Caso Clínico

FIBRILAÇÃO/FLUTTER ATRIAL
Marcus de Paula
CASO
JSD, 65anos, masculino, diabético, hipertenso
Procura UE com queixa que há 18h, após o banho, apresentou
episódio de palpitação de início súbito, sem sintomas
associados, que durou cerca de 5minutos. Relata que evouiu
assintomático e há 2h apresentou novo “disparo no coração”,
associado a leve sensação de "falta de ar” que não resolveu
espontaneamente e decidiu procurar atendimento médico. Nega
episódios semelhantes anteriores.
Faz uso de Clortalidona 25mg e Metformina 850mg 2x/dia
Exame físico: Eupneico PA: 180x90mmHg Pulso radial: 132bpm
AR: Pulmões limpos ACV: RCI, BNF em 2T, sem sopros Abd:
Flácido e indolor, sem visceromegalias Ext: pulsos distais
simétricos e sem edema
CASO
Qual o seu diagnóstico?
1) FA inicial ("novo episódio de FA")?

2) FA paroxística?

3) FA persistente?

4) FA permanente?
"termina espontaneamente.
Geralmente são episódios que
duram menos de 7 dias,
freqüentemente menos que 24
horas, podendo ou não
apresentar recorrências"
"aquela FA onde as
tentativas de reversão
falharam ou na qual se
fez a opção por não
tentar a reversão da
arritmia"
"primeira vez em que é feito
o diagnóstico ou ao
diagnóstico de novos
episódios" = Fibrilação atrial
INICIAL OU AGUDA
”Geralmente >7dias. Se
instala e não se interrompe,
a menos que seja realizada
cardioversão elétrica ou
com fármacos"
Qual o seu diagnóstico?
1) FA inicial ("novo episódio de FA")?

2) FA paroxística?

3) FA persistente?

4) FA permanente?
Qual o seu diagnóstico?
1) FA inicial ("novo episódio de FA")?

2) FA paroxística?

3) FA persistente?

4) FA permanente?
Classificação FA – tempo de início

 Finalidade prática e terapêutica

1. Iniciada < 48h

2. Iniciada > 48h OU tempo

indeterminado
CASO - Qual a sua conduta?
1) CV química sem ACO

2) CV elétrica sem ACO

3) CV química + ACO

4) CV elétrica + ACO

5) Controle da FC sem CV + ACO

CASO - Qual a sua conduta?
1) CV química sem ACO

2) CV elétrica sem ACO

3) CV química + ACO

4) CV elétrica + ACO

5) Controle da FC sem CV + ACO

FA < 48h
< 48h
CASO - Qual o melhor esquema
terapêutico para se controlar a
FC agudamente?
1) Digital VO (Digoxina)
2) Digital IV (Cedilanide)
3) Amiodarona IV
4) Metoprolol (Seloken) IV ou
Verapamil (Dilacoron) IV
CASO - Qual o melhor esquema
terapêutico para se controlar a
FC agudamente?
1) Digital VO (Digoxina)
2) Digital IV (Cedilanide)
3) Amiodarona IV
4) Metoprolol (Seloken) IV ou
Verapamil (Dilacoron) IV
 CASO – e se tempo relatado >48h?
1) Deixar em FA e administrar AAS
cronicamnte
2) Deixar em FA e anticoagular cronicamente
3) Tentar cardioversão (química ou elétrica) 3
a 4 semanas após ACO
4) Realizar ECO TE e cardioverter se não
houver trombo ou contraste espontâneo
5) Alternativas 2, 3 e 4 são aceitáveis
FA >48h ou tempo indeterminado:

2
1
 CASO – e se tempo relatado >48h?
1) Deixar em FA e administrar AAS cronicamnte
2) Deixar em FA e anticoagular cronicamente
3) Tentar cardioversão (química ou elétrica) 3 a
4 semanas após ACO
4) Realizar ECO TE (paciente anticoagulado) e
cardioverter se não houver trombo ou
contraste espontâneo
5) Alternativas 2, 3 e 4 são aceitáveis
 CASO – e se tempo relatado >48h?
1) Deixar em FA e administrar AAS cronicamnte
2) Deixar em FA e anticoagular cronicamente
3) Tentar cardioversão (química ou elétrica) 3 a
4 semanas após ACO
4) Realizar ECO TE (paciente anticoagulado) e
cardioverter se não houver trombo ou
contraste espontâneo
5) Alternativas 2, 3 e 4 são aceitáveis
FA: reversão ou controle de FC?
 FA: reversão ou controle de FC?
Reversão para ritmo sinusal
- pacientes jovens
- 1o episódio de FA
- sintomas muito incomodativos
- angina, choque ou EAP  CVE
- probabilidade razoável de manutenção do ritmo sinusal

Controle da FC
- pacientes idosos ou cardiopatia estrutural de base
- episódios recorrentes (ou ECG prévio com FA)
- sintomas leves ou ausentes
Drogas para reversão da FA
CASO – conduta adotada:

 •Feito
+ 1 ampola IV de Cedilanide

 Anticoagulado: Enoxaparina 1mg/Kg 12/12h

+ iniciado Warfarina 5mg/dia

 Amiodarona 5mg/Kg IV em 60min +

manutenção IV 1.200g/dia
CASO – ECG após Amiodarona
CASO – conduta adotada:

•+
 Reverteu para RS após 16h do início da
Amiodarona. Manteve IV por mais 48h.

 Modificada Amiodarona 200mg VO 2comp

12/12h
 5o DIH: RNI 2,12  suspensa Enoxaparina
CASO – conduta adotada:

•+
 Encaminhado (marcada data da consulta
pelo Serviço Social) para ambulatório de
Cardiologia do município com solicitação de
um RNI em <7dias

 ALTA HOSPITALAR
 CASO – evolução após alta

•+
Permaneceu em seguimento cardiológico
ambulatorial
 Sobre anticoagulação oral: manter ou
somente AAS
• Homem, 65anos
(não anticoagular)? • DM, HAS
• Sem ICC ou IAM
previamente
Escore de risco de eventos embólicos
Escore CHA2DS2VASc
•+
0 ponto: manter com AAS • Homem, 65anos
• DM, HAS
• Sem ICC ou IAM
1 ponto: não anticoagular
previamente
se risco elevado de
sangramento

2-10 pontos: anticoagular

3 pontos
Escore de risco de sangramento
ambulatorial
Escore HAS Bleed
•+

Escore 4 a 9
RISCO
AUMENTADO DE
SANGRAMENTO
Anticoagulantes orais: Warfarina e NOAC

•+
OBRIGADO
Conduta na Fibrilação atrial inicial na sala
de emergência – pontos importantes
 INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (angina, infarto do miocárdio,
choque ou edema agudo) - geralmente FC>150bpm
 CVE imediata
(HBPM (Enoxaparina) 1mg/Kg 12/12h iniciada antes da CVE)
 Após CVE, iniciar anticoagulante oral (warfarina ou NOAC) e a
Enoxaparina deve ser mantida até o RNI alcançar nível
terapêutico (2,0 – 3,0)
 A duração da terapia anticoagulante (4 semanas ou ao longo da
vida) irá depender do escore de risco (CHA2DS2VASc) para
acidente vascular cerebral.
Conduta na Fibrilação atrial inicial na sala
de emergência – pontos importantes:

 FA ALTA RESPOSTA VENTRICULAR (SEM REPERCUSSÃO

HEMODINÂMICA):
Uso de drogas IV que diminuam rapidamente a FC, como beta-
bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio (50%
pacientes => reversão espontânea dentro de 24-48h)
HBPM (Enoxaparina) 1mg/Kg 12/12h iniciada antes da CV
química
 CV química (Amiodarona ou Propafenona)
Conduta na Fibrilação atrial inicial na sala
de emergência – pontos importantes:

 FA ALTA RESPOSTA VENTRICULAR (SEM REPERCUSSÃO

HEMODINÂMICA):
Após a cardioversão, deve ser iniciado anticoagulante oral
(warfarina ou NOAC) e a Enoxaparina deve ser mantida até o RNI
alcançar nível terapêutico (2,0 – 3,0).
 A duração da terapia anticoagulante (4 semanas ou ao longo da
vida) irá depender do escore de risco (CHA2DS2VASc) para
acidente vascular cerebral.