Manejo de Las Complicaciones en Pancreatitis Aguda

Manejo de las complicaciones en Pancreatitis Aguda por
MI
Dr. José Oscar Gómez Ramírez, FACS
Depto. de Cirugía General
Cirugía Hepatopancreatobiliar
Cirugía Robótica HPB
Hospital Central Militar
Ningún conflicto de interés
Sistémicas
• Shock
• Insuficiencia Respiratoria
• Sepsis
• Hemorragia Digestiva
Complicaciones de la
• Insuficiencia Renal Pancreatitis
• Colecciones líquidas
• Insuficiencia Cardiaca Aguda • Necrosis (¿infectada?)
• Alteraciones de la
• Pseudoquiste
Coagulabilidad
• Alteraciones Metabólicas • Absceso
• Ascitis
• Obstrucción intestinal
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al.; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of
the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan;62(1):102-11.
Locales
Clasificación de Atlanta 2012
Complicaciones Morfológicas
Pancreatitis Edematosa Pancreatitis
intersticial Necrotizante
〈 4 Semanas
Colección líquida Colección necrótica

aguda aguda
〉 4 Semanas
Pseudoquiste Necrosis
pancreático encapsulada
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al.; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and
definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan;62(1):102-11.
Colección líquida aguda
No hay cápsula
Líquido con densidad homogénea
Extrapancreática
〈 4 Semanas Pancreatitis Edematosa

intersticial
Pseudoquiste pancreático
Hay cápsula
Líquido con densidad homogénea
Extrapancreático
〉 4 Semanas Pancreatitis Edematosa

intersticial
Colección necrótica aguda
No hay cápsula
Líquido y no líquido con densidad

heterogénea
Intra y extrapancreática
〈 4 Semanas Pancreatitis
Necrotizante
Necrosis encapsulada
Hay cápsula
Líquido y no líquido con densidad

heterogénea
Intra y extrapancreática
〉 4 Semanas Pancreatitis
Necrotizante
Necrosis encapsulada
infectada
Pueden ser tratados de
forma conservadora
El drenaje puede introducir

una infección
iatrogénica
Colección líquida
aguda La intervención solo debe
considerarse con síntomas
persistentes
La mayoría resuelve en
Forma espontánea
Colección necrótica
aguda
Necrosis
Necrosis Infectada
estéril
- Gas dentro de necrosis
X
pancreática
- AAF + cultivo (+) X
- Deterioro clínico + sepsis

X
(No foco extrapancreático)
Tto: Conservador + Atb Tto: Conservador
Tto Gradual o escalonado
Drenaje
percutáneo
Necrosectomía y
lavado continuo
Endoscopia
Transperitoneal
MI Transgástrico
laparoscópico
Retroperitoneal
Cir. Mano
Asistida
o Puerto Unico
Combinado
Reyes B, Padilla J, Elena González P, Sanz P. Necrotizing Pancreatitis: Step Up Approach [Internet]. Recent Advances in Pancreatitis. IntechOpen; 2022. Available from:
http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.96196
Drenaje
percutáneo
Endoscopia
Transperitoneal
MI laparoscópico Necrosectomía
Retrop. asistida
por video
(VARD)
Retroperitoneal
Endoscopía por
el trayecto del
drenaje
Combinado
Drenaje
percutáneo
Endoscopia
Transperitoneal
MI laparoscópico
“Drenaje Dual”
Endoscópico y
Retroperitoneal percutáneo
“Escalonado”
Combinado Percutáneo y
VARD
Drenaje Percutáneo
• Se indica posterior a la confirmación
de infección
• Retroperitoneal izquierdo
• Mala evolución x 48 horas… nuevo

drenaje con un diámetro mayor
• Si persiste el mal estado clínico, a

pesar del uso de drenajes más grandes
IQ
• 〉 4 semanas: Drenaje endoscópico
Drenaje Endoscópico Transgástrico
ENSAYO TENSION
ENSAYO MISER
van Brunschot S, van Grinsven J, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 2018
Jan 6;391(10115):51-58.
Drenaje Endoscópico Transgástrico
Jan 6;391(10115):51-58.
VARD
Jan 6;391(10115):51-58.
Desbridamiento transgástrico quirúrgico
Cao, F., Li, A., Wang, X. et al. Laparoscopic transgastric necrosectomy in treatment of walled-off pancreatic necrosis with sinistral portal hypertension. BMC Surg 21, 362 (2021).
Zyromski NJ, Nakeeb A, House MG, Jester AL. Transgastric Pancreatic Necrosectomy: How I Do It. J Gastrointest Surg. 2016 Feb;20(2):445-9.
o Step-up Approach:
• 1er paso:
- Drenaje transgástrico percutáneo o endoscópico.
- Se prefiere el abordaje retroperitoneal izquierdo.
• 2do paso (si no hay mejoría clínica dentro de las 72 h):

- Reposicionamiento del drenaje o colocación de un segundo drenaje.
• 3er paso (si no hay mejoría clínica dentro de las 72 h):

- Desbridamiento retroperitoneal asistido por video
Santvoort (2010):
- Step-up: 40% VS ON: 69% (p=0,006)
- Mortalidad equivalente (19% frente a 16%)

¿En qué momento operar?
o Predictores independientes de mal pronóstico:

- Fallo multiorgánico
- Puntuación alta de APACHE Il
- Intervención quirúrgica temprana
o Con el retraso en la cirugía, se produce una demarcación clara del tejido necrótico y
se minimiza la resección del tejido vital.
- Mejor función endocrina/exocrina a largo plazo
- Reducción de eventos adversos postoperatorios
Necrosectomía pancreática transgástrica
Necrosectomía pancreática transgástrica
• Endoscópica VS abordaje laparoscópico es discutible.
- Los resultados son similares
- La experiencia local es el principal determinante

CISTOGASTRO ANASTOMOSIS
DR. JOSÉ OSCAR GÓMEZ RAMIREZ

Conclusiones
• El objetivo del tratamiento escalonado es posponer (a veces indefinidamente) la necesidad de la
cirugía.
• Está diseñado para prolongar la cirugía más allá de los 30 días cuando sea posible.
- Es posible que el beneficio observado se deba al momento quirúrgico más que al abordaje
quirúrgico.
• Ningún tratamiento único es óptimo para todos los pacientes.
• Dar atención individualizada a cada paciente.
• No existe una única intervención terapéutica.
• Lo mejor es ser multimodal y adaptable.

¡GRACIAS!
DR. JOSÉ OSCAR GÓMEZ RAMÍREZ, FACS.

Cirujano General y Hepatopancreatobiliar
Cirujano HPB Robótico
Depto. de Cirugía General
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
dr.jogomez@gmail.com
@DrJogomez
drjogomez

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Manejo de las complicaciones en Pancreatitis Aguda por

Colección líquida Colección necrótica

Líquido con densidad homogénea

〈 4 Semanas Pancreatitis Edematosa

Líquido con densidad homogénea

〉 4 Semanas Pancreatitis Edematosa

Líquido y no líquido con densidad

Líquido y no líquido con densidad

El drenaje puede introducir

- AAF + cultivo (+) X

- Deterioro clínico + sepsis

Tto: Conservador + Atb Tto: Conservador

Tto Gradual o escalonado

• Mala evolución x 48 horas… nuevo

• Si persiste el mal estado clínico, a

• 〉 4 semanas: Drenaje endoscópico

• 2do paso (si no hay mejoría clínica dentro de las 72 h):

• 3er paso (si no hay mejoría clínica dentro de las 72 h):

- Step-up: 40% VS ON: 69% (p=0,006)

- Mortalidad equivalente (19% frente a 16%)

o Predictores independientes de mal pronóstico:

• Endoscópica VS abordaje laparoscópico es discutible.

- Los resultados son similares

- La experiencia local es el principal determinante

DR. JOSÉ OSCAR GÓMEZ RAMIREZ

• Ningún tratamiento único es óptimo para todos los pacientes.

• Dar atención individualizada a cada paciente.

• No existe una única intervención terapéutica.

• Lo mejor es ser multimodal y adaptable.

DR. JOSÉ OSCAR GÓMEZ RAMÍREZ, FACS.

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