HEN PHẾ QUẢN

Bs. CKII. Nguyễn Duy Cường

Phó trưởng khoa nội Hô Hấp - BVTN
 NỘI DUNG

• ĐỊNH NGHĨA
• CƠ CHẾ BỆNH SINH – NGUYÊN NHÂN
• CHẨN ĐOÁN
• BIẾN CHỨNG
 ĐỊNH NGHĨA

⮚ HPQ: tình trạng viêm mạn tính niêm mạc phế quản 🡪 ↑ phản ứng
thường xuyên 🡪 co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản.
⮚ Sự Co thắt này thường hồi phục hoàn toàn hay một phần với
thuốc dãn phế quản.
⮚ WHO, HPQ là một hiểm họa của loài người, là một trong các bệnh mạn
tính hay gặp nhất.
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
Dị nguyên, nhạy Yếu tố làm phát sinh Yếu tô di truyền
cảm, Virus, ô nhiễm Cơ địa dị ứng

VIÊM
VIÊM
VPQ,
VPQ, tăng
tăng BC
BC ái
ái toan
toan mạn
mạn

Tăng đáp ứng Tắc nghẽn luồng khí

đường thở

Yếu tố thúc đẩy

Dị nguyên Triệu chứng
Gắng sức
Không khí lạnh National Heart, Lung, and Blood Institute 2002
Bụi
(Nguồn: Barnes PJ. Asthma. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19 edition;New York: McGraw-
Hill Education, 2015)
HẬU QUẢ CỦA HEN
 NGUYÊN NHÂN
Yếu tố cơ địa Yếu tố môi trường
• Chu kỳ kinh nguyệt. • Khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt.

• Gen di truyền • không khí ô nhiễm.

• Giới • Dị ứng nguyên: nước hoa, tẩy rửa, bụi nhà, lông
• Nhiễm trùng HHT: cảm cúm, viêm xoang
• Dân tộc
• Thời tiết lạnh, khô.
• Cảm xúc hưng phấn, stress.
• Vận động quá nhiều.
• Trào ngược dạ dày thực quản
• Sulphit: phụ gia của một số thức ăn và rượu.
 CHẨN ĐOÁN HEN
LÂM SÀNG HÔ HẤP KÝ HEN

Tiền căn bản

Triệu chứng Triệu chứng
thân, triệu
cơ năng thực thể
chứng
 TIỀN SỬ
• Bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn
• Gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng
• Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng
ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy.
• Xác định tình trạng dị ứng và xác định các dị ứng nguyên.
 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...
• Ho
• Khò khè: nghe có tiếng rít khi thở ra
• Khó thở: bắt đầu chậm, thì thở ra, tiếng cò cứ 🡪 tăng dần, khó
thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ, ngắt quãng. Kéo dài 5-15p,
có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc
với ho và khạc đờm.
• Nặng ngực
 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Ngoài cơn có thể hoàn toàn bình thường
• Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng
nêu trên;
• Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và cường độ;
• Thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc;
• Khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay
không khí lạnh;
• Xảy ra hoặc trở nên xấu đi khi nhiễm vi rút.
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
• Ngoài cơn triệu chứng thường nghèo nàn, không triệu chứng
• Thay đổi tri giác
• Tím (TW hoặc NB)
• Sử dụng cơ hô hấp phụ
• Thì thở ra kéo dài
• Ran ngáy, rít 2 phế trường
• Nhịp tim nhanh, chậm khi suy hô hấp nặng
• HA tăng lúc đầu, sau đó HA tụt.
 ĐO CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ

Hô hấp kế Lưu lượng đỉnh kế

+ Ngoài cơn: bt + Tăng >15% sau 30’ hít 400μg salbutamol.
+ Trong cơn: RLTK tắc nghẽn, test DPQ (+) + Biến thiên > 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều
cách nhau 12 giờ ở người dùng thuốc DPQ hoặc
giảm > 15% sau 6’ đi bộ hoặc gắng sức.
 HÔ HẤP KÝ
• Cho biết tắc nghẽn đường thở có đáp ứng với test dãn phế quản

• Tắc nghẽn khi ít nhất 1 lần: FEV1/ FVC < 70%.

FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng
sức.

• Test Giãn phế quản hồi phục

⮚ FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu (TE >12% giá
trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phế quản.

⮚ Trung bình hằng ngày LLĐ thay đổi ngày – đêm >10%

⮚ FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu sau 4 tuần
điều trị
 HÔ HẤP KÝ
• -Sự thay đổi càng lớn 🡪 chẩn đoán HPQ
càng chắc chắn hơn.
• Hồi phục phế quản có thể không thấy trong
đợt cấp nặng hay nhiễm vi rút.
• Làm thêm các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn
đoán, bao gồm cả thử nghiệm gây co thắt
phế quản.
 HÔ HẤP KÝ
• Triệu chứng lâm sàng + tiền căn phù hợp,
• Có tắc nghẽn / hô hấp ký 🡪 chẩn đoán (+) hen
• Không có tắc nghẽn / hô hấp ký 🡪 không loại trừ hen
• Triệu chứng lâm sàng + tiền căn không phù hợp
• Tắc nghẽn đường thở gặp trong bệnh khác Hen (COPD, Lao,
Giãn phế quản)
• Đáp ứng test giãn phế quản không phải là tiêu chí chẩn đoán
phân biệt hen và COPD
• Test kích thích phế quản: dùng để đánh giá sự tăng tính phản
ứng của đường thở. Các tác nhân kích thích bao gồm
methacholine hít, histamine, vận động, tăng thông khí tự ý với
CO2 máu bình thường hoặc mannitol hít.
• Thử nghiệm dị ứng: test lẩy da hoặc định lượng nồng độ
immunoglobulin E (lgE) đặc hiệu trong huyết thanh với các dị
nguyên hô hấp thông thường để phát hiện tình trạng quá mẫn với
các dị nguyên này.
• Đo nồng độ Oxit Nitric trong khí thở ra (FENO).
CHẨN ĐOÁN HEN THEO GINA 2019
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• COPD
• Suy tim trái
• Bất thường hoặc tắc đường hô hấp: nhuyễn sụn phế quản, u
thanh - khí - phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng
quai động mạch chủ, dị vật:
• Trào ngược dạ dày thực quản
• Giãn phế quản
 CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG
Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Ác tính (dọa ngưng thở)
Dấu hiệu

Tri giác Tỉnh Tỉnh Bứt rứt Lơ mơ, hôn mê

Da, niêm Hồng Hồng Tái Tím
Mạch <120 l/p <120l/p >120 l/p Nhanh, nhẹ khó bắt
HATT >90mmHg >90mmHg <90mmHg Khó đo
Mạch nghịch Không Không Có
Nhịp thở < 30l/p < 30l/p > 30l/p Thở chậm => Ngưng thở

Cơ hô hấp Co kéo nhẹ Nhiều Rất nhiều Lồng ngực không di động
phụ
Ran ở phổi Ran ngáy, rít Ran nhiều Rất nhiều hay APB ↓ APB giảm rất nhiều, mất hẳn

PaO2 > 90mmHg >90mmHg <90mmHg < 90mmHg

SaO2 < 45mmHg <45mmHg >45mmHg > 45mmHg, không đo được
 PHÂN BẬC HEN
Triệu chứng Bậc 1: Bậc 2: Bậc 3: Bậc 4:
Hen nhẹ, Hen kéo dài Hen kéo dài Hen kéo dài
không liên tục nhẹ trung bình nặng
Triệu chứng < 1 lần/ tuần tuần > 1 lần/ tuần Hàng ngày / Liên tục
< 1 lần/ ngày
Ảnh hưởng Ngắn Cơn dài. Cơn dài. Thường xuyên.
giấc ngủ và SH Chưa Có thể Ảnh hưởng Ảnh hưởng
Cơn đêm < 2 lần/ tháng > 2 lần/ tháng > 1 lần/ tuần Thường xuyên

Thuốc GPQ Thỉnh thoảng Thỉnh thoảng Hàng ngày Hàng ngày

PEF > 80% chuẩn > 80% 60 - 80% < 60%

Dao động PEF < 20% 20 - 30% > 30% > 30%
1. Hen không kiểm soát: 1 hoặc 2 yếu tố sau:
+ Kiểm soát triệu chứng kém
+ Có > 2 đợt cấp/ năm cần Corticoid uống hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng
nhập viện/ năm.

2. Hen khó điều trị: không được kiểm soát kể cả điều trị với bậc 4, bậc
5 của GINA.

3. Cơn hen ác tính: cơn hen nguy kịch; không có đáp ứng với thuốc
điều trị giãn phế quản tích cực, hoặc trở nặng khi điều trị liều cao bị
giảm.
 BIẾN CHỨNG

VP hít Nguy cơ tử vong tăng:

TK trung thất, TKMP 1. Điều trị muộn, kể cả thời gian bắt đầu
SHH-ngừng hô hấp Corticoides
Ngừng tim
2. Bệnh lý kèm theo: suy tim, COPD/ thuốc lá
Tổn thương não
3. Tuổi cao

Nội Hô Hấp 24
 Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát
GINA 2019

(1) Kiểm
soát
triệu
chứng

(2) Giảm
thiểu
nguy
cơ
25
 Xử trí đợt cấp hen
ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
A: đường dẫn khí; B: hô hấp; C: tuần hoàn
KHÔNG
Tiếp tục PHÂN LOẠI TÙY TÌNH TRẠNG LÂM
SÀNG theo tính chất xấu nhất
NHẸ hoặc TRUNG BÌNH
SABA
± Ipratropium bromide
Oxy (duy trì SpO2 93-95%)
Corticosteroid uống
± Corticosteroid pkd liều cao
Có bất kỳ triệu chứng nào sau không?
Lơ mơ, lẫn lộn, ngực im lặng
CÓ
Hội chẩn ICU + SABA + Oxy + đặt NKQ
NẶNG
SABA
± Ipratropium bromide
Oxy (duy trì SpO2 93-95%)
Corticosteroid uống hoặc tiêm TM
± Magnesium TM
± Corticosteroid pkd liều cao
 Nếu tiếp tục diễn tiến xấu, điều trị như nặng, tái đánh giá để chuyển
ICU*
ĐÁNH GIÁ DIỂN TIẾN LÂM SÀNG THƯỜNG XUYÊN
ĐO CHỨC NĂNG PHỔI
Trên tất cả bệnh nhân 1 giờ sau khi điều trị ban đầu

FEV1 hoặc PEF ≥ 60-80% GTDĐ hoặc tốt nhất
của BN + Triệu chứng cải thiện
TRUNG BÌNH
Xem xét điều trị ngoại trú
FEV1 hoặc PEF < 60% GTDĐ hoặc tốt nhất
của BN + Triệu chứng xấu đi
NẶNG
Tiếp tục điều trị như trên và
tái đánh giá thường xuyên

* Chuyển ICU: ↓ Oxy nặng, ↑ nặng CO2, RL tri giác, ngừng hô hấp → THỞ MÁY