BỆNH PEMPHIGOID CÓ SẸO

Cicatricial pemphigoid (CP)

TS. BS. Trần Thị Huyền

Bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa khám bệnh-Bệnh viện Da liễu Trung ương
Email: drhuyentran@gmail.com, ĐT: 0988.824.066
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CP.
2. Giải thích được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của CP.
3. Biện luận được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt CP.
4. Vận dụng được các phương pháp điều trị, dự phòng CP.
5. Thực hành được chẩn đoán, xử trí và tư vấn một số trường hợp CP trên
lâm sàng.
6. Thể hiện được thái độ cảm thông, kiên nhẫn, cẩn thận trong quá trình
thăm khám và tư vấn bệnh.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ
1.1. Khái niệm

 CP là bệnh bọng nước tự miễn mạn tính dưới thượng bì, hiếm gặp,
ảnh hưởng chủ yếu đến niêm mạc như miệng, mắt, mũi, hầu họng, thực
quản, khí quản, sinh dục…, đôi khi ở da và để lại sẹo.

 Bệnh còn được gọi là “pemphigoid niêm mạc” (mucous membrane

pemphigoid), bệnh “pemphigoid ở miệng” hay bệnh Brunsting-Perry.

 CP có nhiều hình thái lâm sàng, một số trường hợp rất khó phân biệt
với các bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì khác.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ
1.2. Lịch sử
 1794: Wichman lần đầu tiên mô tả một bệnh bọng nước mạn tính ở mắt.
 1949: Civatte tách bệnh này khỏi nhóm bệnh pemphigus dựa trên những đặc
điểm đặc hiệu về mô bệnh học.
 Lever sau đó đặt tên là bệnh pemphigoid niêm mạc lành tính.
 Với sự gia tăng tần xuất, bệnh được gọi tên là CP.
 MDHQ xác định được phản ứng miễn dịch lắng đọng dọc màng đáy, căn
nguyên miễn dịch của bệnh đã được chứng minh.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ
1.3. Dịch tễ
- Tỉ lệ mắc bệnh
+ Ở Mỹ: không có số liệu chính xác về tỷ lệ mắc bệnh CP, tuy nhiên CP là bệnh
không phổ biến.
+ Thế giới: CP là bệnh hiếm gặp. Ở Tây Âu khoảng 1/1.000.000 người. Ở
Pháp, tỉ lệ bệnh khoảng 1,16/1.000.000 dân/mỗi năm. Ở Đức là 0,87/1.000.000
dân/mỗi năm.
Tỉ lệ ước tính của CP thể mắt khoảng từ 1/8000-1/46.000 người. Tỉ lệ thực sự
của bệnh này có thể cao hơn.
- Giới: tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1,5.
 1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ
1.3. Dịch tễ
- Tuổi: người cao tuổi, trung bình là 60-80 tuổi. Cũng có vài trường hợp trẻ em.
- Không có sự khác biệt về địa lí và chủng tộc.
- Bệnh liên quan đến những halotype gen miễn dịch đặc hiệu, chủ yếu DQw7
(nhóm phụ HLA-DQB1*0301) ở cả hai thể miệng và mắt. Ở Mỹ, số bệnh nhân
CP liên quan chủ yếu đến HLA-DQB1*0301.
- Chưa thấy bằng chứng kết hợp ung thư, nhưng ở nhóm bệnh CP có tự kháng
thể kháng laminin-5 (hay anti-epiligrin) có tăng nguy cơ ung thư.
 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC
Tự miễn, tự kháng thể

 Kháng nguyên nằm ở lá trong (lamina lucida), đôi khi mở rộng đến lá đục
(lamina densa) của màng đáy ở niêm mạc và da tạo nên các bọng nước.

 Hai kháng nguyên chính là BPAg2 và epiligrin (laminin-5).

 Các kháng nguyên khác như BPAg1, laminin 6, collagen tuýp VII, dưới nhóm α4
integrin, và một số kháng nguyên chưa xác định rõ (một protein có trọng lượng phân
tử 45kDa, uncein, một protein biểu mô có trọng lượng phân tử 168 kDa, và một
protein biểu mô trọng lượng phân tử 120kDa).
 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC
- Kháng thể

 Tự kháng thể trong CP chủ yếu thuộc lớp IgG, dưới nhóm là IgG4.

 Kháng thể IgA cũng được phát hiện.

 Đa số các trường hợp, tự kháng thể sẽ kết hợp với BPAg2

 BPAg2 cũng là một kháng nguyên chính của bệnh pemphigoid bọng nước
(BP) và IgA thành dải (LAD), nhưng trên bệnh nhân CP, tự kháng thể sẽ phản
ứng với epitope của BPAg2 ở những vùng khác so với BP và LAD.
 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC
- Kháng thể

+ Một số ít trường hợp CP, tự kháng thể sẽ kết hợp với kháng nguyên epiligrin
(còn gọi là laminin-5, là thành phần có vai trò quan trọng trong sự kết dính của
tế bào biểu mô sừng với lớp trung bì bằng các liên kết α4-β6 integrin).

+ Tự kháng thể đặc hiệu với BPAg2 và epiligrin được cho là có vai trò quan
trọng trong việc hình thành bọng nước.

+ Không thấy sự khác biệt về hình ảnh lâm sàng giữa bệnh nhân có kháng thể
chống BPAg2 hay kháng thể chống epiligrin.
 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

- Kháng thể

+ Ngoài ra, trong bệnh CP còn thấy cả kháng thể chống lại kháng nguyên BPAg1
hoặc kháng nguyên của ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA collagen VII).

+ Dưới kính hiển vi điện tử miễn dịch cho thấy, các kháng thể tuần hoàn sẽ lắng
đọng chủ yếu tại phần thấp của lá trong (lamina lucida), tuy nhiên, trong một số
trường hợp, tự kháng thể lắng đọng mở rộng đến lá đục (lamina densa).

+ Kháng thể lưu hành phát hiện ở hiệu giá thấp.

 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

Hình 1. Cấu trúc phân tử màng đáy và các vị trí kháng nguyên vùng màng đáy
 2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

- Cơ chế hình thành bọng nước

+ Phức hợp kháng thể tuần hoàn IgG sẽ liên kết với kháng nguyên BPAg2
(BP 180) nằm trên hemidesmosome tại màng đáy.

+ Kháng thể dưới nhóm, chủ yếu là IgG4 sẽ cố định bổ thể bằng con đường
cổ điển, từ đó hóa hướng động lôi kéo bạch cầu đa nhân ái toan (BCĐNAT)
đến màng đáy.

+ BCĐNAT giải phóng ra các hạt sẽ phóng thích những men tiêu protein gây
phá hủy cầu nối giữa thượng bì-trung bì, hình thành bọng nước.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng

 PC chủ yếu gây các vết loét đau và dai dẳng ở niêm mạc, lành để lại sẹo.

 Tùy thuộc vào vị trí niêm mạc bị tổn thương mà CP có các hình ảnh lâm
sàng khác nhau.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng
3.1.1. Miệng
 Là vị trí niêm mạc bị tổn thương nhiều nhất, chiếm 85%
 Trong đó, viêm lợi vùng gần răng là dấu hiệu phổ biến nhất với biểu hiện
viêm trợt niêm mạc lợi chảy máu.
 Bệnh dai dẳng, kéo dài đưa đến viêm lợi mạn tính gây tổn thương dây
chằng quanh răng và làm mất răng.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng
3.1.1. Miệng
 TT ở miệng còn xảy ra ở bất kì vị trí nào trong miệng như vòm họng, lưỡi,
môi, sàn miệng, lưỡi gà, amiđan, hầu họng.
 Biểu hiện ban đầu là các bọng nước, sau vỡ ra tạo thành các vết loét trợt
đau, dai dẳng, lâu lành và tái phát.
 Khó ăn, uống.
 Khi lành có thể để lại sẹo trắng hình sọc, hình lưới giống lichen phẳng.
 Môi ít bị tổn thương.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng

3.1.1. Miệng

 Nếu vết loét xảy ra trong hầu họng, thực quản, khí quản và thanh quản có
thể gây khản giọng hay khó nuốt.

 Thậm chí nếu sẹo tiến triển có thể đưa đến hẹp thực quản, hẹp khí phế
quản đe dọa tính mạng bệnh nhân.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng

3.1.2. Mắt

 Mắt là vị trí niêm mạc hay gặp thứ hai, chiếm khoảng 2/3 bệnh nhân.

 Tuy nhiên, một số bệnh nhân CP chỉ có tổn thương ở mắt, không có tổn
thương trên da hay các vùng niêm mạc khác.

 Biểu hiện chủ yếu là viêm kết mạc mắt.

 Bệnh thường bắt đầu một bên nhưng đa số trường hợp ở cả hai bên.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng
3.1.2. Mắt
 Khởi đầu như một viêm kết mạc mạn tính, không đặc hiệu với cảm giác
cương tụ, nóng, đau, có dị vật, chảy nước mắt.
 Dần dần bề mặt kết mạc trợt loét, sau sừng hóa kết mạc và co ngắn túi
cùng.
 Muộn hơn, có thể thấy lộn mi, lông quặm.
 Trong quá trình sẹo tiến triển, bệnh nhân có thể bị dính mi, dính mống mắt
vào giác mạc hoặc thủy tinh thể hoặc dính bờ mi gây cố định nhãn cầu.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng

3.1.2. Mắt

 Có thể tổn thương ống dẫn và tuyến lệ gây giảm tiết nước mắt và dịch nhầy,
làm mắt khô, dễ bị chấn thương.

 Các tổn thương ở mắt tiến triển, dần dần đưa đến mờ mắt, thậm chí mù lòa.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng

3.1.3. Mũi

 Biểu hiện đầu tiên là chảy máu cam, sau đó xuất hiện các vết loét trợt đau,
dai dẳng, khó chịu.

 Loét hầu, họng gây đau.

 Có thể gặp tổn thương thanh quản, nếu nghiêm trọng đưa đến khàn tiếng,
mất giọng, hẹp đường thở cần mở khí quản.
3.1. Triệu chứng

3.1.4. Da

 Tổn thương da gặp khoảng 1/3 bệnh nhân với các biểu hiện bọng nước
căng, chứa dịch trong và/lẫn máu.

 Từ đó xuất hiện các vết loét, trợt trên nền da bình thường hoặc nề đỏ. Dấu
hiệu Nicolsky âm tính.

 Bọng nước khi lành để lại sẹo hoặc hạt kê (millia).

 Nếu tổn thương ở trên da đầu có thể gây rụng tóc.

 Đau, ngứa nhiều tại nơi có bọng nước hoặc toàn thân.

 Khi có tổn thương da lan tỏa, hình ảnh lâm sàng rất giống với BP.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng

3.1.5. Sinh dục

 TT niêm mạc sinh dục như âm vật, môi lớn, môi nhỏ, qui đầu, hậu môn…
tương đối hiếm gặp.

 Bọng nước vỡ nhanh để lại những vết trợt, loét, sau đó thành sẹo teo, hẹp.
Ở nữ có thể gây hẹp âm đạo, ở nam gây dính bao qui đầu và qui đầu.

 Có thể sẹo gây hẹp hậu môn.

 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2. Các thể lâm sàng

- Thể trẻ em: rất hiếm, biểu hiện như ở người lớn.

- Thể Brusting-Perry: một hình thái lâm sàng khu trú của CP, hiếm gặp. Bệnh
gặp chủ yếu ở người già và nam giới. Tổn thương là mụn nước, bọng nước
tái phát, mạn tính, khu trú chủ yếu ở da đầu và cổ, khi lành để lại sẹo teo da.
Ở da đầu sẹo gây rụng tóc có sẹo.

Hình ảnh mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) tương tự như CP.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2. Các thể lâm sàng

- Khu trú ở niêm mạc miệng: thường ở lợi, gây loét trợt mạn tính và đơn độc,
nhưng có thể gặp ở lưỡi, amiđan, vòm khẩu.

- Thể khu trú ở mắt: điển hình gồm 2 giai đoạn: giai đoạn khởi đầu chậm và
giai đọan cấp tính với suy giảm thị lực.

- Thể có kháng thể kháng laminin-5 (anti epiligrin): lâm sàng giống BP với
nhiều tổn thương ở miệng, mắt và mũi.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.3. Biến chứng

- Mắt: sừng hóa giác mạc, co rút túi cùng kết mạc, lông quặm, dính mống
mắt, dính nhãn cầu, dính bờ mi, nước mắt giảm sút và mù.

- Chít hẹp đường thở, hẹp thực quản hoặc sẹo trên da, milia.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.4. Tiên lượng

 Nghiên cứu lâu dài về tiên lượng bệnh chưa được thực hiện.

 PC là một rối loạn mạn tính, đáp ứng kém với điều trị.

 Bệnh đặc trưng bởi các đợt bệnh phát và thuyên giảm xen kẽ.

 Nghiên cứu trên 35 bệnh nhân PC thể antiepiligrin cho thấy gia tăng nguy
cơ bệnh ác tính, đặc biệt cao trong các năm đầu tiên của bệnh.
 4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: mụn nước, bọng nước, vết loét chủ yếu ở niêm mạc (miệng,
mắt, mũi, hầu họng, thực quản, sinh dục), tiến triển kéo dài, để lại sẹo gây
các biến chứng.
- Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck: không có tế bào gai lệch hình.
- Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì và có hình ảnh tương tự như
trong bệnh BP, ly thượng bì bọng nước mắc phải (epidermolysis bullosa
acquisita: EBA), LAD và porphyria cutanea tarda.
- Miễn dịch huỳnh quang
+ MDHQ trực tiếp: tại vùng da lành và trong niêm mạc có lắng đọng IgG và
bổ thể ở màng đáy. Phần lớn bổ thể là C3 nhưng cũng có thể là C4 và các
thành phần bổ thể khác.
 4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Tuy nhiên MDHQ trực tiếp không phân biệt được CP, BP và LAD.
+ MDHQ gián tiếp: cho thấy kháng thể kháng màng đáy IgG gặp ở 25%
bệnh nhân và ở hiệu giá thấp, không tương ứng với độ nặng bệnh.
- Các xét nghiệm khác: chụp CT, chụp X-quang có cản quang để đánh giá
đường hô hấp trên và thực quản.
- Các trường hợp CP do kháng antiepiligrin, cần tìm kiếm các khối u ác tính.
 4. CHẨN ĐOÁN
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Pemphigoid bọng nước
- Bệnh bọng nước do thuốc
- Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh
- Ly thượng bì bọng nước mắc phải
- Hồng ban đa dạng
- Bệnh IgA bọng nước thành dải
- Pemphigus thông thường
- Pemphigus á u
 5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Quản lý PC đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa bao gồm da liễu,
nội, mắt và răng miệng. Ngoài ra, có thể một số chuyên khoa khác như phụ
khoa (bệnh lý âm hộ), tiêu hóa (bệnh lý thực quản) và nội tiết (dự phòng
loãng xương ở bệnh nhân dùng corticosteroid đường toàn thân lâu dài).
- Các trường hợp pemphigoid có sẹo thể antiepiligrin, cần sàng lọc bệnh lí ác
tính, đặc biệt trong những năm đầu.
- Nên sử dụng liều thấp nhất của thuốc có khả năng ức chế sự hoạt tính của
bệnh và giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân.
 5. ĐIỀU TRỊ
5.2. Mục tiêu điều trị
Ngăn ngừa hình thành bọng nước, thúc đẩy khỏi bệnh và ngăn ngừa hình
thành sẹo.
5.3. Thuốc điều trị
Các loại thuốc thường được sử dụng bao gồm:
- Các trường hợp viêm lợi và miệng nhẹ: dùng triamcinolon bôi tại chỗ.
- Trường hợp có tổn thương ở mắt và bệnh niêm mạc: dùng dapson.
- Trường hợp có viêm: dùng prednisolon.
- Trường hợp nặng hay tiến triển: điều trị toàn thân bằng prednisolon đơn
thuần/phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamid,
azathioprin, cyclosporin, mycophenolate mofetil.
 5. ĐIỀU TRỊ
5.3. Thuốc điều trị

- Trường hợp có biến chứng, cần can thiệp bằng phẫu thuật.

+ Bệnh nhân CP có tổn thương mắt cần được chăm sóc chuyên khoa mắt
liên tục. Phẫu thuật để cắt bỏ lông mi quặp ngăn chặn tổn thương tiến triển
vùng mắt.

+ Bệnh nhân bị bệnh đường hô hấp trên gây hẹp đường thở, cần mở khí
quản.

+ Bệnh nhân bị hẹp thực quản, cần nong thực quản.

 5. ĐIỀU TRỊ
5.4. Tư vấn

 Giáo dục cho bệnh nhân hiểu được bản chất mạn tính của bệnh, giúp người
bệnh biết được các yếu tố làm tăng hoạt tính của bệnh.

 Hạn chế sử dụng các thiết bị gây tổn thương niêm mạc như kính áp tròng,
niềng răng.

 Hạn chế các môn thể thao gây chấn thương trên da, khuyến khích các môn
ít gây tổn thương như bơi lội…
 5. ĐIỀU TRỊ
5.5. Chế độ ăn

 Bệnh nhân có TT răng miệng: tránh thực phẩm giàu canxi, thực phẩm có bề
mặt cứng để hạn chế tổn thương niêm mạc miệng.

 Bệnh nhân uống prednisone nên duy trì đầy đủ calci và vitamin D qua chế
độ ăn/uống, bổ sung.