ZLOĆUDNA PREOBRAZBA

Prof.dr.sc. Duško Kardum, dr.med.

Interna Klinika KB Dubrava
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
HZJZ

REGISTAR ZA RAK REPUBLIKE HRVATSKE

 osnovan 1959. godine

 1994. članica međunarodne udruge registara za rak (IACR)

 članica europske zajednice registara za rak (EUCR)

 članica europske baze podataka o incidenciji i mortalitetu

oboljelih od raka (EURCIM)
NOVODIJAGNOSTICIRANI I UMRLI OD RAKA U
REPUBLICI HRVATSKOJ (2017.)

 UKUPNI BROJ NOVODIJAGNOSTICIRANIH BOLESNIKA

S INVAZIVNIM RAKOM

22 530

10 534 žena 11 969

muškaraca
 STOPA INCIDENCIJE

535,3 / 100.000

484,3/100.000 za žene 590,0/100 000 za muškarce

M:Ž 53: 47
BROJ UMRLIH OD RAKA 2017.

14012

5982 žena
8030 muškaraca

STOPA MORTALITETA

333,3/100.000

za žene 275,0 /100.000

za muškarce 395,5 / 100.000

M:Ž 57:43
 U usporedbi s ostalim europskim zemljama,
Hrvatska je zemlja srednje incidencije i visokog
mortaliteta od raka.

 Dugoročno gledajući, incidencija raka je u

blagom porastu, dok mortalitet nakon
dugotrajnog porasta od 2000-ih pokazuje
stabilizaciju.
UČESTALOST SIJELA RAKA ZA MUŠKARCE
(2017.)

1. TRAHEA,BRONH,PLUĆA 18%
2. PROSTATA 18%
3. KOLON 9%
4. REKTUM,REKTOISGMOD,ANUS 7%
5. MOKRAĆNI MJEHUR 6%

58% OD NOVOTKRIVENIH SLUČAJEVA RAKA

NAJČEŠĆA SIJELA RAKA ZA ŽENE (2017.)

 DOJKA 26%
 TRAHEA,BRON,PLUĆA 8%
 KOLON 8%
 TJELO MATERNICE 6%
 ŠTITNJAČA 6%

53% OD NOVOTKRIVENIH SLUČAJEVA RAKA

KOLON, REKTUM, REKTOSIGMOID, ANUS zajedno u
incidenciji sudjeluju s:

16% U MUŠKARACA
13% U ŽENA
INCIDENCIJA NAJČEŠĆIH SIJELA RAKA 2017.
GODINE U HRVATSKOJ PREMA DOBI I SPOLU
INCIDENCIJA NAJČEŠĆIH SIJELA RAKA 2017.
GODINE U HRVATSKOJ PREMA DOBI I SPOLU
Regulacija staničnog ciklusa
Temelj nastanka svih novotvorina jest
gubitak odgovora na kontrolne mehanizme normalnog
rasta !
....dakle

Stanice raka ne rastu brže od normalnih stanica već je

njihov rast samo nekontroliran
Stanična ravnoteža
Rak: Stanična neravnoteža
GENOMSKA NESTABILNOST – povećana sklonost
stvaranju mutacija gena u ishodišnoj somatskoj stanici
(MUTATORSKI FENOTIP)

 Smanjena vjernost replikacije i popravka nesparenih i krivo

sparenih baza

 Smanjena učinkovitost popravka oštečenja u DNA

 Povećana učestalost genskih i kromosomskih aberacija

(translokacije, inserzije, aneuploidija )
Nakupljanje mutacija u različitim genima i
epigenetske modifikacije DNA čine molekularnu
osnovu za nastanak raka
 U razvoju zloćudne bolesti zloćudne stanice moraju
prijeći tri prepreke :

 GENOMSKU PREPREKU čine sustavi nadzora i popravka DNA

.
Oštećenja DNA uzrokuju mutacije kad su zaobiđeni
mehanizmi popravka DNA

 ENERGIJSKU PREPREKU čine ograničenja u dotoku O2 i

hranjivih tvari tumorskim stanicama koja se zaobilaze
prožiljenjem tumora

 NADZOR IMUNOSNOG SUSTAVA može prepoznati tumorsku

stanicu kao izmjenjenu vlastitu i kao takvu je ukloniti.

Maligne stanice i tu prepreku zaobilaze različitim promjenama

očitovanja tzv. molekularnih biljega koji su nuži za imunosno
prepoznavanje
Nestabilnost genoma i disdiferencijacija genskog izražaja
sudjeluje u slijedećim kritičkim točkama u nastanku,rastu i
kliničkom očitovanju tumora:
 inavizija okolnog tkiva i
 nezavistan rast metastaziranje
 neosjetljivost na  promjena metabolizma
inhibiciju glukoze
supstancama protiv
rasta stanica  izbjegavanje
 izbjegavanje apoptoze imunološkog nadzora
 besmrtnost (prekid
starenja stanice)  mutator fenotip
 promocija ( stanje stanice sa povećanom
angiogeneze frekfencijom mutacija )
 upala
Nekontrolirana dioba
Gubitak stanične interakcije
U stanicama raka dominira pro-angiogenetski
čimbenici s posljedičnim stvaranjem novih krvnih žila
Angiogenetske promjene zapoĉinju pod utjecajem
proangiogenih faktora rasta koji stimuliraju endotelne stanice
krvnih žila da proliferiraju, migriraju i stvaraju membrane
novih krvnih žila)
Upala

Kronična upala je patološko stanje u kojem se upalno

stanje neprestano podržava čime se potiče rast stanica i
time stvara šansu da se nakupi veći broj mutacija

Upala ubrzava nastanak raka jer su procesi koje organizam

upotrebljava za cijeljenje rane ujedno i promotori tumora

Citokini koji se luče za vrijeme upale imaju i uticaj na

stvaranje oksidativnih radikala u tkivima čime povećavaju
mogućnost stvaranja mutacija
Besmrtnost
U normalnim ljudskim stanicama telomerni krajevi
se svakom diobom skraćuju,sve dok ne postanu
prekratki za daljnje diobe stanice = genska
nestabilnost = starenje
Enzim telomeraza jest specijalizirani ribonukleoproteinski kompleks
koji prepisuje na principu reverzne transkripcije i tako nadograđuje
izgubljeni telomerni dio kromosoma tijekom normalne sinteze
DNA u S fazi, koji bi inače bio odcjepljen
 U situaciji skraćivanja telomera na kromosomima,
stanica to prepoznaje kao veća oštećene DNA ili
gubitka DNA materijala, što bi moglo dovesti do
masovne smrti velikog broja stanica.

 Stanice između smrti i vijabilnosti biraju vijabilnost, koja

može biti potaknuta:

- naglim povratkom telomerne funkcije (reaktivacija

telomeraze)
- mehanizmom alternativnog produljenja telomera
Povratak telomerne funkcije ne vraća stanicu u zdravo
stanje, već samo utišava signale oštećenja i sprječava
velika oštećenja nasljednog materijala, čime zapravo
dovodi stanice u predtumorski stadij jer je razina
genomske nestabilnosti vrlo visoka.
 Telomerazna aktivnost prisutna je u više od 80% svih
tumorskih stanica, što ide u prilog tvrdnji da ima važnu
ulogu u malignosti.

 Primijećeno je da su telomere kod tumorskih stanica

znatno skraćene nego kod stanica normalnih, zdravih tkiva.

To bi moglo znaĉiti da se skraćivanje telomera događalo u vrlo

ranoj evolucijskoj povijesti tumora, kada transformacija
stanica još nije dostigla vrhunac, a telomerazna aktivnost
bila je niska
Reaktivacijom telomerazne aktivnosti telomere se produljuju,
ali se povećava vjerojatnost prespajanja kromosoma, a time i
karcinogenetskih procesa.
Invazivnost

 Mogućnost stvaranja metastaza usljed inaktivaranja oko 20-tak

TSG za metastaziranje

 Angiogneza – induciranje rasta krvnih žila i omogućavanja rasta i

metastaziranja malignih stanica

 Smanjena ekspresija adhezivnih molekula

( npr.E – kadherin )

 Izlučivanjem metaloproteaza razgrađuju se sastojci izvanstaničnog

matriksa što omogućuje prodor kroz bazalnu membranu i širenje
tumora

 Nadvladavanje imunosnog odgovora

ZNAKOVI GENOMSKIH PROMJENA U RAKU

 PROMJENE U BROJU KROMOSOMA

/Aneuploidija/
 KROMOSOMSKE PROMJENE
Povećan broj DNA – 15 drugačijih regija
Gubitak u kromosomskim regijama
 MIKROSATELITNA DNA
sastoji se od 50.000 do 100.000 dvostrukih,trostrukih i
četverostrukih nukleotidnih parova baza smještenih širom
gena
Kromosomske promjene u genomu stanice raka
Promjene nukleotida u genomu stanice raka
UZROCI GENSKIH PROMJENA U TUMORIMA
Kritična mjesta u stupnjevitom procesu karcinogeneze
Mutacije u genomu stanice nastaju češće zbog uticaja
faktora okruženja
KARCINOGENEZA
Stanična adaptacija , oštećenje i smrt

 Adaptacija:u odnosu na
stimulasne, stanica razvija
novo, promjenjeno stanje
ali funkcionalno stanje
(sposobnost apoptoze)
ostaje očuvana

- hiperplazija
- hipertrofija
- atrofija
- metaplazija
Stanična adaptacija
TIPOVI KARCINOGENA

 Genotoksični
 Epigenetski
 Neklasificirani
 Nakupljanje višestrukih
progresivnih mutacija koje
dovode do raka može započeti
u jednoj stanici nekog tkiva
monoklonalno podrijetlo raka

 Vrlo vjerojatno daljnje mutacije

pretvaraju takvu stanicu u tzv
MATIČNU STANICU RAKA
koja stvara svoj mikrookoliš
koji može sadržavati i normalne
stanice - makrofage,
fibroblaste.
MATIČNA STANICA – cilj karcinogena !
GENSKE PROMJENE su najčešći uzrok pretvorbe
zdrave stanice u tumorsku!

onkogeni
tumor-supresorski geni
geni za popravak pogrešaka u DNA molekuli
Koji su geni odgovorni za tumorsku transformaciju
somatske stanice ?
Proteini kodirani proto-onkogenima koji sudjeluju u
kontroli normalnog rasta stanice
Vezanje mnogih signalnih
molekula za specifične
receptore započinje niz
unutarstaničnih promjena, koje
nadziru gotovo sve vidove
staničnih ponašanja, kao što su
metabolizam, kretanje, rast,
preživljavanje i diferencijacija
Brojne vrste raka posljedica su prekidanja signalnih puteva
koji nadziru normalnu staničnu proliferaciju i preživljenje !
 Promjena protoonkogena u onkogene dovodi do povećanog
stvaranja posebne skupine proteina tzv. ONKOPROTEINA koji
su izgubili važne regulatorne osobine

 Njihova produkcija u malignim stanicama ne ovisi o

čimbenicima rasta ili o ostalim vanjskim uticajima
ONKOGENI se klasificiraju prema mjestu djelovanja njihova proizvoda
u provođenju poruka
TUMOR SUPRESORSKI GENI - ANTIONKOGENI

Geni koji svojim tumor-supresorskim proteinima koče staničnu

proliferaciju i nastanak tumora

 Gatekeepers /”vratari”/ : djeluju na rast novotvorina ili zaustavljajući

rast maligne stanice ili potiču njenu smrt
( APC gen )

 Caretakers /”nadzornici”/: nadziru stabilnost same molekule DNA

(BRCA – geni)
TUMOR SUPRESORSKI GENI - ANTIONKOGENI
UZROČNICI ZLOĆUDNE PROMJENE

 kemijski čimbenici
 fizički čimbenici
 biološki čimbenici
EPIGENETSKI MEHANIZMI KARCINOGENEZE

 METILACIJA (najčešće citozina) u DNA

 PROMJENA KONFIGURACIJE HISTONA
 METILACIJA (citozina) GLASNIČKE RNA

Ovako nastala genska ekspresija može se stabilno prenositi

kroz stanične diobe i to mitozom i mejozom
GENETIKA I EPIGENETIKA U NASTAJANJU RAKA

 Akumulacija epigenetskih
promjena u progenitorskih
stanica tkiva vodi u različite
kronične bolesti, starost i smrt.

 Pojava mutacije gena za diobu

progenitorske stanice bi u tom
slučaju bila okidač koji bi
promjenio tijek bolesti od
kronične bolesti povezane sa
starošću prema pojavi
karcionoma
STADIJI U RAZVOJU RAKA

INICIJACIJA - izlaganje stanice odgovarajućoj dozi kancerogena

koji dovodi do mutacije- ireverzibilne promjene DNA u jednoj stanici
Incijacija ne može samostalno dovesti do nastanka tumora

PROMOCIJA – klonska ekspanzija inicirane stanice u vidljive, u pravilu

benigne tumore. Promjene su još uvijek reverzibilne.
Stanice u ovom stadiju nemaju sposobnost autonomnog rasta

PROGRESIJA – akumulacija genetskih mutacija dovodi do

autonomnog rasta tumora.
Djelovanje inicijatora i promotora više nisu potrebni

KARCINOM – posljednja faza u kancerogenezi; stanice imaju spsobnost

invazije i metastaziranja
 BIOLOGIJA ZLOĆUDNOG RASTA

 Kinetika tumorskog rasta

brzina rasta tumora zavisi o

- postotku stanica u tumoru koje se množe

- brzini odvijanja staničnog ciklusa,
- postotku stanica koje umiru
u tumorima se množi oko 20-30% stanica, tzv. dio koji raste

80% se malignih stanica izgubi apoptozom (programirana smrt

stanice) pa stoga većina tumora
u početku raste sporo - tzv. pretklinička faza
 potrebno je 5-7 godina da rak dojke naraste do
1 cm kada postaje klinički zamjetljiv

 Kako tumor raste sve se veći broj stanica množi pa tumor počinje
rasti sve brže i brže ( klinička faza ! )
 Klonovi tumorskih stanica

biološka pojava koja se odnosi na stvaranje podvrsta

stanica koje su različite u odnosu na invazivnost, brzinu rasta,
sposobnost metastaziranja, hormonalne
osjetljivosti, prijemljivost za lijekove itd…
ZAPAMTITI !!!
IMUNOSNI ODNOS I IMUNOSNI ODGOVOR NA
TUMOR

 Tumorske stanice izražavaju antigene nepoznate imunosnom

sustavu domaćina i time pokreću imunosnun reakciju koja može
biti humoralna i stanična, specifična i nespicifična

 S druge strane, tumorske stanice različitim mehanizmima

zaobilaze imunosni odgovor domaćina

STOGA RAZVOJ TUMORA OVISI O PREVAZI MEĐU OVA DVA

SPOMENUTA MEHANIZMA
Tumorski antigeni su glikoproteini koji
mogu biti ugrađeni u staničnu membranu,
u untrašnjost stanice ili se mogu
otpuštati u krvni opticaj

 INDIVIDUALNI tAg – karakteristični

za pojedini tumor najčešće
uzrokovan kemijskim ili fizikalnom
karcinogenikom
 NEOANTIGENI karakteristični za
pojedinu histološkun vrstu tumora
(organospecifični)
 VIRUSNI ANTIGENI
 ONKOFETALNI Ag koji se nalaze u
ranom embrionlnom životu (npr.AFP
I CEA
 AUTOIMUNOSNI Ag koji potiču
stvaranja autoprotutijela koja
najvjerojatnije sudjeluju u patogenezi
tzv autoimunosnog
paraneoplastičnog sindroma
 Novonastale promjene u strukturi tumorskih
bjelančevina stvaraju nove imunogenične
sklopove koji dovode do specifičnog odbacivanja
tumorskih stanica

 U odbacivanju tumorskih stanica domaćin

iskorištava više neovisnih izvršnih mehanizama
koja često djeluju usporedno i istodobno
IMUNOSNI MEHANIZAM
ODBACIVANJA TUMORA

Tumorska stanica / tAg prikazani u

sklopu tzv. molekula I razreda HLA s
kojima tAg čine imunogenični
kompleks bivaju preuzeti od strane
profesionalnih APC, potom obrađeni i
prikazani T limfocitima / T CD8+/
koji se stimuliraju na proliferaciju i
diferencijaciju u posebne aktivne
citotoksične limfocite /CD8+ CTL/
koje prepoznaju stanicu tumora,
napadu je i dovode do njene smrt.
APC mogu također stimulirati i CD4+
T limfocite koje produciraju posebne
skupine citokina koji onada također
dovode do stvaranja CD8+ CTL
Molekularni mehanizmi na kojima počivaju protutumorska
djelovanja specifičnih antitijela tumora (tAt).

Tumorska antigen specifična

antitijela mogu posredovati
antitumorske učinke inhibiranjem
funkcije tumorskog antigena koji
prepoznaju i / ili inhibiranjem
signalnih putova povezanih s
preživljavanjem stanica i / ili
proliferacijom (lijevo).

Alternativno, antitijela specifična za

tumorske antigene mogu se vezati
na tumorske stanice i aktivirati Fc
receptore (FcR) koji nose NK stanice
i / ili sustav komplementa. Ovi
efektorski mehanizmi liziraju ciljne
stanice (centar).
Molekularni mehanizmi na kojima počivaju protutumorska
djelovanja specifičnih antitijela tumora (tAt).

Konačno, antitijela specifična za

tumorske antigene mogu
potaknuti ili poboljšati imunost T-
stanica specifičnih za tumorski
antigen i pojačati urođeni imuni
odgovor (desno).
IZMICANJE TUMORA IMUNOSNOM ODGOVORU:
- mutacija MHC gena ili gena za obradu tAg;
- produkcija imunosupresivnih citokina
- neuspjeh u produkciji tumorskih antigena
Izražaj Fas liganda /FasL/ na membrani tumorskih
stanica izaziva smrt citotoksičnih limfocita
Proto-onkogeni postaju onkogeni:

translokacijom; amplifikacijom, točkastom mutacijom

1. KEMIJSKA KARCINOGENEZA

 EGZOGENI KARCINOGENICI (ksenobiotici):

prirodni spojevi koji se nalaze stalno u okolišu (npr.mikotoksini)

proizvodi pirolize (npr. pri pečenju na otvorenom ognjištu ili pri
izgaranju cigareta)
produkti industrijske proizvodnje

 EGZOGENE TVARI ( npr. slobodni radikali kisika )

svi kemijski karcinogenici su selektivni prema tkivima i vrstama
organizama

većina se kemijskih karcinogenika u okolišu nalazi u neaktivnom

obliku – prokarcinogenici

manji dio je aktivan već u svojem izvornom obliku – primarni

karcinogenici
Aktivacija prokarcinogenika

Reakcija biotransformacije prvog stupnja

kemijski prokarcinogen
indukcija
polisuspstratne monooksigenaze (sustav citokrom P- 450)

elektrofilni kemijski karcinogen

oštečenje tkivnih makromolekula (proteini, DNA, RNA)

ZLOĆUDNA PREOBRAZBA !!!

Promotori
tvari koje nemaju karcinogeni učinak ali potiču djelovanje
karcinogenika

- hormoni (npr. estrogeni u nastanku Ca dojke ili

endometrija)
- dim cigareta (koji , uz karcinogenike, sadržava i promotore)
- azbest i nikal (udruženi s dimom cigarete)

učinak im je reverzibilan, nije genotoksičan a očituje se u poticanju

sinteze DNA i množenja stanica
2. FIZIČKA KARCINOGENEZA

A. Ionizacijsko zračenje

x i y zrake te čestično zračenje (α, ß, protoni i neutroni)

 izravni lomovi i modifikacije makromolekula

 djelovanje na molekule vode u stanici = stvaranje radikala
= oštećenja molekula DNA = zloćudne preobrazbe

najosjetljivija su mijeloična i limfatična tkiva, dojka i štitnjača

B. Ultraljubičasto zračenje

prema valnoj duljini: UVA, UVB i UVC

oštećenja DNA molekule

(npr. UVB zrake stvaraju dimere

pirimidinskih baza – karcinomi kože !)
3. BIOLOŠKA KARCINOGENEZA

 Zloćudna preobrazba nastaje kao posljedica određenih

promjena u genomu stanice domaćina uzrokovanih:

1. nasljednom transmisijom

2. spontanim somatskim mutacijama

3. inkorporiranjem djelova onkogene virusne DNA u

stanicu domaćina

4.. aktiviranjem protoonkogena odnosno inaktiviranjem

antionkogena
POSLJEDICE ULASKA VIRUSA U STANICU
Kako virusi sudjeluju u onkogenezi?
TUMORSKI VIRUSI

DNA TUMORSKI VIRUSI :

ulaz u stanicu domaćina praćen

je transkripcijom virusne DNA u
mRNA te translacijom u virusne
proteine.
Stanična i virusna DNA
repliciraju se prije dijeljenja
stanice te se tako virusni genom
integrira u genom domaćina

Aktiviraju replikaciju stanične

DNA tako što blokiraju tiumor
supresor gene
RNA TUMORSKI VIRUSI

ne mogu se izravno ugraditi u

genom domaćina sve dok se
virusna RNA ne konvertira u
kopiju DNA koja se zove
provirus

provirus se potom integrira u

genom domaćina i replicira
zajedno s njim

RNA virusi koji se tako ponašaju

zovu se retrovirusi
Tumori nastali putem virusne infekcije razvit će se u jednog od
tisuću zaraženih virusom a vrijeme latencije iznosi od 20 do 50
godina !
nastanak i razvoj karcinoma debelog crijeva
 ETIOPATOGENETSKI
ČIMBENICI
ZLOĆUDNIH BOLESTI LJUDI

 Nasljedni čimbenici

- nasljedne mutacije antionkogena

- nasljedni poremećaja sustava popravka DNA

- nasljedne osobitosti metabolizma, posebice enzima

koji sudjeluju u biotransformaciji aktiviraju
kemijske karcinogenike
 Okolišni čimbenici zloćudne preobrazbe

- zagađenje okoliša karcinogenim čimbenicima

( kemijski karcinogeni i zračenja s istim učicima )

- infekcije onkogenim virusima

- način života ( duhan, alkohol, prehrana…)

METABOLIČKE ZNAČAJKE ZLOĆUDNE STANICE

 troše manje kisika od normalnih

 stvaraju više mliječne kiseline nego u zdravim stanicama

 troše iznimno velike količine glukoze ubrzavajući glukoneogenezu

u nosioca tumora
 u načelu ne sintetiziraju masti nego uzimaju gotove molekule od
domaćina u kojem rastu

 manje su osjetljive od normalnih stanica na manjak čimbenika

rasta i drugih metaboličkih čimbenika te bolje podnose
nepovoljnije metaboličke prilike
FUNKCIJSKE ZNAČAJKE ZLOĆUDNE STANICE

 Tumorske stanice se mogu uzgojiti in vitro kao i normalne stanice

a od njih se razlikuju:

- stvaraju više staničnih slojeva od normalnih koje se

dijele sve dok ne pokriju dno posude u kojoj rastu

- na membrani imaju tumorske antigene

- stvaraju proteolizne enzime

Mehanizmi odgovorni za heterogenost tumora

 Različita mogućnost prehrane

zbog ograničenosti rasta
krvnih žila u rastućem tumoru
a očituje se smrću stanice i
nekrozom

 Nastankom novih klonova

tijekom progresije tumora

 Diferencijacija tumora unutar

jednog klona
U stanicama raka dominira pro-angiogenetski čimbenici s posljedičnim
stvaranjem novih krvnih žila
Tumorska angiogeneza

 bez pristupa krvnim žilama tumor ne može rasti niti metastazirati

 tumorske stanice same luče tvar tumor angiogenesis factor – TAF

koja potiče bujanje kapilarnih endotelnih stanica iz neposredne
okolnosti

 kapilari u tumoru osjetljiviji su na TAF i propusniji su od onih u

normalnom tkivu
METASTAZIRANJE