Asma

Dr. Efrén Navarro

Importancia
 Enfermedad inflamatoria crónica
de la vía aérea
– Bronquitis eosinofílica crónica
descamativa
 Prevalencia, severidad y
mortalidad en aumento en países
occidentales
 Mortalidad relacionada con
pobreza
Inmunohistopatología
 Cambios Inflamatorios
– Denudación del epitelio bronquial
– Depósito de Colágeno en la MB
– Infiltración de Neutrófilos y Eosinófilos
– Degranulación de las células Mast
 Aún en enfermedad leve
 Centrales y periféricos
 Varían según la intensidad de la
enfermedad
Cambios Histológicos

A: Sin asma
Epitelio intacto sin
engrosamiento de la
Membrana Basal, sin infiltrado
celular.

B: Con asma leve

Hiperplasia de células
caliciformes, engrosamiento
subasal de la membrana,
depósito submucoso de
colágeno e infiltrado celular
Evidencia de
Inflamación
 Presencia de células inflamatorias
 Presencia de citoquinas y
quimoquinas inflamatorias en
lavados bronquiales
 Activación de factores de
trascripción por citoquinas
IgE
 Relacionados con la severidad
 Respuesta inicial y tardía en el asma
 Síntesis
– Alergeno y células dendríticas
– Migración al ganglio linfático
– Presentación del antígeno a Linfocitos
– Activación del Linfocito B
 IL-4 ó IL-13
 Unión del CD40 en el linfocito B al ligando en el
T
IgE
 Circulación breve
 Unión a receptores
– Alta afinidad en MAST y basófilos
(activadores)
– Baja afinidad en linfocitos,
eosinófilos, plaquetas y macrófagos
(reguladores)
Células MAST
 De MO a sitios mucosos y submucosos
 Su contacto con alergenos e IgE causa
liberación de mediadores preformados
– Histamina y Leucotrienos
– Reacción temprana
– Se resuelve en una hora
 Reacción tardía 4-6 horas después
 Producen proteoglucanos y otras
citoquinas
Eosinófilos
 Producción en MO, regulada por
IL3-5
 Maduración regulada por IL-5
 Gránulos densos con proteínas
inflamatorias
 Importante fuente de
Leucotrienos
– Producen constricción del músculo
liso
Activación de
Eosinófilos
 Rodamiento – Selectina – Activación
 Adhesión al endotelio
– Integrinas
– ↓ del umbral de activación
 Migración transendotelial
 Desplazamiento a la vía aérea
– Mediada por quimoquinas
 Degranulación
– Mediada por citoquinas
Fase 1. Rodamiento
Fase 2. Adhesión:
Integrinas se unen a
VCAM-1
Fase 3: Transmigración
Fase 4: Estimulación por
Quimoquinas.

VCAM-1: Vascular Cell Adhesion

Molecule 1
ICAM-1: Intercellular Cell
Adhesion Molecule 1
GM-CF: Granulocyte-
Macrophage Colony Stimulation
Factor
Th2: T Helper Tipo 2
Linfocitos
 CD4+ o Helper o Cooperadoras
– Tipo 1 Defensa Celular
 Interferón γ e IL-2
– Tipo 2 Citoquinas mediadoras de
inflamación alérgica
 en procesos alérgicos y asma
– Inhibición recíproca
Quimoquinas
mediadoras
Más quimoquinas
mediadoras
Teorías de desarrollo
 Desbalance entre Th1 y Th2
– Teoría de la “Higiene”
 Falta de estímulos para Th1
– Tuberculosis, Sarampión, Hepatitis A
– Falta de contacto con otros niños
 Sensibilización a antígenos comunes
– Hongos, animales domésticos, cucarachas
 Mayor exposición a aeroalergenos del
interior
– Casas más herméticas
– Mayor tiempo en casa
Teoría de la “Higiene”
Impacto en Terapia
 Supresión de la inflamación
crónica
– Corticoesteroides inhalados
– No siempre útiles
 Inmunoterapia efectiva en
muchos, pero no todos
 Agentes que ↓ IgE a través de IL-4
 Agentes que se unen a IgE
– Omalizumab
Fisiopatología
 Hiperreactividad bronquial
– Medible con reto de
broncoprovocación
 Metacolina Inhalada
– ↓ FEV1 en 20%
– Prueba negativa excluye asma en 95%
– Prueba positiva indica hiperreactividad
– También meta de tratamiento
Remodelación de la
Vía Aérea
 Engrosamiento de la pared
– Engrosamiento de la submucosa
– Engrosamiento de la adventicia
– Hipertrofia muscular
 ↓ Función Pulmonar con el tiempo
 Debiera prevenirse en los primeros 5
años de vida
 Clasificación de la
Severidad
Severidad Características Clínicas Síntomas Función Pulmonar
antes del tratamiento Nocturnos
Severa Persistente Síntomas continuos Frecuentes FEV1 o FEM ≤ del
Actividad física limitada predicho
Exacerbaciones frecuentes Variabilidad del FEM
>30%
Moderada Síntomas a diario >1 vez por FEV1 o FEM 61-79% del
Persistente Uso diario de β-agonistas sem. predicho
Actividad limitada por las Variabilidad del FEM 30%
exacerbaciones
Exacerbaciones
>2v/semana
Leve Persistente Síntomas >2v/s pero <1v/d >2 veces/mes FEV1 o FEM ≥80% del
La actividad puede predicho
afectarse por las Variabilidad del FEM 20-
exacerbaciones 30%
Leve intermitente Síntomas ≤2v/s ≤ 2veces/mes FEV o FEM ≥80% del
1

Sin síntomas y sin limitación predicho

de actividad entre Variabilidad del FEM
exacerbaciones <20%
Exacerbaciones breves

National Asthma Education and Prevention Program. NHLBI 1997

Tratamiento
 Educación
– Reconocer precipitantes ambientales
– Conocer fisiopatología básica
 Entender función de los medicamentos
 Adherencia al tratamiento
– Uso de inhaladores, espaciadores, medidores de
flujo
 Seguimiento
– Citas cada 6 meses
 Evaluación de la severidad
 Reforzar estrategia de tratamiento
 Monitoreo objetivo
– Espirometría
– Flujo máximo no adecuado
– Exploración no mide severidad con precisión
Evitar precipitantes
 Pruebas cutáneas
 Modificación ambiental
– Envolver colchones y almohadas
– Bolsas para aspiradora
– Filtros de aire acondicionado
– Eliminar cucarachas, moho
– Evitar caspa de animales domésticos
 Trastornos agravantes
– ERGE
– Sinusitis
Manejo Farmacológico
Asma Leve
Intermitente
 Agonistas β2
– Acción corta – Broncoespasmo
agudo
 Terbutalina
 Salbutamol

 Pirbuterol

– PRN
 en uso sugiere empeoramiento
Asma Leve Persistente
 Objetivos
– ↓ Frecuencia y severidad de las
exacerbaciones
– ↓ Respuesta a estímulos
 Ejercicio
 Alergenos

– ↓ Pérdida de la función pulmonar

Controladores
 Corticoesteroides Inhalados
– Control de los síntomas
– Preservación de la función pulmonar
– Disfonía, candidiasis oral
 Nedocromil o Cromoglicato de
Sodio
– No tan eficientes
 Modificadores de la vía de los
Leucotrienos
Modificadores de la vía
de los Leucotrienos
 Antagonistas del Receptor D4
– Montelukast, pranlukast, zafirlukast
– No todos los pacientes mejoran
 Especialmente útiles en alérgicos a aspirina
– Emplearlo 4 semanas y ver efecto
 Inhibidores de la 5-Lipooxigenasa
– Zileuton
 Mejora FEV1 en 10-15%
 ↓ Síntomas, ↓ exacerbaciones
 Toxicidad hepática 2-4%
 No hay estudios controlados a largo plazo
Corticoesteroides
Inhalados
Fármaco Adultos Niños >5a
Beclometasona 140-160μg/d 80-3200μg/d
2-6 Inh/d 1-4 Inh/d
Budesonida 200-400μg/d 200μg/d
1-2 Inh./d 1 Inh/d
Flunisolida 500-1000μg/d 500-750μg/d
2-4 Inh/d 2-5 Inh/d
Fluticasona 88-264μg/d 88-176μg/d
2-6 Inh/d 2-4 Inh/d

Triamcinolona 400-1000μg/d 400-800μg/d

4-10 Inh/d 4-8 Inh/d
Broncodilatadores de
acción prolongada
 Salmeterol
– Uso combinado con esteroides inhalados
 Asma moderada y severa persistente
– Solo para asma inducida por ejercicio más
prolongado
– Se desarrolla tolerancia
 Teofilina
– En desuso
 Efectos secundarios, interacciones
medicamentosas, riesgo de toxicidad y
necesidad de monitoreo de niveles séricos
Exacerbaciones
severas
 O2 nasal
– SaO2 >90% o PaO2 >60 mmHg
 Agonistas β2 de acción corta
– Dosis alta y frecuente
 3 administraciones en la primera hora
 3-4 veces mejor que aminofilina
 Corticoesteroides sistémicos
 Evitar
– Inhibidores de la fosfodiesterasa
 Tóxicos
 Menos efectivos que los β2 agonistas
– Hipnóticos
– Mucolíticos
Classification of severity of asthma exacerbations
Impending
Mild Moderate Severe Respiratory Failure
Symptoms

Breathlessness With activity With talking At rest At rest

Speech Sentences Phrases Words Mute

Signs

Body position Able to recline Prefers sitting Unable to recline Unable to recline

Respiratory rate Increased Increased Often > 30/min > 30/min

Use of accessory respiratory Usually not Commonly Usually Paradoxical

muscles thoracoabdominal
movement

Breath sounds Moderate wheezing at Loud wheezes Loud inspiratory and Little air movement
mid- to end- throughout expiratory wheezes without wheezes
expiration expiration

Heart rate (beats/min) < 100 100-120 > 120 Relative bradycardia

Pulsus paradoxus (mm Hg) < 10 10-25 Often > 25 Often absent

Mental status May be agitated Usually agitated Usually agitated Confused or drowsy

Functional assessment

PEF (% predicted or personal > 80 50-80 < 50 or response to < 50

best) therapy lasts < 2
hours

SaO2 (%, room air) > 95 91-95 < 91 < 91

PaO2 (mm Hg, room air) Normal > 60 < 60 < 60

PacO2 (mm Hg) < 42 < 42 ≥ 42 ≥ 42

Asma inducida por aire
frío y ejercicio
 Enfriamiento y resequedad de la vía
aérea potente estímulo para
broncoconstricción
 Máxima 5-10’ después del ejercicio
 Pretratamiento con agonistas β2
inhalados o cromonas
 Corticoesteroides inhalados
 Inhibidores de Leucotrienos
 Agonistas β2 de acción prolongada
(salmeterol)
Asma Ocupacional
 Inhalación repetida de antígeno
sensibilizante
 Síntomas durante o después del
trabajo
 Síntomas crónicos y persistentes
 Asma ocupacional sin latencia
– Exposición intensa y tóxica
Gracias
Por su atención