TUTORIAL A3

PLENO PAKAR BLOK RPS 2 PEMICU 1

ANGGOTA TUTORIAL A3

Fatimah Nabila Fauzi (10100383) Gheavita Chandra Dewi (100100045) Juliana Sari Harahap (100100049) Joey (100100041) Johannes (1001000400) Josephine Gloriana 100100366

Kamaleswaran (100100418) Luthfy Farhan (100100149) Kartini Marpaung (100100163) Khamisah Ghazali (100100386) Masitah Nasution (100100157) Loh Boon Hon (100100411)

PEMICU

LEMBAR PERTAMA Ny. F, 28 tahun, G2P1A0, usia kehamilan 1416 minggu, datang ke praktek dokter umum dengan keluhan keputihan yang makin banyak selama hamil.

Lembar Kedua cairan berwarna kehijauan dan terasa gatal di daerah di sekitar kemaluan. Ny.F juga mengeluhkan nyeriu saat buang air kecil. Keluhan ini sudah sering dialamai dan berulang. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan diberi obat untuk diminum selama 7 hari namun baru 2 hari minum obat keluhan sudah berkurang dan obat dihentikan sendiri oleh pasien

Lembar Ketiga menurut Ny.F setiap kali berhubungan, suami os tidak pernah menggunakan kondom. Hasil laboratorium: hasil pemeriksaan sekret vagina dengan pembesaraan 1000x ditemukan mikroorganisme berbentuk oval berinti satu, dengan 4 flagella di anterior dan satu membran berundulasi ke posterior menjadi aksostil

LEARNING ISSUE 1 MEKANISME KEPUTIHAN FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

Mekanisme Keputihan Fisiologis & Patologis

Fisiologis : Pada fase ovulasi : Hipotalamus -> GnRH -> hipofisis anterior -> FSH & LH -> ovarium (folikel matang) -> ovulasi & estrogen -> vasodilatasi pleksus renosus vagina -> epitel squamous serviks -> sekresi mukus serviks (jernih & encer). Pada fase luteal : Hipotalamus -> GnRH -> hipofisis anterior -> LH -> ovarium (korpus luteum) -> estrogen & progesteron -> vasokonstriksi pleksus renosus vagina -> epitel squamous serviks -> sekresi mukus serviks (kental). Patologis : Keseimbangan bakteri / flora normal di vagina terganggu -> mikroorganisme patogen masuk -> bersimbiosis dengan bakteri fakultatif di vagina, kuman-kuman anaerob -> mengubah asam Amino menjadi amin -> pH , inflamasi, bau -> sel leukosit teraktivasi & pelepasan sel epitel -> ke tempat inflamasi -> volume mukus & pus.

LEARNING ISSUE 2 HISTOLOGI SERVIKS DAN VAGINA

Epitel berlapis gepeng dengan ketebalan 150-200 m (pada wanita dewasa) Mengandung sedikit keratohialin Estrogenepitel vagina menyintesis banyak glikogenditimbun di lumen vaginabakteri di dalm vagina memetabolisme glikogenasam laktatpH vagina rendahlingkungan protektif bagi vagina dr mikroorganisme patogen Lamina propriajaringan ikat longgar yang mengandung banyak serat elastin, banyak limfosit dan neutrofil o LAPISAN OTOT Terdiri atas berkas otot polos memanjang, juga berkas oto polos sirkular di lapisan terdalam (bersebelahan mukosa) o ADVENTISIA Merupakan selapis jaringan ikat padat (terdapat pleksus vena, berkas saraf dan kelompok sel saraf), kaya akan serat elastin yang tebal (menjadi lentur)

A. VAGINA

B. SERVIKS
oENDOSERVIKS

Lapisannya tda epitel selapis silindris penghasil mukus Mukus serviks tidak berubah dan tidak terlepas selama menstruasi, tapi akan berproliferasi dan akan disekresi lebih banyak saat ovulasi T zone Daerah transisi antara endoserviks dan ektoserviks EKTOSERVIKS Lapisannya tda epitel gepeng berlapis Ca serviks

Endocervical mucosa demonstrates the simple columnar epithelium lining the endocervical glands and constituting the surface epithelium of the endocervix

Endocervical mucus glands tubular glands in the lamina propria continuous with the surface mucus secreting epithelium

LEARNING ISSUE 3
JENIS-JENIS MIKROORGANISME PENYEBAB KEPUTIHAN

JENIS-JENIS MIKROORGANISME PENYEBAB KEPUTIHAN

1. InfeksiBakteri

Neisseriagonorrhoea

Menginfeksi urethra, kelenjarSkene, kelenjarBartholinidanserviks Menginfeksi vagina hanyapadaanak, wanitahamildanwanitasetelah menopause , tppadawanitamasareproduksi yang tidakhamil, vagina kebalterhadapgonorrhoeakarenaepitel vagina tebal. Dapatmenyebabkansalpingitisdaninfertilitas

- Chlamydia trachomatis Biasanyaasimptomatik Dapatmenyebabkan PID ( Pelvic Inflammatory Disease)

Gardnerellavaginalis

PenyebabBakterialVaginosis Karenaketidakseimbangan flora normal di vagina pH >4.5

Mycoplasmahominis&Ureaplasmaurealyticum

M.hominisdapatmenyebabkan PID, postpartum fever Ureaplasmamenyebabkanurethritis

2. InfeksiJamur - Candida albicans Tumbuhdalamsuasanaasam Menyebabkanradangpada vulva danvagina pH < 4.5 3. Infeksi Protozoa - Trichomonasvaginalis Kadangmenyebabkanurethritisringansepertidisuria Menyebabkanleukoreadariencerhinggakental, berwarna kekuning2an danberbau Menyebabkanradangpada vulva danvagina pH > 5.0 4. Infeksi Virus - HPV (Human Papiloma Virus) MenyebabkanCondylomaacuminata

LEARNING ISSUE 4 MENGIDENTIFIKASI MIKROORGANISME PENYEBAB KEPUTIHAN

Mengidentifikasi Microba Penyebab Keputihan

Gardnerella vaginalis: Kecil, non-motile, gram negative, facultative anaerobic and coccobacilli. Mikroskopis: Pemeriksaan pada vaginal fluid untuk melihat clue cells. Kultur: Blood enriched agar incubated at 5% CO2. Others: PCR Mobiluncus mulieri & Mobiluncus curtisii: Thin, curved, gram negative, anaerobic bacilli, subpolar flagella dan motile. Mikroskopis: Bisa mendeteksi batang berbentuk curved yg motile pada wet smear. Kultur: Schaedler Broth, Columbia Blood Broth, dan Peptone-StarchDextrose. Others: PCR

Trichomonads vaginalis: berbentuk pear, 5 flagella, undulating membrane, axostyle at the posterior end. Mikroskopis: Dapatkan specimen daripada vaginal atau urethral secretion dan tambah dengan saline solution, periksa di bawah mikroskop untuk Trichomonads. Perwarnaan Giemsa atau immunofluorescence bisa digunakan. Kultur: Special liquid media (Kupferbergs STS dan Diamonds Medium) Others: PCR atau ELISA Candida albicans: Gram positive, budding, oval yeast, pseudohyphae, atau septate mycelia. Mikroskopis: Native atau gram stained. Kultur: Medium biasa (agar), round, whitish, dan permukaan kasar. Tumbuh cepat pada Sabouraud agar. Others: ELISA dengan anti-mannan.

Mycoplasma hominis & Ureaplasma urealyticum: genome paling kecil, sel paling kecil, facultative anaerobic, coccoid kecil kemudian memanjang, & prokaryote tanpa dinding sel. Mikroskopis: Tidak bisa mendeteksinya tetapi digunakan untuk mengeliminasi kemungkinan-kemungkinan bakteria lain. Kultur: Susah digunakan, Vitamin K + Hemin + Blood Agar selama 2-3 minggu. Others: ELISA & PCR

LEARNING ISSUE 5 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI KEPUTIHAN

PATOFISIOLOGI Terganggungnya keseimabangan bakteri anaerob di vagina Bakteri patogen masuk

Bersimbiosis dengan bakteri fakultatif di vagina dan kumankuman anaerob

Ubah asam amino amin

Phmeningkat

inflamasi

bau

Sel2 leukosit teraktivasi

Vol mukus meningkat pelepasan sel-sel epitel

pus

LERNING ISSUE 6 PENEGAKAN DIAGNOSIS KEPUTIHAN BERDASARKAN GEJALA KLINIS DAN PEMERIKSAAN LAB

GEJALA KLINIS
Keputihan fisiologis Cairan bening,encer,jernih Muncul saat ovulasi,menjelang haid, dan saat mendapat rangsangan seksual Tidak gatal,berbau, dan menular Keputihan patologis Cairan berwarna Terjadi saat di luar masa fisiologis Rasa gatal/panas Jumlah banyak,berbau Sakit saat BAK / saat melakukan hubungan seks dengan pasangan

DIAGNOSA
1.Anamnesa Jumlah Warna Berbusa atau tak Terus-menerus atau kadang-kadang Rasa gatal atau tak 2.Pem. Ginekologi Inspeksi vulva Palpasi kelenjar Bartholini dan kelenjar Skene Pem. Kolposkopi Pem. bimanual

3.Pem. Laboratorium Pem. Sediaan basah ELISA Pap smear Test pH PCR Test Serologi Kultur atau pembiakan Pewarnaan

LEARNING ISSUE FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK ANTIMIKROBA

PENGERTIAN
Anti mikroorganisme : obat anti mikroba khususnya mikroba yang merugikan manusia (terbatas pada jasad renik tidak termasuk parasit. Berdasarkan sifat toksisitas selektif : bakteriostatik : menghambat pertumbuhan mikroba Bakteriosid : membunuh mikroba Berdasarkan mekanisme kerjanya : Mengganggu metabolisme sel mikroba Menghambat sintesa dinding sel mikroba Mengganggu permeabilitas membran sel mikroba Menghambat sintesa protein sel mikroba Menghambat sintesis atau merusak as.nukleat mikroba

ANTIMIKROBA YANG MENGGANGGU METABOLISME SEL MIKROBA

Sulfonamide bakterostatik tapi dalam kadar tinggi diurin bersifat bakteriosid A : sal.cerna cepat dan mudah.absorbsi terutama di usus halus tapi beberapa sulfa dilambung D : terikat pada albumin M : mengalami asetilasi dan oksidasi E : diekskresikan melalui ginjal dlm bentuk asetil atau bebas

Trimetroprim A : usus halus D : distribusi luas dalam cairan dan jaringan tubuh M : hati E : urin

PAS (asam paraamino salisilat) A : mudah diserap disal.cerna D : kadar tinggi dalam tbh kecuali cairan otak M : asetilasi E : 80% melalui urine

Sulfon A : lambat diserap disal cerna D : tertahan dikulit dan otot, paling banyak di hati dan ginjal M : hati E : urin

ANTIMIKROBA YANG MENGHAMBAT SINTESA DINDING SEL MIKROBA

Penisilin efektif thd bakteri gram (+), spirocaeta, dan gram (-) yg tidak menghasilkan penisilinase . Jenis Penisilin : - Penisilin alam : penisilin G, penisilin V - Penisilin antistafilokokus : metisiklin - Penisilin Isoksazolil : oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin - Aminopenisilin : ampicilin, amoksasilin - Penisilin anti pseudomonas : kabernisilin, tikarsilin, azlosilin - Penisilin dengan spektrum diperluas : mezlosilin, piperasilin (gram (-)) Farmakokinetik : A : Penisilin G dirusak dlm suasana asam, pemberian IM paling baik. Absorbsi amoksisilin lbh baik dari ampisilin

M : berdasarkan pengaruh enzim penisilinase dan amidase. Penisilin isoksazolil dan metisiklin yang tahan thd penisilinase E : diekskresi melalui tubulus ginjal
-

Sefalosporin Generasi I : aktif thd gram (+) kelebihan dari penisilin : aktifitas baik pada bakteri pghasil penisiliase. Contoh : sefalotin, sefazolin, sefadioksil,sefaleksin,dll. Generasi II : lbh aktif thd gram (-). Contoh : sefamandol, sefoksitin, sefaktor, sefuroksim. Generasi III : lbh aktif thd enterobacteriacea termasuk starin penghasil penisilinase. Contoh : sefotaksim, septimokzim,seftazidim,sefoperazone Generasi IV : digunakan untuk mengatasi infeksi apabila resisten thd generasi III. Contoh : sefepim, sefpirom.

A : absorbsi baik disal.cerna. Beberapa gen III mencapai kadar tinggi diCSS obati meningitis purulenta. D : melewati sawar uri. E : melalui ginjal kecuali sefoperazone melalui empedu.

Basitrasin baik untuk gram (+). Hanya digunakan topikal untuk mata dan kulit karna pemberian sistemik sangat nefrotoksik.
Vankomisin tidak diserap disal.cerna.Untuk efek sistemik berikan IV karna pemberian IM mengakibatkan nekrosis setempat. Sikloserin menghamabt prtumbuhan M.tuberculosis A : oral baik D : distribusi ke seluruh jaringan, dapat melewati sawar darah otak. E : maksimal 2-6 jam setelah pemberian

ANTIMIKROBA YANG MENGGANGGU PERMEABILITAS MEMBRAN SEL MIKROBA

Polimiksin Hanya digunakan topikal atau peroral, jarang parentral kana sangat nefrotoksik Gol.polien Antimikroba kemoterapeutik

Antimikroba yang menghambat sintesa protein sel mikroba

Aminoglikosida bakterisidal toksik thd saraf kranial VIII komponen vestibular dan akustik Jenis : gentamisin, tobramisin, kanamisin, netilmisin, amikasin basil gram (-) aerob. Sreptomisin, gentamisin enterokok dan streptokok.

A : sangat polar, susah diabsorbsi disal.cerna.pemberian oral hanya untuk mendapatkan efek lokal. Pemberian IM baik sekali D : ikat protein plasma baik.karna polar sukar masuk kedalam sel E : memalui ginjal

Makrolid Eritromisin diserap baik disal.cerna bagian atas Spiramisin efektif mencegah transmisi plasental toksoplasma dari ibu ke anak Roksitromisin dan klaritromisin Azitromisin baik untuk infeksi Chlamydia. Absorbsi cepat namun terganggu dgn adanya makanan. Telitromisin

Linkomisin Tetrasiklin Jenis : klortetrasiklin, doksisiklin, minoksiklin, domeklosiklin,dll. A : 30-80% diserap disal.cerna D : terikat prot.plasma E : urin Klorampenicol A : oral diserap cepat.kadar puncak : 2 jam D : baik ke otak, cairan serebrospinal dan mata M : mengalami konjugasi dihati dengan as.glukoronat oleh enzim glukoronil transferase

ANTIMIKROBA YANG MENGHAMBAT SINTESIS ATAU MERUSAK AS.NUKLEAT MIKROBA

Rifampisin menghambat pertumbuhan bakteri gram (+) dan gram (-) A : peroral diserap melalui sal.cerna D : distribusi luas ke seluruh jar.tubuh. Luasnya distribusi tercermin dari warna merah jingga di urin, tinja, ludah, keringat, sputum dan airmata. M : setelah diserap obat diekskresikan ke empedu dan mengalami siklus enterohepatik E : 30% melewati urin, sedikit melalui ASI

Kuinolone baik thd gram (-) eliminasinya melalui urin terlalu cepat sehingga sulit mencapai efek terapeutik didalam darah. Jenis : - as.nadiliksat

LEARNING ISSUE 8 PEMILIHAN OBAT ANTIMIKROBA YANG AMAN TERHADAP IBU HAMIL

PEMILIHAN OBAT AMTIMIKROBA YANG AMAN

ANTIMIKROBA Obat atau senyawa yang digunakan untuk membunuh bakteri, khususnya bakteri yang merugikan manusia.

ANTIMIKROBA IDEAL Mempunyai kemampuan untuk mematikan atau menghambat pertumbuhan MO yang luas Tidak menimbulkan resistensi MO patogen Tidak mengganggu keseimbangan flora normal Toksisitas selektif

PRINSIP PEMBERIAN ANTIMIKROBA YANG AMAN

Bedakan antara infeksi bakterial dan infeksi viral Lakukan pengambilan spesimen Terapi antimikroba empiris diberikan kepada pasien yang sakit berat Pertimbangkan penggunaan antimikroba dalam terapi kasus gastroenteritis atau infeksi kulit Pemilihan antimikroba harus mempertimbangkan dosis dan cara pemberian obat

PENGOBATAN
a)Keputihan yang cair dan berbusa, berwarna kuning kehijauan atau keputih-putihan, berbau busuk dengan rasa gatal. Menjaga kebersihan alat kelamin tidak pada saat keputihan,tapi sepanjang hari Pada kasus yg berat,gunakan tablet atau suppositorial (pil peluru) vagina yang berisi metrinadazole atau obat lain yg dianjurkan untuk Trichomonas. Untuk kasus yang sangat berat,minumlah tablet metronidazole sebanyak 2 gram dosis tunggal b)Cairan keputihan yang berwarna putih seperti dadih dan berbau seperti jamur. Adanya infeksi disebabkan jamur Lakukan douche (pancuran) dengan air yang mengandung cuka atau dengan violet yang diencerkan Bisa digunakan tablet vagina nystatin atau suppositorial vagina (jangan gunakan antibiotik untuk mengobati infeksi jamur membuat infeksi jamur semakin hebat) c) Cairan keputihan yang kental seperti susu dengan bau yang amis/anyir. Lakukan douche dengan larutan cuka dan gunakan tablet vagina yang berisi sulfanthiazole 2 hari sehari selama 2 minggu

d)Cairan keputihan encer seperti air, berwarna cokelat atau keabu-abuan dengan bercak-bercak darah, berbau busuk. Jika timbul panas,gunakan antibiotik ampicilin

LEARNING ISSUE 9 BENTUK SEDIAAN ANTIMIKROBA

BENTUK SEDIAAN OBAT ANTI MIKROBA

Tablet : sediaan padat kompak dibuat dalam bentuk tabung pipih atau sirkular , kedua permuukaan rata/cembung , mengandung satuu jenis atau lebih dengan atau tanpa bahan tambahan . Contoh : amoksisilin , metronidazole , nistatin Kapsul : sediaan padat yang terdiri dari obat dalam cangkang keras atau lunak yang dapat larut. Contoh : kloramfenikol , klindamisin , eritromisin , tetrasiklin , doksisiklin , ampisilin Suspensi : sediaan cair yang mengandung pertikel padat tidak larut terdispersi dalam fase cair . Contoh : kotrimoksazole , eritromisin , ampisilin , nistatin , metronidazole . Ovula : sediaan obat yang digunakan dengan cara dimasukkan ke vagina . Contoh : vagistin , vagizole , provagin .

Supositoria : sediaan yang digunakan dengan cara dimasukkan ke rektal. Contoh : metronidazole , Flagyl Salep : sediaan setengah padat ditujukan untuk pemakaian topikal pada kulit atau selaput lendir . Digunakan sebagai obat luar. Contoh : nistatin , tetrasiklin , gentamisin , kloramfenikol . Cream : mengandung satu / lebih bahan obat berbentuk emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam-asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air . Contoh : klotrimazole , nistatin , mikonazole . Guttae/obat tetes : sediaan cairan berupa larutan , emulsi atau suspensi dimaksudkan untuk obat dalam / obat luar yang digunakan dengan cara diteteskan . Contoh : nistatin , tetrasiklin , kloramfenikol . Infus : sediaan cair yang dibuat dengan mengekstarksi simplisia nabati (bagian tanaman yang dikeringkan ) dengan air pada suhu 900 C selama 15 menit .

Gel : sediaan yang dibuat dari bahan baku yang berasal dari hewan/tumbuhan yang disari . Jernih dan tembus cahaya yang mengandung zat-zat aktif dalam keadaan terlarut lebih encer dari salep , digunakan pada membran mukosa dan untuk tujuan pelicin . Contoh : mikonazol dalam sediaan gel 2% Vial : sediaan steril yang umumnya digunakan pada dosis ganda . Sediaan ditutupi dengan sejenis logam yang dapat di tembus oleh jarum injeksi . Contoh : ampisilin , tetrasiklin Ampul : sediaan steril berbentuk silindris yang terbuat dari gelas yang memiliki ujung/leher runcing dan bidang dasar datar . Sediaan ini umumnya pada takaran tunggal . Contoh : klindamisin phosfat , nebcin. Kaplet : sediaan padat kompak berbentuk oval seperti kapsul ( kapsul tablet). Contoh : Abdimox(amoksisilin trihidrat) , bimoksil . Sirup : larutan dengan bahan pelarut air yang mengandung setidaknya satu zat aktif yang larut dalam air .

LEARNING ISSUE 10 DAMPAK KEPUTIHAN TERHADAP IBU HAMIL

DAMPAK KEPUTIHAN DARI T. VAGINALIS

1. KPD (Ketuban Pecah Dini) akibat degradasi membran yang akhirnya melemahkan selaput ketuban. 2. Kelahiran Premature

LEARNING ISSUE 11 DAMPAK KEPUTIHAN TERHADAP BAYI YANG LAHIR PERVAGINAM

DAMPAK JANIN PADA LAHIR PERVAGINAM KETIKA KEPUTIHAN

Selama belum terjadi persalinan dan selaput ketuban masi utuh,dimana janin terlindungi oleh selaput ketuban dan airketuban steril,umumnya tidak ada efek langsung infeksi vagina yang menyebabkan terjadinya keputihan pada janin.namum bila saat persalinan masih terdapat infeksi,maka dampak keputihan yang terjadi tergantung penyebabnya,dimana bayi akan terkontak dengan penyebab keputihan

Pada infeksi : Chlamdia

: terjadi keguguran hingga persalinan sebelum waktunya (persalinan prematur) Herpes : Dapat menyebabkan radang otak bayi HPV : Dapat menyebabkan terjadinya papiloma laring pada bayi yang menyebabkan ganguan pernafasan dan gangguan pencernaan bayi Candida : Dapat menyebabkan resiko epilepsi Gonorrhoeae : Dapat menyebabkan infeksi pada mata bayi hingga terjadi

LEARNING ISSUE 12 KONSELING TERHADAP FENOMENA PINGPONG

FENOMENA PINGPONG
Dimana apabila pasangan suami isteri salah satu diantaranya mengalami keputihan. Sebaiknya yang berobat adalah kedua orang pasangan itu, bukan satu yang mengeluh keputihan saja. Alasannya kerana bila hanya satu berobat, maka si partner sex akan masih menularkan kuman kepada pasangannya. Seperti permainan pingpong, dimana bola pingpong akan ditepis ke arah pasangan main.

PRAKTEKKAN OUTERCOURSE
Menghindari kontak antara penis dengan vagina, mulut atau anus. Melakukan dengan cara sentuhan, ciuman, rangkulan, pijatan atau curhat fantasi-fantasi.

GUNAKAN KONDOM LATEKS

Gunakanlah kondom sebelum kontak seksual hingga kontak seksual selesai. Untuk pencegahan lebih baik, gunakanlah jeli atau busa spermisid selama penetrasi ke dalam vagina. Pakai kondom dengan benar.

BATASILAH MITRA SEKSUAL

Semakin banyak mitra seksual, semakin tinggi resiko terinfeksi penyakit-penyakit menular seksual.

KESIMPULAN

NY.F, 28 tahun menderita keputihan disebabkan infeksi Trichomonas vaginalis.