TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN Norma Juliana Rocha Núñez

ASISTIDA Residente de segundo año Ginecología y

Obstetricia UIS
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

BAJA COMPLEJIDAD A LTA C O M P L E J I D A D

• ART (assisted reproductive technology)

• Coito programado
• Todas las intervenciones que incluyen el manejo in
• Inducción de la ovulación vitro de óvulos y o embriones con el propósito de
reproducción.
• Capacitación de semen, inseminación
• Incluye: FIV, ICSI, biopsia embrional, diagnóstico
artificial, congelación de semen. preimplantación PGT, eclosionamiento asistido,
Transferencia gametos intrafalopiana, tranferencia de
zigotos intrafalopianos, congelación de embriones.
 Infertilidad: Enfermedad caracterizada por el fallo en establecer un
embarazo clínico después de 12 meses de coito regular no protegido.

FIV: secuencia de procedimientos que involucta la fertilización

extracorpórea de gametos incluyendo la convencional y la ICSI.

Definiciones Involucra estimulación ovárica, recuperación de óvulos, inseminación

in vitro, transferencia del embrión al útero.

ICSI Intracytoplasmic sperm injection: procedimiento en el que un

espermatozoide único es inyectado en el citoplasma ovárico.
Típicamente para infertilidad masculina severa.

Inseminación intrauterina (IUI) procedimiento en el que esperma

procesada en el laboratorio es inyectada en el útero para intentar un
embarazo.
HISTORIA

• Primer nacimiento de una FIV reportado en

1978
 INSEMINACIÓN INTRAUTERINA (IUI)

Procedimiento en el que esperma móvil

procesado y concentrado es colocado
directamente en la cavidad uterina.

Inseminación intravaginal: alternativa de

bajo costo utilizada por parejas que son
incapaces de tener o eligen no tener coito
vaginal.
 Hipótesis: gran cantidad de esperma
colocado alto en el sistema reproductivo
aumenta la probabilidad de concepción.
INSEMINACIÓN
INTRAUTERINA
(IUI) Requerimientos mínimos: ovulación en el
ciclo, permeabilidad de al menos una
trompa de falopio, inseminación con un
número adecuado de esperma móvil,
ausencia de infección activa cervical,
pélvica o intrauterina.
INDICACIONES

Infertilidad no
Donante de Factor masculino
explicada( inducci Endometriosis
esperma leve
ón de ovulación)

Infertilidad de
Factor ovulatorio Alergia al semen
factor cervical.
 Si es donante: congelado.

Se solicita al hombre una muestra

Recolección del después de 2-3 días de abstinencia.
semen
Masturbación.

Se deja en vaso estéril para minimizar el

riesgo.

Evitar lubricante.
Procesamiento del semen

Separar el esperma de las

secreciones prostáticas ricas en
Maximiza el número de esperma
prostaglandinas y fluido seminal
móvil para la inseminación, Método: centrifugación con
que pueden causar cólicos y rara
remueve el debris y concentra el gradiente de densidad.
vez anafilaxia si se colocan
especimen.
directamente en la cavidad
uterina.

Recuento menor 3-5 millones

Recuento ideal 5-10millones. asociado con tasa de embarazo
<1% ICSI
Tiempo para la inseminación
Pico de LH sérico, 36 horas
antes de la ovulación, y 24
horas antes en orina.
Elección teniendo en cuenta
Espermatozoides son capaces
Ovocito puede ser fertilizado estos parámetros,
de fertilización hasta 48
hasta 24 horas después de la disponibilidad del hospital,
horas después de entrar al
ovulación. costos, si es ciclo natural o
tracto genital.
estimulado.
Ciclo natural
• Apropiado para: parejas con disfunción eyaculatoria,
vaginismo o factor cervical de infertilidad.

• Ausencia de alteración de fertilidad: madre soltera,

pareja del mismo sexo.

• Se debe documentar la ovulación previo a proceder, más

efectivo, kit en casa, si se identifica el pico se realiza al
día siguiente.
Ciclo estimulado

• Comúnmente usado en el tratamiento de parejas con infertilidad no explicada.

• Clomifeno es la primera línea, si no es exitoso: Letrozol o gonadotropinas o FIV puede

ser el siguiente paso.

• Letrozol preferido a gonadotropinas: menor costo, facilidad de uso, menor riesgo de

embarazo múltiple.
 Clomifeno 100mg por 5 días consecutivos iniciando en
día 3-5 del ciclo.

Estimulación Letrozol 5mg por 5 días consecutivos del día 3-7

ovárica Se toma muestra urinaria de LH en días 10-12 , una vez se

documenta el pico con la primera orina de la mañana se
realiza la IUI al día siguiente.

Se puede realizar seguimiento ecográfico ovulatorio

(incrementa visitas y costo// permite identificar riesgo de
múltiples aumentado 3 o más folículos)
 Mujeres mayores o con disminución de la reserva ovárica.

Se inicia día 2 o 3 del ciclo , FSH inyectable recombinante.

Se siguen niveles séricos de estradiol y tamaño folicular.

Gonadotropinas y Cuando al menos un folículo tiene un diámetro medio de 15-18 mm se administra

5000-10000 unidades de HCG para estimular ovulación.

hCG Se realiza la IUI 36 horas después de la inyección de HCG.

Se puede adicionar antagonista de GnRH a la FSH para mejorar las tasas de embarazo
reduciendo la incidencia de luteinización prematura.

Alternativamente: antagonista de GnRH cuando el folículo está en 14mm, esto retrasa

la luteinización y permite el desarrollo de folículos adicionales.
 Semen preparado

Espéculo

Equipo Jeringa estéril de 1cc con cánula roma

Catéter de inseminación desechable.

Inseminación única vs doble.

• Doble, beneficios no claros y aumenta el

número de visitas, costos y estrés-

• Metaanálisis, 15 ensayos 3795 mujeres

• No diferencias significativas en tasas de

embarazo clínico

• OR 1.22 IC -0.97-1.54
Tener en cuenta

• Muestra preparada se debe mantener con temperatura corporal.

• Catéter rígido vs blando (blando más dificil, duro más fácil pero doloroso)

• Introducir el catéter a una profundidad de 6-6.5cm, no tocar el fondo (cólicos,

disrupción de endometrio, sangrado)

• Posterior al procedimiento, reposo relativo 10-15min (no hay evidencia concluyente que
respalde)
 Retornar a actividad normal.

Aumento de humedad por moco cervical, no significa que el

espécimen se haya salido.

Cuidados Puede haber cólico, spotting.

posteriores Paciente puede tener relaciones sexuales (evitar si hay dolor por
aumento del tamaño ovárico)

Realizar prueba de embarazo 2 semanas posterior.

Si la paciente recibió hCG para desencadenar ovulación puede

causar prueba de embarazo positiva hasta por 12 días posterior a
la inyección.
Suplemento con progesterona

• Revisión sistemática de suplementación

vaginal para soporte lúteo encontro una
tasa más alta de nacidos vivos comparado
con no progesterona

• OR 2.11 IC 1.12-3.67

• Subanálisis: beneficio solo a los ciclos

estimulados con gonadotropina
Complicaciones

• Infección tracto genital superior, raro pero potencial.

• No claro si embarazo ectópico o mujeres que se someten tiene más riesgo de embarazo ectópico.

• Hiperestimulación ovárica, usualmente solo observada en ciclos con gonadotropina exógena seguido
de hCG , rara vez con clomifeno.

• Riesgo aumentado de gestación múltiple especialmente después de inducción con gonadotropinas.

Número de ciclos

• Tasas de embarazo significativamente bajas después del tercer ciclo de IUI.

• Guías europeas sugieren 3-6 ciclos dependiendo de la causa de infertilidad.

FERTILIZACIÓN IN VITRO
 Se refiere a un complejo
procedimiento diseñado para tratar
Fertilización in vitro fertilidad.

Es un tipo de ART

Involucra: estimulación ovárica,

recolección de ovocitos, fertilización
invitro, transferencia.
Indicaciones
Actualmente utilizado para tratar múltiples causas de infertilidad:

Factor tubárico

Factor masculino severo (ICSI)

Disminución de reserva ovárica (particularmente si desean más de un hijo criopreservación)

POF con ovodonación

Todas las otras causas que no han respondido a terapias menos invasivas: disfunción ovulatoria, endometriosis, infertilidad no
explicada.
Gestación subrogada.
Indicaciones

• Otros usos: Test genéticos preimplantación

• Parejas del mismo sexo FIV recíproca

• Selección del sexo: para evitar enfermedades ligadas a sexo, preferencia personal.

• Prevención de desórdenes mitocondriales. (Maternal spindle transfer) , pronuclear

transfer.

• Reproducción posthuma
Contraindicaciones

Pacientes con comorbilidades significativas cardiacas o

pulmonares: no estimulación ovárica.

IMC>45 riesgos aumentados de anestesia para tolerar el

retiro de óvulos.
Factores que afectan el éxito

• Edad del individuo donando los ovocitos.

• No revierte el declive en la fertilidad en mujeres

mayores, particularmente aquellas mayores de 40 años

• Disminución de respuesta ovárica a estimulación

• Disminución en tasas de implantación por pobre

calidad de óvulos.

• Aumento de riesgo de aborto y anormalidades

cromosómicas.
EDAD FIV

• La edad límite para hacer FIV autóloga es

controversial varía 41-45 años

• Serie de FIV autólogo 45-49 años, ciclos

cancelados en 30% .

• Tasa de embarazo por ciclo 21% (34/161)

• Solo 5 de los 34 embarazos resultó en un nacido

vivo, todo s en pacientes de 45 años.

• Tasa de nacido vivo por ciclo 2.1%

 Pobre reserva ovárica : Ovodonación

Otros
predictores de Hidrosalpynx : Tasa de éxito 1/2 comparado
con las que no tienen. Considerar
pobre éxito salpinguectomía laparoscópica previa.

Uso de tabaco : reduce tasas de éxito y

asociado con complicaciones.
 Leiomiomas: solo FIGO 0 -2 , intramurales? estudios muestran
disminución en tasa de nacidos vivos, sin embargo, no se ha
confirmado que removerlos mejore el desenlace.

Efectos Endometrioma: no hay consenso, al parecer removerlo no mejora el

desenlace y puede dañar la reserva ovárica.

mínimos Historia previa de embarazo: aumenta la posibilidad de éxito.

Previo ciclo FIV fallido: no disminuye tasa de éxito hasta

aproximadamente el cuarto ciclo.

Obesidad: FIV menos exitosa.

No efecto:

• - Aspirina, acupuntura, heparina.

• Grosor endometrial

• Infección pro COVID o vacunas

• Prednisona

• Ensayo clínico aleatorizado, Prednisona vs placebo en pacientes con 2 o más ciclos

fallidos.

• Tasas de asidos vivos: similares 37.8 vs 38.8

Tasas de éxito

• Nacimiento vivo por ciclo: 45% (excediendo la de un ciclo natural en población general
28%)

• Tasas de éxito varían por edad materna

• Tasas de éxito altas por recolección de múltiples óvulos, transferencia de múltiples embriones
o mejor selección embrionaria.

• Dependiendo de la causa el éxito varía.

• Tasas más alta en disfunción ovulatoria, menor en disminución de reserva ovárica.

 Predominantemente por estimulación ovárica: sindrome de
hiperestimulación ovárica.

Tromboembolismo

Infección

Riesgos Sagrado abdominal

Torción anexial

Reacción alérgica

Complicaciones anestésicas.
Síndrome de hiperestimulación ovárica
• Potencialmente mortal

• Puede ocurrir en el contexto de inducción de la

ovulación con gonadotropinas.

• Manifestaciones severas: aumento ovárico masivo,

múltiples quistes, hemoconcentración,
acumulación de fluido en tercer espacio.

• Puede causar falla renal, choque hipovolémico,

episodios tromboembólicos, síndrome de distress
respiratorio agudo y rara vez la muerte.

• Leve en el 25 % de los pacientes.

• Severo 0.1-0.2%

• Síntomas 5-10 días posterior a la primera dosis del

gatillo ovulatorio.
 Embarazo ectópico 1.5-2%

Aumento de embarazos heterotópicos.

Placenta previa

Abrupcio
Riesgos en el DIabetes gestacional

embarazo. Preeclampsia

Cesárea.

Embarazo múltiple

aumento del riesgo pequeño, mayoría autcome normal.

Desventajas

• Alto costo COL $ 30.150.000

• Riesgo en paciente

• Aumento del riesgo de embarazo múltiple

• Riesgo de complicaciones en el embarazo.

 2. Prevención de la
1. Estimulación
ovulación durante
ovárica
la estimulación.

Componentes 3. Gatillo de 4. Aspiración

ovulación ovárica

6. Transferencia de
5. Fertilización
embriones.
Selección del protocolo

• Posterior a considerar factores como reserva ovárica, edad, factores de riesgo para
OHSS, IMC y respuesta previa.
• Buenas respondedoras: Protocolo con antagonista de GnRH para minimizar el riesgo de OHSS.

• Disminución de reserva ovárica: Dosis máxima de gonadotropinas en combinación con un agente oral como clomifeno o
inhibidores de la aromatasas.

• Para estimulación ovárica: Gonadotropina humana menopáusica, FSH o ambos se

administra 150-450 IU/día SC para estimular el crecimiento folicular.

• Dosis baja de hCG se puede utilizar en estos protocolos.

Prevención de la ovulación

• Protocolo con antagonista de GnRH.

• Flexible: se administra cuando el folículo dominante mide 14mm .

• Estricto: se administra en día 6.

• Se continúa administración diaria hasta la administración de hCG

Agonistas de GnRH

• Protocolo largo : supresión hipofisiaria/ estimulación ovárica.

• Supresión iniciada en el ciclo previo a la estimulación para prevenir un pico de LH antes de que la cohorte de folículos
estimulados sea madura.

• Protocolo escogido para mujeres con buena reserva ovárica para conseguir crecimiento folicular sincrónico. No se puede usar un
gatillo con agonista de GnRH (para prevenir OHSS)

• ACOS 5 días previos al leuprolide , se continúan a ambos por una semana. , leuprolide se dá por 10 días antes de iniciar la
estimulación, y hasta el día del gatillo.

• Protocolo corto con agonistas.

• Dosis baja de leuprolide 40mch dos veces al día empezando en el día 2 del sangrado. Generalmente se combina con 450
unidades adicionales de FSH o hMG.

• SI se usa FSH se puede adicionar dosis baja de hCG cuando el folículo dominante tienen 14 mm para promover actividad LH .
Progestágenos

• Se pueden utilizar progestágenos para la supresión de la ovulación en vez de

antagonistas GnRH : 10mg medroxiprogesterona al día
Gatillo de ovulación

• hCG 35-36 horas previas a la recolección de óvulos.

• Agonista de GnRH 35-36 horas previas al procedimiento.

• Solo en protocolos con antagonistas de GnRH

Recolección de óvulos.

• Típicamente realizada guiada por ecografía transvaginal, se

realiza 34-6 horas después del gatillo ovulatorio.

• Analgesia: sedación.

• Procedimiento: se introduce una aguja por la pared vaginal y

hacia el ovario o a travez de la pared abdominal.

• Se separa cada folículo hasta que todos los folículos visibles

están colapsados.

• Procedimiento dura 5-30 minutos dependiendo del número de

folículos.
Fertilización

• Los ovocitos recuperados son mezclados con espermatozoide en un volumen pequeño de cultivo.

• Las horas óptimas de incubación del esperma y los ovocitos no ha sido determinado.

• Fertilización: tasas de 70-80%.

• Falla en fertilización: probabilidad de recurrencia 30% , si tienen problemas pasados o infertilidad

severa: ICSI
Manejo del embrión

• Confirmación de la fertilización.

• Eclosionamiento embrionario

• Se eligen para la transferencia por grado morfológico o el resultado de la prueba

genética preimplantación.
Manejo de embrión
• Fertilización confirmada: al observar dos pronucleolos en el zigoto a las 18 horas de la inseminación o ICSI.

• Después las blastómeras se dividen 12-14 horas.

• Alcanza 8 células a las 72 horas.

• Días 2-4 Estadio de clivaje

• Después de día 5: blastocisto.

• Eclosionamiento embrionario:

• Proceso natural en que el embrión se expande y rompe la zona pelúcida para implantarse en la superficie del
endometrio. Eclosionamiento asistido se refiere a un procedimiento en laboratorio en el que la zona pelúcida
del embrión en día 3 es abierta mecánica o químicamente para asistir al embrión.
 Para evaluara anomalías cromosómicas.

Test genético Priorizar que embriones transferir

preimplantación Aumentar la utilización de transferir un solo embrión.

por aneuploidia Se remueven células del trofoectodermo en la etapa de
PGT-A blastocisto.

Pacientes de edad avanzada.

Tasas de nacimientos vivos de una transferencia

euploide son más altas.
Selección de embriones:

• Se seleccionan aquellos con alto potencial de implantación de la cohorte disponible

basados en criterios morfológicos o resultados de pruebas.
Transferencia congelados vs mismo ciclo
• Freeze all cycles están asociados con una disminución del riesgo de hiperestimulación
ovárica, aumento de THAE y GEG.

• Menor riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer, restricción.

• Tasas comparables de malformaciones.

• Razón desconocida probablemente relacionada con las diferencias en receptividad

endometrial de mujeres. (estimulación ovárica, asincronía)

• Embriones que sobreviven la congelación de mejor calidad?

Transferencia

• Preparación endometrial para transferencia embrión congelado.

• Suplemento de estrógeno y progesterona.

• No se recomienda: lesión endometrial (considerada para pacientes con ciclo previo

fallido )

• Test de receptividad endometrial: análisis de expresión génica para identificar la pase

receptiva. Ensayos clínicos no han encontrado evidencia.
• Endometrial receptivity

• Ensayo clínico aleatorizado.

• 381 transferencia ajustada dependiento de receptividad.

• Control 386 estandar.

• No afecto significativamente la tasa de nacimientos vivos.

Transferencia

• Estadio de clivaje: Transferidos día 2 o 3

• Estado de blastocistos:, transferidos en día 5, permite la selección de emrbiones mejor calificados.

• Ventajas: permite hacer PGT

• Desventajas: parto pretérmino

• Mayor radio Niño: niña

Procedimiento

• Los embriones son insertados en el útero utilizando un

catéter por el cérvix.

• Todos los embriones que se transfieren se cargan al

mismo tiempo. volumen de 20 microlitros.

• Guiado por ultrasonido colocados 1-2 cm del fondo

uterino.
Número de embriones

• Número influenciado por edad materna

• Número de ovocitos

• Disponibilidad de embriones para

criopreservación

• Leyes locales.
Soporte en fase lútea

• Para optimizar la receptividad endometrial se da un suplemento de progesterona 1 día

después de la recolección o en la transferencia del embrión.

• Hasta prueba de embaraszo positiva o hasta finalizar el primer trimestre.

Cuidados posteriores
• Dieta o actividad física: no impacto.

• Síntomas: cólicos y distención normales. Dolor

mamario por estimulación.

• No prueba de embarazo antes de 12 días posterior

a la recolección del óvulo.

• Congelado: 9 días posterior a blastocisto y 11

días después de clivaje

• Una vez se obtiene prueba positiva: pruebas

seriadas para verificar elevación.

• Ultrasonido a las 6 Semanas.

ICSI
Tratamiento de infertilidad de origen
Tasas de fertilización de 60%
masculinos
Necesidad de hacer pruebas genéticas
de embriones en el contexto que
requiera ausencia de otro DNA de otro
Ciclos FIV con pocos ovocitos.
esperma: fibrosis quística, mutaciones
BRCA y hiperplasia suprarrenal
congénita.
Otras indicaciones
Fertilización de óvulos previamente
crioprecipitados.
Parejas VIH o Hepatitis B sero
Fertilización fallida en ciclo previo
discordantes
Tratamiento de cierto tipo de
infertilidad femenina como Tasas de nacido vivos más bajas.
anormalidades de la zona pelúcida.
GRACIAS