ectopică • Varicele pelvine • Vaginita
• Sindromul de • Dispareunia
colon iritabil postpartum
• Endometrita

Atingerea
Infertilitatea Masele tumorale Simptome urinare
intestinală
• Neoplasme • Tulburări ale • Tumori benigne • Infecții de tract
• Afecțiuni ovulației sau maligne ale urinar
inflamatorii • Infertilitate de tractului digestiv, • Litiaza renală sau
cauză tubară excretor sau vezicală
• Infertilitate de reproducător • Neoplasmele
cauza mixta
Anamneza. Investigatii clinic. Investigatii
paraclinice.
 Varsta/greutate/IMC  Examen vaginal cu valve
 Antecedente ginecologice G/P/manarha  Tuseu vaginal + palpare bimanuala
precoce/menopauza tardiva/prima sarcina  Ecografie endovaginala
la varsta inaintata/nuliparitate/
contraceptive orale/ tratament de  Histeroscopie
substitutie hormonala/tamoxifen  LAPAROSCOPIE DIAGNOSTICA
 Expunere la substante toxice;  RMN pelvin cu substanta de contrast
tutun/alcool/droguri recreationale
 Debutul simpomelor
Examenul vaginal cu valve.
Tuseul vaginal. Tuseu rectal.

 Tuseul vaginal
 Mobilitate
 Modificare de volum
 Sensibilitate
 Deviația laterală
 Mase anexiale
 Tuseu rectal si bidigital pentru
evidentiere leziunilor de sept
rectovaginal.
Ecografia endovaginala
Ecografia endovaginala
Adenomioza
Adenomioza -
histeroscopie
 Simptome asemanatoare endometriozai
– metroragie, dispareunie…
 Tratament
 rezectie/coagulare endoscopica a
leziunilor
 Enucleere lezionala
 Ablatie endometru
RMN pelvin cu substanta de contrast
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

 Diagnosticul de certitudine ale

endometriozei este unul histopatologic
 În timpul laparoscopiei de diagnostic
ginecologul descrie pelvisul în sensul
acelor de ceasornic începând cu fundul de
sac vezicouterin și continuând apoi cu
uterul, apendicele, cecul, ficatul,
intestinul subțire și colonul, ovarul drept,
trompa uterină dreaptă, foseta ovariană,
ligamentele uterosacrate, fundul de sac
Douglas, anexa și foseta ovariană stânga.
Endometriom ovarian
Leziuni de endometrioză < 1cm 1 – 3 cm > 3 cm
Peritoneale Superficiale 1 2 4
Profunde 2 4 6
Ovariene depte Superficiale
Profunde
Ovariene stangi Superficiale
1
4
1
2
16
2
4
20
4
Stadializarea
Profunde
Obliterarea fundului de sac Douglas
Aderente în raport cu circumferinta
4

< 1/3
16
Partiala 4
1/3 – 2/3
20
Completa 40
> 2/3
leziunilor de
Ovariene depte Transparente

Ovar stang
Opace
Transparente
1
4
1
2
8
2
4
16
4
endometrioza
American
Opace 4 8 Click to add
16 text
Trompa uterina Transparente 1 2 4
deapta Opace 4 8 16

Fertility Society
Trompa uterina Transparente 1 2 4
stanga Opace 4 8 16
Daca pavilionul tubar este inglobat în aderente = 16
Se noteaza aspectul leziunilor superficiale:
Rosii (R) Puncte rosii, vezicule clare, vezicule inchise la culoare
Albe (W) Opacifieri, leziuni galben-brune
Negre (B) Leziuni negre, albastre, depozite de hemosiderina
Se noteaza procentajul fiecarei culori R = … % W = … % B = … % (Total 100%)
Endometrioza - Minima: 1 – 5; - Usoara: 5 – 15; - Moderata: 16 – 40; - Severa: > 41.
Stadializarea
leziunilor de
endometrioza
Anatomie
patologica
Complicatiile endometriozei
 HIPOFERTILITATE SI INFERTILITATEA  Urologice
 reorganzarea anatomiei local  Stenoza uereterala
 mediu proinflamator cronic local,  Ueterohidronefroza
 alterarea functiei hormonilor și a semnalizării
 Cistita recurenta
celulare,
 afectarea procesului de implantare la nielul  Digestive
endometrului uterin a zigotului prin modificarea 
structurii microscopice a endometrului și
Tulburari de transit
formarea de autoanticorpi împotriva acestuia.  Perforatii
 endometrită cronică  Obstructii intestinale
 Eșec al implantării  Sindrom dureros abdominal invalidant
 avorturi spontane,
• Stadiile I-II tratament
 nașteri premature, medicamentos/chirurgical cu prezervare
 placenta previa, ovareStadiul III-IV reproducere umana
 retard de creștere intrauterina,
asiastata FIV ICSI IMSI
 pre-eclampsie,
 naștere prin cezariană.
 Management medical
Obiectivul principal al tratamentelor medicale utilizate în endometrioză este de a bloca
funcția gonadotropă și de a provoca amenoreea cronică (pseudosarcină sau
pseudomenopauză).

Clasă Medicament Doze

Androgen (Analog LH-RH) Danazol 100 - 400 mg per os de 2 ori pe zi
100 mg intravaginal pe zi

Inhibitori de aromatază Anastrozole1 1 mg per os pe zi

Letrozol1 2,5 mg per os pe zi

Ezoprogestative Estrogen- progesteron monofazic Doze mici de ethinyl estradiol in administrare continuă

Agonist GnRH Goserelin1 3.6 mg SC pe lună (10.8 mg IM la fiecare 3 luni)

Triptorelin

Nafarelin1 200 µg intranazal de 2 ori pe zi

Antagonist GnRH Cetrorelix 3 mg sc pe săptămână

Progesteron Dienogest 2 mg pe zi
Dispozitiv intrauterin cu eliberare de Levonorgestrel (Mirena®) 1 la 5 ani
Dispozitiv intrauterin cu eliberare de Etonogestrel 1 la 3 ani
Acetat de Medroxyprogesteron 30 mg per os pe zi 6 luni,
100 mg IM la 2 săptămâni timp de 2 luni,
200 mg IM pe luna timp de 4 luni

Acetat de Norethindronă 5 mg pe zi
Manaementul chirurgical
LAPAROSCOPIC
 Coagularea leziunilor peritoneale
 Adezioloza extensa
 Chistectomie ovariana > 4 CM!!!!!!!!
 Drenajul si aspiratia chistului
 Punctie ecighidata
 Rezectie segment intestinal afectat - rect
 Anexectomie
 Histerectomie
 Shavingul leziunilor de la nivel ureteral, vesical, intestinal
 Cazuri clinice

https://www.researchgate.net/figure/Bladder-endometriosis-in-a
-28-year-old-woman-a-Sagittal-transvaginal-US-image-shows-a
_fig2_51501334
Cazuri clinic – endometrioza parietala
iatrogena
Cazuri clinic – endometrioza parietala
iatrogena
 Take home!!!
 Endometrioza – patologie
benigna!!! Dar
INVALIDANTA!!!
 DIAGNOSTIC INTARZIAT CU
APORXIMATIV 8-12 ANI!!!!
 SUPORT PSIHOLOGIC!!!
 DIETA ADECVATA!!!
https://www.researchgate.net/public
ation/325092608_Endometriosis_an
d_food_habits_Can_diet_make_the
_difference
 MANAGEMENT
CHIRURGICAL CU
PREZERVARE