UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
CARREA DE MEDICINA
SEMIOLOGOIA

CASO CLINICO

Dr. Luis Vidal

P1-10
 HISTORIA CLINICA
Datos de filiación

Paciente femenino de 48 años de edad , mestiza, casada y madre de 2 hijos residente actualmente en el sector
de Calderón-Llano Grande, profesionalmente activa en la carrera de Psicología Infantil y Psico rehabilitación,
grupo sanguíneo B +

Antecedentes Gineco obstétricos

Menarquia a los 14 años, ciclos irregulares hasta el 2 parto a partir del cual los ciclos menstruales son
regulares; presenta 2 cesáreas.

Antecedentes Patológicos Clínicos:

● Presenta 1 hospitalización, por motivo de extracción de fibroadenoma en el seno derecho.

● Gastritis hace 24 años
● Síndrome ansioso-depresivo hace 3 años
● Cefaleas frecuentes desde los 14 años de edad
 HISTORIA CLINICA
Antecedentes Quirúrgicos:
● Extracción de fibroadenoma en seno derecho a los 21 años,
● Presenta 2 cesáreas, a los 27 y 31 años respectivamente .

Antecedentes Patológicos-Familiares:
● Artrosis en abuela materna (edad no refiere).
● Gastritis crónica en madre diagnosticada a los 40 años.

Hábitos y Costumbres:

● Medicamentos: Toma medicamentos gabapentina, amitriptilina simvastatina (Aproximadamente 6 meses).

● Descanso/ Sueño: Paciente duerme en promedio 8 años sin embargo menciona que amanece con dolor y
cansada por lo que el sueño no le resulta reparador.
 HISTORIA CLINICA
Motivo de Consulta:

Dolor de cuello

Enfermedad Actual

La paciente refiere tener dolor a nivel del cuello que inició hace 3 años como un dolor mínimo
de 2 en escala de EVA ,sin embargo dicho dolor ha incrementado a un dolor constante localizado
entre c5 y c6 con una intensidad de 4 puntos en escala de EVA que se intensifica al momento de
adoptar la posición decúbito supino y se irradia el dolor hacia regiones inferiores de la columna
cervical, hasta el nivel de la cintura escapular por lo que también refiere molestias al nivel del
hombro y brazo y como síntomas acompañantes presenta dolor de cabeza.
 EXAMEN FISICO

Signos Vitales: ● Temperatura: 37 °C.

● Presión arterial: 130/90 mmHg.
● Saturación de oxígeno :90%.
● Frecuencia Cardiaca: 70 lpm
Exploración Física
Paciente de 1.56 cm y 64 kg orientada en tiempo espacio y persona.
Cabeza: Normocéfalo, sin evidencias de asimetrías significativas, refiere dolor de cabeza desde los 14 años de
edad sin embargo hace 2 años el dolor se ha intensificado con una intensidad de 5-6 en escala de EVA
localizada generalmente en la frente y la sien , siendo un dolor tipo difuso, sus estructuras asociadas (ojos, piel,
nariz y boca) presentan un estado de salud dentro de los parámetros normales.

Cuello: Durante la inspección del cuello, se evidencia la presencia de una masa

cervical con un diámetro de aproximadamente 5 cm y una elevación de 3 cm. La masa
presenta una forma definida y un contorno bien delimitado. La coloración de la masa
es normal. El paciente informa dolor a la palpación de la masa con una intensidad de
7/10 en la Escala Visual Análoga (EVA). Se nota irradiación del dolor hacia el borde
medial de la escápula derecha.
 MANIOBRAS

Maniobra de Maniobra de
Maniobra de rotación
Spurling Romberg
cervical

Resultado positivo evidenciándose Resultado negativo Resultado positivo

exacerbación del dolor cervical y la
irradiación hacia el brazo derecho
Por lo que se descarta que la hernia cervical
este afectando a la función sensorial o el
equilibrio del paciente
Evidenciando que existe una limitación en la
amplitud de movimiento durante la rotación y
posible compresión de las estructuras
cervicales
 EXAMEN FISICO
Tórax: Simetría adecuada en ambos lados, la expansión toráxica es simétrica durante la respiración

Pulmones: A la palpación no se perciben masas y durante la auscultación los sonidos respiratorios son claros, no se
detectan ruidos agregados
Corazón: Sonidos cardiacos normales

Abdomen: Simetría adecuada sin distinción ni prominencias anormales, ruidos intestinales audibles y con un patrón
regular.

Extremidad superior derecha : De apariencia simétrica, sin presencia de edemas, la paciente refiere que el dolor en
el hombro comenzó aproximadamente hace 1 año siendo consecutivo al dolor de cuello. El dolor de hombro se
presenta al realizar actividades de esfuerzo con intensidad de 2/10 en escala de EVA, con dolor referido
presuntivamente al músculo trapecio; dando como resultado positivo a la maniobra de Neer, además el dolor se irradia
a nivel del codo manteniendo misma intensidad de dolor y presentando limitación a movimiento de flexión y extensión
en actividades básicas como cambiarse de ropa; sensibilidad normal , tono muscular de 2/5 en escala de Ashworth y
fuerza muscular 3/5 en escala de Daniels con respuesta activa a reflejos bicipital y tricipital
 MANIOBRAS
Maniobra de
Neer Flexion y Extension

Extremidades Inferiores: De apariencia simétrica, sin presencia de edemas con funcionalidad activa en movimiento
sensibilidad, tono muscular de 0/5 en escala de Ashworth y fuerza muscular de 5/5 de acuerdo a la escala de Daniels
respuesta activa a reflejo patelar.

Extremidad Superior Izquierda: De apariencia simétrica, sin presencia de edemas, con funcionalidad activa en
movimiento y sensibilidad, tono muscular de 0/5 en escala de Ashworth y fuerza muscular de 5/5 de acuerdo a la
escala de Daniels y respuesta activa a reflejos bicipital y tricipital .
DISCUSIÓN
 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA
CERVICAL
 Posibles diagnósticos
Hernia discal cervical Sindromde de Text Neck
Artrosis cervical

Espondiliosis

Estenosis cervical
Radiculopatía cervical
 Diagnostico diferencial
Edad Cefalea Cervicalgia Dolor de miembros Otros acompañantes
superiores
Estenosis cervical +++ - ++ + Mareo, inestabilidad y problemas 6
para caminar
Artrosis cervical ++ + +++ + Problemas de la marcha con fatiga 6
de los miembros inferiores.
Sensación de manos acartonadas
Hernia discal +++ + +++ ++ Sensibilidad en los brazos. 9
cervical Trastornos en miembros inferiores
(marcha), y en esfínteres.
Radiculopatía +++ - +++ ++ Cosquilleo o sensación de 8
cervical “pinchazos” en los dedos de la mano
o en la mano. Debilidad muscular en
el brazo, el hombro o la mano.
Sindrome de Text - + ++ + Alteraciones en el alineamiento de 5
neck las vértebras
Espondilosis ++ - +++ - Dificultad para caminar, pérdida del 5
cervical equilibrio o debilidad en las manos o
las piernas. Espasmos musculares
en el cuello y los hombros
 Diagnostico

Hernia discal cervical

 Tratamiento

 Fisioterapia

 Gabapentina
 ANATOMÍA
• Las vértebras C1 a C6 contienen pequeños orificios que permiten que la arteria, la vena y los nervios simpáticos pasen a
través de ellas y lleven sangre al cerebro.

1. Articulación atlantooccipital: articulación sinovial formada entre el atlas (C1) y el hueso occipital.
2. Articulación atlantoaxial: Articulación formada por la articulación entre el atlas y el axis.
3. Articulaciones uncovertebrales: Pequeñas articulaciones sinoviales entre las cinco vértebras típicas.
Arcos de movilidad Arcos de Luschka

Se forman entre las

Incluye los
apófisis uncinadas
movimientos de
de C3 a C6 y la
flexión,
superficie biselada
extensión,
de la vértebra
inclinación lateral
superior. Tienen
y rotación de
trascendencia
ambos lados.
clínica pues son
sitios frecuentes de
formación de
osteofitos
Artículo
— MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN