Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

División de estudios para graduados
Servicio Autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo
Postgrado de Cirugía General

CASO CLÍNICO EQUIPO #2

ENFERMEDAD ACTUAL (14/02/23)
PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD, INGRESADO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
CON LOS DIAGNÓSTICOS DE:
Paciente con evolución intrahospitalaria de aproximadamente un mes, manejado por dos servicios
1. IRB: NEUMONIA BILATERAL,por
diferentes, interconsultan ACTINOMICOSIS
los siguientes motivos:
2. DESNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEICA
• Dolor abdominal
QUIEN •INICIA ENFERMEDAD
Nauseas / Vómitos ACTUAL 4 DÍAS PREVIOS CON CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO POR
DOLOR• ABDOMINAL DECircunferencia
Aumento de la INICIO BRUSCO, TIPO CÓLICO, PUNZANTE, LOCALIZADO EN EPIGÁSTRIO
Abdominal
QUE POSTERIORMENTE MIGRA A HEMIABDOMEN INFERIOR Y POSTERIORMENTE SE TORNA DIFUSO,
DE MODERADA A FUERTE INTENSIDAD, SIN CRISIS, SIN ACALMIAS, SIN PREDOMINIO DE HORARIO,
NO RELACIONADO CON LA INGESTA DE ALIMENTOS, QUE EXACERBA CON LOS CAMBIOS
• MENCIONE
POSTURALES, Y CEDEAL MENOS 5 POSIBLES
PARCIALMENTE DIAGNOSTICOS
EN REPOSO RELEVANTES
Y TRAS LA PARA CIRUGIA
ADMINISTRACIÓN DE AINES TIPO
GENERAL
KETOPROFENO ENDOVENOSO, CONCOMITANTE CON NÁUSEAS QUE PROGRESAN A VÓMITOS EN #5,
DE ABUNDANTE CANTIDAD, DE CONTENIDO GASTROBILIAR, QUE CEDE ESPONTÁNEAMENTE, Y
AUMENTO PROGRESIVO DE LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL, REFIERE DISURIA, TENESMO
VESICAL, NIEGA AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Y ALTERACIÓN DEL PATRÓN
EVACUATORIO, MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA VALORACIÓN POR NUESTRO SERVICIO.
• PERSONALES:
ANTECEDENTES (14/02/23)
REFIERE ALERGIA A LEVOFLOXACINA Y AMIKACINA.

REFIERE ACCIDENTE DE TRANSITO HACE 4 MESES, SIN NECESIDAD DE ASISTENCIA MEDICA DE EMERGENCIA

NIEGA DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ASMA BRONQUIAL.

• QUIRURGICOS: NIEGA

• FAMILIARES:

-PADRE VIVO APS

-MADRE FALLECIDA TU COLUMNA

-HERMANOS 1 APS

• PSICOBIOLOGICOS:

-TABACO: 18 AÑOS 1 CAJA AL DÍA HASTA DICIEMBRE 2022 POR DECISIÓN PROPIA

-ALCOHÓLICO: 20 AÑOS, LLEGANDO AL ESTADO DE EMBRIAGUEZ, ABANDONADO HACE 3 MESES POR DECISIÓN PROPIA

-CAFÉ: OCASIONAL 1 TAZA

-DROGAS: CANNABIS DESDE LOS 18 AÑOS DEJANDO HACE 4 MESES POR DECISIÓN PROPIA, Y COCAÍNA DESDE LOS 18
AÑOS DEJADO HACE 4 MESES POR DECISIÓN PROPIA
 EXAMEN FUNCIONAL (14/02/23)

PATRÓN EVACUATORIO: Diario 1 vez al día, Bristol IV.

PÉRDIDA DE PESO: Niega.
OCUPACIÓN: Jornalero, Mototaxi.
VENTANA GEOGRÁFICA: Zonas rurales y cosmopolitas.
 EXAMEN FÍSICO (14/02/23)
SIGNOS VITALES:

FC: 120 LPM FR: 19 RPM PA: 100/70 MM HG SPO2: 94% (O2 AMBIENTE)

CONDICIONES CLÍNICAS DE CUIDADO, AFEBRIL, MODERADAMENTE DESHIDRATADO, EUPNEICO,

TAQUIFIGMICO, CON ACENTUADA PALIDEZ CUTÁNEO-MUCOSA.

• CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, NORMOCONFIGURADA.

• TÓRAX: SIMÉTRICO, HIPOEXPANSIBLE, CON MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN BASE PULMONAR

DERECHA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.

• ABDOMEN: DISTENDIDO A EXPENSAS DE ASAS INTESTINALES DILATADAS, CON ESCASO PANÍCULO

ADIPOSO, RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES EN #1, HIPOFONÉTICO, TIMPANIZADO, POCO
DEPRESIBLE POR CONTRACTURA MUSCULAR INVOLUNTARIA, DOLOROSO A LA PALPACIÓN
PROFUNDA EN TODOS LOS CUADRANTES A PREDOMINIO DE HEMIABDOMEN INFERIOR, CON SIGNO
DE GUENNEAU DE MUSSY POSITIVO, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
 EXAMEN FÍSICO (14/02/23)

TACTO RECTAL: Esfínter normotónico, ampolla normotérmica, con moderadas heces pastosas
en su interior, no dolorosa a la palpación de sus paredes, no se palpan masas, trayectos fistulosos
ni paquetes hemorroidales.

EXTREMIDADES: Móviles, simétricas, sin edema.

NEUROLÓGICO: Consciente, orientada, en tiempo espacio y persona.

 RESULTADOS DE LABORATORIOS
• 04/01/23 PRUEBA DE TUBERCULINA NO SE OBSERVARON BACILOS ÁCIDO RESISTENTES.
• 06/01/23 CULTIVO DE ESPUTO DIRECTO: EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO COLOREADO CON
GRAM SE OBSERVARON CÉLULAS EPITELIALES PLANAS ESCASAS, COCOS GRAMPOSITIVOS
ESCASOS. CULTIVO: MICROBIOTA HABITUAL DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN
CANTIDAD ESCASA.
• 11/01/23 PRUEBA DE TUBERCULINA NO SE OBSERVARON BACILOS ÁCIDO RESISTENTES.
• 12/01/23 HB 7 HTO 23 CB 19300 SEG 76 LINF 24 PLAQ 411000
• 12/01/23 HB 7 HTO 23 CB 19300 SEG 76 LINF 24 PLAQ 411000
• 15/01/23 CITOLOGÍA: EN LA MUESTRA EXAMINADA SE OBSERVAN ABUNDANTES CÉLULAS
PLANAS EPITELIALES MADURAS. ESCASAS CÉLULAS ENDOBRONQUIALES NORMALES.
INFILTRADO INFLAMATORIO POLIMORFONUCLEAR TIPO NEUTRÓFILOS Y MONONUCLEAR
TIPO LINFOPLASMOCÍTICO EN MODERADA CANTIDAD. COLONIAS DE BACTERIAS.
ACTINOMYCES. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: HALLAZGOS CITOLÓGICOS COMPATIBLES CON
PROCESO INFLAMATORIO CRÓNICO.
• 18/01/23 HB 8.30 HTO 28.60 CB 16400 SEG 88 LINF 12 PLAQ 516000
14/02/23 14/02/23
 NOTA DE GUARDIA 14/02/23

• SE DISCUTE CASO CON ADJUNTO DE GUARDIA QUIENES DECIDEN ASUMIR AL PACIENTE

POR NUESTRO SERVICIO PARA RESOLUCION QUIRURGICA DE EMERGENCIA BAJO EL
DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO: PERFORACION DE ASA DELGADA.

• ¿COINCIDEN CON EL DIAGNÓSTICO?

 Resultado de paraclínicos PRE QUIRURGICOS
• 14/02/23: GLUCOSA 53,9 UREA 37,26 CREATININA: 0,43 TGO: 18 TGP: 21 LDH: 223 C248 GGT: 49 C
61BT: 0,83 BF: 0,69
• 14/02/23 GLUCEMIA 45 UREA 40 CREATININA 0.60 NA 133 K 3.6 CL 97.3 MG 1.6 PH 7.44 PCO2 28.50
P02 100 HC03 19.8 SAT 98% EXC BASE -3.10 TP 14 CONTROL 12 TPT 37 CONTROL 32 HB 6.7 HTO 22
% CTA BLANCA 13.200 SEG 89% LING 11% PLAQ 135.000
• 14/02/23: UROANÁLISIS ASPECTO TURBIO, PROTEÍNA ++ ,CELULAS EPITELIALES PLANAS:
ESCASAS BACTERIAS: ESCASAS ,LEUCOCITOS: 2-3 X CAMPO, HEMATIES 0-2 X CAMPO,
MUCINA: MODERADA
 MUESTRA TOMADA 06/02/23
Tipo de cultivo: Esputo
Muestra: Esputo
Genero: Escherichia
Especie: E.coli
Cantidad: Abundante
Antibiograma
RECIBIDO 15/02/23

Amikacina S Amoxicilina acido clavulanico R Ampicilina Sulbactam R

Aztreonam R Cefazolina R Cefepime R
Cefoperazone R Cefotaxima R Ceftazidima R
Ceftriaxona R Ciprofloxacina R Gentamicina S
Imipenem S Levofloxacina R Meropenem S
Piperacilina tazobactam R Tetraciclina R Trimetroprima sulfametoxazole S
15/02/23 15/02/23
15/02/23 ECOGRAMA ABDOMINAL
Hígado con perdida de su aspecto ecografico habitual ya que existe zona hipoecogenica mal definida que
pudiera corresponder a lesión focal rota.
Porta y Coledoco de trayecto y calibre conservado mide 0.7 y 0.3 cm respectivamente.
Vesícula biliar de volumen normal sin litos ni barro en su interior sin edema perivesicular signo de Murphy
ecografico negative.
Páncreas no visualizado por interposición de abundantes gases intestinales.
Bazo de tamaño normal homogéneo mide 10.0.
Ambos riñones de forma tamaño y posición normal contornos regulares ecogenicidad y relación cortico
medular conservada sin evidencia de imágenes litiasicas a través de este método de studio.
Riñón derecho mide 10.0x 5.3 cm relación corticomedular 1.8 cm.
Riñón izquierdo mide 10.6 x 4.3 cm relación corticomedular 1.5 cm.
Asa intestinales dilatadas con disminución del peritaltismo no compresible con líquidos Interasas.
Se evidencia líquido libre en espacio pleural derecho de moderada cuantía.
15/02/23 ECOGRAMA ABDOMINAL
Se evidencia líquido libre en espacio pleural derecho de moderada cuantía.
DIAGNOSTICO
Lóbulo hepatico descrito con zona hipoecogenica mal definida que pudiera corresponde a lesiones
focal rota ya que exite derrame pleural derecho líquido libre en la cavidad abdominal de aspecto
denso y líquido Interasas enctrandose las asa dilatadas
 Intervención Quirúrgica 16/02/23

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO: PERFORACION DE

ASA DELGADA.
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: ABSCESO HEPÁTICO ROTO COMPLICADO CON
FÍSTULA HEPATOPLEURAL MÁS PERFORACIÓN DE ASA GRUESA.
HALLAZGOS:
1. 1000 CC DE LÍQUIDO INFLAMATORIO LIBRE INTERASA Y EN CORREDERA PARIETOCOLICAS
BILATERALES.
2. ABUNDANTE FIBRINA INTERASA
3. ADHERENCIA MAZUJI GRADO II QUE COMPROMETE ASA-PARED, ASA-ASA, ASA - EPIPLÓN,
ASA-HÍGADO, HÍGADO- PARED.
 Intervención Quirúrgica 16/02/23
4. Adherencias Mazuji grado V que compromete ciego-pared condicionando perforación de ciego de 3 x
3 cm.
5. Absceso hepatico entre segmentos VII y VIII con fistula, mal delimitado que comunica espacio
pleural derecho, con sálida de 800 cc de líquido denso, fétido, de aspecto de pasta de anchoas, localizado
dentro de espacio pleural, subdiafragmatico, y hepático derecho sin evidencia de caverna hepatica.
6.Diafragma derecho con perdida de solucion de continuidad de aproximadamente 18x18 cm con pérdida
de su arquitectura anatómica normal, que comunica ampliamente espacio pleural con cavidad abdominal
condicionando hernia diafragmática.
7. 500 cc de líquido purulento, espeso, fétido, abundante, con detritus localizados y contenido en fondo
de saco
Intervención:
Laparotomia Exploradora + aspiración de líquido libre en cavidad y espacio pleural + resección de 30cm
de íleon terminal y ciego + confección de ileostomia terminal de Brooke + cierre de cabo distal de Colón
ascendente + lavado de cavidad + colocación drenes tubulares en fondo de saco y correderas
peritocolicas y espacio de Morrison.
 Intervención Quirúrgica 16/02/23
Nota operatoria: Segundo tiempo.

Diagnostico preoperatorio: Abdomen agudo perforativo: perforación de asa delgada.

Diagnostico postoperatorio: Abdomen agudo inflamatorio: absceso hepático roto complicado

con fistula hepatopleural más perforación de asa gruesa.

Hallazgos:
Diafragma derecho con orificio de aproximadamente 18x18 cm con pérdida de su arquitectura
anatómica normal que comunica ampliamente espacio pleural con cavidad abdominal
condicionando hernia diafragmatica.

Intervencion:
Toracotomia minimamente invasive.
 CIRUGÍA DE TÓRAX 18/02/23
PACIENTE EN CONDICIONES CRITICAS DE CUIDADO.
PATRON VENTILATORIO CONECTADO VM MODO IPPV FIO2:70 VT: 950 FR:14 SAO2
100% PEEP 8. TORAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR
AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES DISMINUIDO EN BASE DERECHA
AGREGADOS. DREN TORÁCICO DERECHO SIN GASTO, NO OSCILANTE NO
BURBUJEANTE
PATRÓN HEMODINÁMICO: ESTABLES SIN USO DE AMINAS VASOACTIVAS P.A: 100/ 71
MMHG FC:121 LPM RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS
PLAN: RX DE TORAX AP
 RESULTADO DE LABORATORIO

19/02/23
HB: 6.30 HTO 21% CB 4.100 SEG 75% LINF 25% PLAQ 140.OOO
GLUCEMIA 43 UREA 27 CREATINA 0.44
TGO 15.7 TGP 21 LDH 166 GGT 37 BT 1.03 BD 0.96 PT: 3.05 ALBUMINA 1.4 CALCIO 7.7
PH 7.42 PCO2 28.70 PO2 212 HCO3 18.60 SAT 02 99.80 EXC BASE -4.80
19/02/23
 ¿QUE OTRA CONDUCTA HABRÍA APLICADO UD DE SER EL MÉDICO/EQUIPO
TRATANTE?
 FICHA DE
ACTUALIZACION
Los autores presentan el caso de una mujer de 29 años diagnosticada de apendicitis aguda a la
que se le realizó una apendicectomía laparoscópica sin incidentes. Tres semanas después, volvió
al servicio de urgencias con fiebre, dolor abdominal, escalofríos y náuseas.
 PRESENTACION DE
CASO
Una mujer de 29 años de edad se presentó en el departamento de emergencias (ED) quejándose de vómitos profusos y dolor
abdominal durante aproximadamente un día. Afirmó haber tenido alrededor de 30 episodios de vómitos antes de acudir al
servicio de urgencias. No tenía antecedentes médicos y no tomaba ningún medicamento diario. El único medicamento que
tomó para ayudar a aliviar los síntomas fue naproxeno. Sus signos vitales eran normales. Los resultados de laboratorio
revelaron leucocitosis con desviación a la izquierda y neutrófilos elevados, y una tomografía computarizada (TC) del abdomen
fue compatible con apendicitis aguda. Se sometió a una apendicectomía laparoscópica sin incidentes y fue dada de alta al
tercer día. Cinco días después, el paciente volvió al servicio de urgencias por dolor abdominal y sangrado en el sitio de la
incisión. Se determinó que presentó dolor postoperatorio normal y mínimo sangrado del sitio de la incisión y fue dada de alta
con seguimiento quirúrgico ambulatorio. No se obtuvo una tomografía computarizada durante esta visita. Tres semanas
después de que la paciente se sometiera a una apendicectomía, volvió al servicio de urgencias quejándose de dolor abdominal,
náuseas, escalofríos y fiebre durante unos cuatro días. Describió el dolor como intenso y lo calificó con un 10/10. Describió
una cualidad punzante aguda que no irradiaba y empeoraba con el movimiento, la alimentación y la respiración. La paciente
dijo que había estado tomando acetaminofeno con buen efecto antes de que comenzaran los síntomas, pero no fue muy
efectivo después. Los resultados de laboratorio revelaron enzimas hepáticas elevadas y leucocitosis. La impresión inicial de la
ecografía era en realidad una neoplasia maligna, pero una tomografía computarizada del abdomen reveló el desarrollo a
intervalos de una lesión heterogénea con múltiples tabiques dentro del lóbulo hepático derecho compatible con un absceso
dada la inflamación en el región adyacente de la vesícula biliar
Radiología intervencionista colocó un catéter de drenaje de 8 French en el absceso
hepático y drenó 40 cc de líquido purulento. Le dieron dos 2gr ceftriaxona y 500 mg
de metronidazol por vía intravenosa, así como morfina y ondansetrón para el dolor y
los vómitos. Un cultivo del líquido del absceso reveló Streptococcus constellatus,
Bacteroides fragilis y Bacteroides ovatus. La paciente empeoró antes de mejorar, con
fiebre continua y leucocitosis de hasta 26,2K/u. En el día siete, estaba afebril, tenía
recuentos de glóbulos blancos normales y menos de 5 cc de drenaje del absceso, lo
que provocó su alta.
 DISCUSION

Los abscesos hepáticos son extremadamente raros y afectan solo alrededor del 0,0023% de la población. Aún más raro
es un absceso hepático piógeno resultante de una apendicitis. Se han encontrado resultados variables cuando se intenta
determinar la prevalencia de la apendicitis en la causa de un absceso hepático piógeno. Mientras que un estudio
encontró que la apendicitis solo causa alrededor del 1% de los abscesos hepáticos piógenos, otro estudio encontró que
causa casi el 10%. La paciente presentada, siendo una mujer de 29 años, es una rareza en comparación con el espectro
promedio de pacientes diagnosticados con absceso hepático piógeno, con factores de riesgo para esta enfermedad que
incluyen el sexo masculino y la edad avanzada. Se cree que la apendicitis del paciente causó la diseminación
hematógena de organismos intestinales a lo largo de la vena porta, que se siembra en el hígado.

Un cultivo del líquido del absceso reveló Streptococcus constellatus, Bacteroides fragilis y Bacteroides ovatus. Todas
estas bacterias se encuentran en el tracto gastrointestinal, y Streptococcus constellatus se asocia comúnmente con
apendicitis. Estos hallazgos son una prueba más de la siembra en el hígado debido a la apendicitis, lo que da como
resultado el absceso. Un aspecto raro de este caso es el momento en que se encontró el absceso hepático
.
 DISCUSION
En otros casos similares, el absceso hepático generalmente se encontró antes o durante el diagnóstico de apendicitis. En
este caso, sin embargo, el absceso se encontró unas pocas semanas después de la apendicectomía completa.
Curiosamente, el diagnóstico inicial a través de la ecografía fue una malignidad, y fue solo después de la tomografía
computarizada del abdomen que se reveló el absceso. Los estudios han demostrado que las tomografías computarizadas
son un poco más precisas cuando se diagnostica un absceso hepático piógeno, y el caso presentado demuestra estos
hallazgos. Cuando se trata de un absceso hepático piógeno, el drenaje y los antibióticos son esenciales para el
tratamiento.

El drenaje a menudo se realiza bajo la guía de una TC o una ecografía. Si el absceso mide menos de cinco centímetros,
entonces la aspiración con aguja suele ser todo lo que se justifica. Sin embargo, para abscesos de más de cinco
centímetros, la colocación de un catéter puede ser más eficaz. En el caso presentado se utilizó drenaje con catéter. Si
falla el drenaje, puede ser necesaria la cirugía. También se deben administrar antibióticos a un paciente que presenta un
absceso hepático. En este caso se administraron ceftriaxona y metronidazol. El paciente experimentó una importante
mejoría clínica tras el drenaje y la antibioterapia y fue dado de alta a los siete días
.