BỆNH IGA BỌNG NƯỚC THÀNH DẢI

(Linear IgA bullous disease)

TS. BS. Trần Thị Huyền

Bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Khám bệnh-Bệnh viện Da liễu Trung ương
Email: drhuyentran@gmail.com, ĐT: 0988.824.066
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh IgA bọng
nước thành dải.
2. Giải thích được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh IgA
bọng nước thành dải.
3. Biện luận được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh IgA bọng
nước thành dải.
4. Vận dụng được các phương pháp điều trị, dự phòng bệnh IgA bọng nước
thành dải.
5. Thực hành được chẩn đoán, xử trí và tư vấn một số trường hợp bệnh IgA
bọng nước thành dải trên lâm sàng.
6. Thể hiện được thái độ cảm thông, kiên nhẫn, cẩn thận trong quá trình
thăm khám và tư vấn bệnh.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ
1.1. Khái niệm
- Bệnh IgA bọng nước thành dải (LABD) hay còn gọi là bệnh IgA thành dải
(linear IgA disease-LAD) là một bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì
hiếm gặp, gây ra do tự phát hay do thuốc, đặc trưng bởi sự lắng đọng IgA
thành dải ở màng đáy.
- Có thể xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em với các tên gọi khác nhau.
- Ở trẻ em, bệnh được gọi là bệnh da bọng nước mạn tính ở trẻ em (chronic
bullous disease of childhood-CBCD), trong khi ở người lớn bệnh được gọi là
bệnh IgA thành dải (LAD).
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ
1.2. Lịch sử
- 1969, bệnh được chú ý vì có lâm sàng có tổn thương mụn nước, bọng
nước, mô bệnh học giống DH, nhưng MDHQ cho thấy lắng đọng IgA dọc
màng đáy dạng dải liên tục nhiều hơn dạng hạt.
- 1970 Jordan và cs đề nghị tên bệnh là “bệnh da bọng nước mạn tính lành
tính ở trẻ em”.
- 1975 Chlorzelski và Jablonska tách LAD thành một thể bệnh độc lập.
- Kim và Winkelman xem CBDC là một thể bệnh tương tự BP.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ

1.3. Dịch tễ

- Ở Mỹ: tỉ lệ lưu hành của LAD khoảng 0,6/100.000 người lớn, trong khi tỷ lệ
ở trẻ em không có báo cáo.

- Trên thế giới: tỉ lệ LAD mắc phải ở người lớn ở miền Nam nước Anh là
1/250.000 người dân/mỗi năm. Ở Pháp là 0,13/250.000 dân.

- Bệnh gặp ở mọi chủng tộc và nhiều ở các nước đang phát triển.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ

1.3. Dịch tễ

- Tuổi: bệnh IgA thành dải có 2 đỉnh tuổi phát bệnh.

+ Trẻ em, bệnh gặp chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, bắt đầu ở độ tuổi từ 6 tháng
đến 10 năm, trung bình 3,3-4,5 năm.

+ Trong khi ở người lớn, bệnh gặp từ 14-80 tuổi, trung bình 50 tuổi và thường
phát sau khi sử dụng một số thuốc, đặc biệt là vancomycin.

- Giới: tỉ lệ bệnh gặp ở nữ hơi cao hơn nam giới là 1,6/1.

 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Nguyên nhân
Căn nguyên gây LAD chưa thật rõ ràng. Đa số là vô căn, phát sinh một cách
tự nhiên
Có thể gây nên do một số căn nguyên khác:
+ Đôi khi bệnh xảy ra sau một nhiễm trùng,
+ Hiếm hơn là do dị ứng thuốc. Vancomycin là thuốc thường được đề cập
nhiều nhất liên quan đến khởi phát LAD.
+ Ngoài ra, một số thuốc khác cũng được đề cập đến như diclofenac,
captopril, cotrimoxazol, amiodaron, ciclosporin, glibencamid, lithium, penicillin,
cefamandol, phenytoin, sodium hypochlorit và somatostatin…
 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Nguyên nhân

- LAD gây nên do thuốc có thể được cải thiện nếu ngừng thuốc.

- LAD có bệnh ác tính gặp khoảng 5% với biểu hiện u ác tính lympho, đặc biệt
là bệnh Hodgkin, không Hodgkin, bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính, ung
thư bàng quang, ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, ung thư vú, ung thư
tử cung, ung thư biểu mô tuyến mồ hôi…

- Tuy nhiên, mối liên quan giữa IgA thành dải với bệnh ác tính vẫn còn chưa
được chứng minh.
 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.2. Cơ chế bệnh sinh

- Kháng nguyên
Kết hợp với kháng thể ở các vị trí khác nhau trên màng đáy (tại lá trong, dưới
lá đục hay cả hai vị trí).
+ Kháng nguyên đặc trưng nhất trong LAD là một protein có trọng lượng phân
tử 97 kDa sẽ gắn với IgA trong huyết thanh bệnh nhân tại vị trí lá trong
(lamina lucida). Kháng nguyên này là một phần ngoại bào của kháng nguyên
pemphigoid bọng nước 180 kDa (BPAg2).
+ Ngoài ra là một số kháng nguyên khác, bao gồm:
 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.2. Cơ chế bệnh sinh

+ Kháng nguyên có trọng lượng phân tử 120 kDa. Kháng nguyên này cũng có
trên nhánh chẽ của BPAg2, sẽ kết hợp với kháng thể trên màng đáy.

+ Kháng nguyên 285 kDa gặp ở cả người lớn, trẻ em và khu trú cả ở lá trong
và dưới lá đục.

+ Kháng nguyên 250 kDa tương ứng với collagen tuýp VII khu trú ở dưới lá
đục, vùng sợi neo, sợi bám (anchoring fibrils).
 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.2. Cơ chế bệnh sinh

- Kháng thể

Tự kháng thể trong LAD chủ yếu thuộc lớp IgA, hiếm hơn là IgG, IgM, C3.

+ Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp: tại vùng da quanh tổn thương và
vùng da lành cho thấy lắng đọng IgA thành dải ở màng đáy.

+ MDHQ gián tiếp: cho thấy khoảng 50% bệnh nhân IgA thành dải có kháng
thể kháng màng đáy dương tính.
 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.2. Cơ chế bệnh sinh

- Yếu tố di truyền: Ở trẻ em, bệnh thường liên quan đến HLA-B8, trong khi ở
người lớn thường không liên quan đến HLA-B8.

- Giả thuyết miễn dịch trong cơ chế hình thành bọng nước

Phức hợp KN-KT lắng đọng tại màng đáy, hoạt hóa bổ thể và bạch cầu trung
tính gây phá hủy tổ chức, từ đó đưa đến sự mất bám dính giữa vùng kết nối
của thượng bì-trung bì, tạo thành các khe tách trên màng đáy và hình thành
bọng nước.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Tiền triệu

- Trên bệnh nhân LAD có thể biểu hiện tiền triệu là ngứa kéo dài hoặc cảm
giác rát bỏng thoáng qua trước khi xuất hiện tổn thương.

- Một số bệnh nhân lại có tổn thương ở mắt như đau, sưng nề, chảy dịch.

- Bọng nước xuất hiện có thể cấp hoặc mạn tính.

- Thương tổn da
+ TT cơ bản là các đám mụn nước, bọng nước chứa dịch trong và/xuất huyết
+ Sắp xếp thành hình tròn hoặc bầu dục trên nền da bình thường hay nền da
đỏ/mảng da đỏ phù dạng mày đay.
+ Thành đám, thành cụm giống bệnh herpes nên còn gọi là hình thái herpes
(herpetiform) hay tập trung ở rìa bờ dát đỏ trông giống hình ảnh vòng trang
sức nên được gọi là “vòng trang sức”.
+ TT có thể sắp xếp theo hình nhẫn hoặc hình đa cung.
+ Các TT giống EM
+ Các TT thứ phát: vết trợt, vảy tiết, thâm da
+ Sự phân bố khác nhau ở người lớn và trẻ em
+ Ở trẻ em
 TT điển hình thường xuất hiện trước tuổi dậy thì với một khởi phát đột ngột
là bọng nước ở bộ phận sinh dục,
 Sau đó lan đến tay, chân và mặt.
 Thời kì toàn phát, TT chủ yếu ở vùng bụng dưới, sinh dục ngoài và vùng
đáy chậu.
 Ngoài ra còn thấy các TT ở tay, chân, mặt, đặc biệt là vùng quanh miệng.
+ Ở người lớn
 Vị trí đầu tiên thường ở các chi, sau đó có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào
trên cơ thể.
 Vùng đáy chậu và quanh miệng ít gặp hơn.
 Hình ảnh tương tự như viêm da dạng herpes (DH), pemphigoid bọng nước
(BP) hay hồng ban đa dạng (erythema multiforme-EM).
 Hình thái giống herpes thì vị trí hay gặp là các mặt duỗi của đầu gối và
khuỷu tay.
+ Cả trẻ em và người lớn, tổn thương có thể đối xứng hoặc không.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2. Triệu chứng lâm sàng

Hình 1, 2. Thương tổn da trong LAD

3.2. Triệu chứng lâm sàng
 TT da khi lành không để lại sẹo.
 Tuy nhiên, khi bệnh kéo dài, TT niêm mạc khi lành thường để lại sẹo và có
thể gây nên hậu quả nặng nề.
 Viêm lợi thứ phát có thể làm hỏng răng.
 TT ở mắt rất khó phân biệt được với PC và có thể đưa đến mù lòa.
 Ngoài ra, có thể thấy được TT ở hầu họng, thanh quản, mũi, trực tràng và
thực quản…
 Bệnh cũng có nguy cơ tăng khả năng lymphoma.
- TT niêm mạc
 Khoảng 50% các trường hợp LAD ở cả người lớn và trẻ em có TT miệng.
 Các mụn nước trợt loét, dát đỏ, viêm lợi, viêm môi trợt…
 Các biểu hiện này có thể xuất hiện trước khi có TT da.
 Có thể thấy TT ở mắt như kích ứng, khô, nhạy cảm ánh sáng, nhìn mờ,
sẹo giác mạc và thậm chí mù lòa.
- Cơ năng: ngứa có thể thay đổi
- Tiến triển
+ Bệnh LAD ở trẻ em thường lành tính, tự thuyên giảm, có thể tồn tại một vài
tháng đến vài năm, hiếm khi đến tuổi dậy thì.
+ Theo một nghiên cứu, thời gian trung bình của LAD tự phát ở trẻ em là 3,9
năm, dao động 2,1-7,9 năm. Bệnh thuyên giảm ở trẻ em khoảng 64%, phần
lớn trong vòng 2 năm.
+ Ở người lớn bệnh thường kéo dài hơn, trung bình 5-6 năm, kéo dài trong
khoảng 1-15 năm. Tỉ lệ thuyên giảm ở người lớn thấp hơn, khoảng 48%.
+ Các trường hợp bệnh gây nên do thuốc thường mất đi nhanh chóng nếu
xác định được thuốc gây bệnh và ngừng sử dụng.
 4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck: không có tế bào gai lệch hình.
- Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì với các đặc điểm tương tự như mô
học trong bệnh DH, xâm nhập chủ yếu là bạch cầu đa nhân, ít là bạch cầu
đơn nhân và ái toan.
- Miễn dịch huỳnh quang
+ MDHQTT: lắng đọng IgA thành dải ở màng đáy
+ MDHQGT: kháng thể tuần hoàn IgA có thể thấy ở trẻ em (80%) thường
xuyên hơn người lớn (30%).
- Đặc điểm của MDHQTT theo căn nguyên
+ LAD tự phát: khoảng 50% cho thấy lắng đọng cả IgA và IgG ở màng đáy.
+ LAD do thuốc: chủ yếu lắng đọng IgA (89%) ở màng đáy, không có IgG
 5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa theo các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên
5.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Hồng ban đa dạng
+ Pemphigoid bọng nước
+ Viêm da dạng herpes
+ ly thượng bì bọng nước mắc phải
 6. ĐIỀU TRỊ
Hình thái tự phát khó điều trị hơn hình thái gây nên do thuốc.
6.1. Tại chỗ
Đắp gạc dung dịch Jarish, nước muối sinh lý nếu TT trợt loét; thuốc sát khuẩn
tại chỗ, mỡ corticoid khi TT khô.
6.2. Toàn thân
- Hầu hết các bệnh nhân IgA thành dải cải thiện rõ ràng với dapson 50 đến
100mg mỗi ngày.
- Các trường hợp nặng có thể dùng một đợt ngắn uống corticosteroid
(prednison hoặc prednisolon).
- Các loại thuốc khác có thể sử dụng bao gồm:
+ Tetracyclin
+ Erythromycin
+ Sulfapyridin
+ Colchicin
+ Mycophenolate mofetil
+ Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch
Các trường hợp bệnh gây nên do thuốc thì cần ngừng thuốc.
Các trường hợp gây ra do vancomycin thì tổn thương có thể hết trong vòng 2
tuần sau khi ngừng thuốc.