HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CURSO: Medicina 3 Gastroenterologa

DOCENTE:
Dr. Nilton Zegarra N.

ALUMNO:
Carrillo Santamara Hans Enver

DEFINICIN
Sangrado microscpico macroscpico.

Intraluminal .
Entre el esfago y el ngulo de Treitz.

GENERALIDADES
Incidencia 50-150 por 100.000 hab/ao
6% del total de hospitalizados. 5 7% del total de endoscopias. H/M 2/1 Entre los 20 y 40 aos. Segundo pico en > 60 aos. Tasa mortalidad global 10%.
Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98

ETIOLOGIA
Diagnstico
lcera Pptica

%
35-50

Erosiones Gastrointestinales
Esofagitis Vrices Mallory-Weiss Enfermedades malignas TGI Malformaciones vasculares Fstula Aortoduodenal

10-20
20-30 5-12 2-5 2-5 2-3 <1

Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

CLASIFICACIN HDA
HDA NO VARICIAL
lcera Pptica, Gastritis Erosiva. Mallory-Weiss. Esofagitis, duodenitis lceras infecciosas (HP, CMV, TBC) lceras producidas por AINES

HDA VARICIAL
Vrices Gastroesofgicas

HDA NO VARICIAL

LCERA PPTICA
Principal causa de HTDS. lcera duodenal lcera gstrica Resangrado >>>
Curvatura menor y cara posterior

Incidencia 40-50 / 100.000 hbts.

Erosin de un vaso adyacente al crter ulceroso o por un proceso inflamatorio

LCERA PPTICA
Factores Agresivos: Secrecin gstrica cida Infeccin por H. pylori AAS AINES
Ibuprofeno y COX2

Etanol Anticoagulantes, se aumenta cuando consumen AINES concomitantemente.

LCERA PPTICA
Factores Defensivos: Aclaramiento Esofgico (clearance)
Dado por la motilidad normal

Bicarbonato (secrecin salival) Esfnter esofgico inferior

Mecanismo antirreflujo

Barrera mucosa gstrica Motilidad gstrica Mediadores tisulares

GASTRITIS - DUODENITIS EROSIVA

Se asocian a enfermedad de base: Traumatismo grave: Choque hipovolmico Sepsis, quemaduras graves (>30% SCT)
lceras de Curling

TEC o intervencin qx del SNC

lceras de Cushing

Consumo crnico de AINES Consumo de Alcohol

ALTERACIONES VASCULARES
Lesin de Dieulafoy: Vasos submucosos que erosionan mucosa Tercio proximal del estmago A 6 cms de la unin gastroesofgica Ectasia Vascular: Ms probable que cause sangrado oculto Porcin proximal de duodeno o gstrica distal Otras: hemangiomas

DIAGNSTICO HDA NV
CLNICO Edad, factores de riesgo.

Presencia tpica:
Paciente con Hematemesis, vmitos en borra de caf, MELENAS (sangrado mnimo de 50 mL), hematoquecia o rectorragia con sangrado masivo (en caso de transito intestinal acelerado)

Paso de SNG (localizacin del sangrado)

DIAGNSTICO HDA NV
LABORATORIO Medir cifras de Hb y Hcto seriados.

Sangrado crnico:
deficiencia de hierro

Creatinina
BUN

DIAGNSTICO HDA NV
IMAGENOLOGA Endoscopia Digestiva Superior
Mtodo de eleccin Diagnstico y Teraputico

DIAGNSTICO HDA NV
Clasificacin de Forrest Endoscpica Determina posibilidad de resangrado Grado Tipo Ia Tipo Ib Tipo IIa Tipo IIb Tipo IIc Tipo III Sangrado Sangrado Arterial Sangrado Venoso Vaso visible Cogulo adherido lcera de base oscura Ningn sangrado Resang. 67-95% 67-95% 25-55% 15-30% 4-7% 0%

DIAGNSTICO HDA NV
Gamagrafa
Sangrado intermitente

Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/min

Arteriografa

Sangrados no determinados por EDA

Posibilidad de embolizar la lesin

Detecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/min

MANEJO

ABC O2 EV 2 vas gruesas Monitor cardaco Oxmetro de pulso

RESUCITACIN INICIAL
Solucin fisiolgica. Considerar transfusin sangunea.

Evaluacin
ECG Rx trax Laboratorio
Grupo y factor Coagulograma Hemograma Urea Creatinina Glucemia Ionograma Plaquetas

TRATAMIENTO
Corregir coagulopatas.

Omeprazol 120 mg/da, luego disminuir.

Valorar plaquetas si su nivel es < 50.000/mL.

TRATAMIENTO DE LA HDA NO VARICIAL

Tratamiento Endoscpico :
1)
2)

Pacientes con factores clnicos de riesgo de resangrado. Diagnstico endoscpico que muestra signos de sangrado activo o reciente.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA NO VARICIAL

METODOS: I) Trmicos: Aplicacin de energa trmica 1) Por contacto: Hemostasia por compresin del vaso y calentamiento del tejido. Tipos: a)Electrocoagulacion monopolar b)Electrocoagulacion Bipolar c) Probeta caliente d) Coagulacion Electrohidrotermica 2) Sin contacto: Fotocoagulacin con lser (Costoso, no disponible.)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA NO VARICIAL

II) INYECTOTERAPIA : -Superior al tratamiento conservador -El xito en detener la hemorragia es del 90%. -La recurrencia del sangrado puede ocurrir entre el 10 al 25%. -La sustancia mas usada es la adrenalina 1/10000 sola o combinada con esclerosantes.

TRATAMIENTO MEDICO FARMACOLOGICO

a) Uso de Antagonista de los receptores H2: - No han demostrado ser efectivos en detener la hemorragia en ulcera sangrante b) Inhibidores de bomba de protones: - Es efectiva como coadyuvante a la terapia endoscpica a la dosis de 80 miligramos en bolo seguida de una infusin de 8 mg/hr durante 72 hr.

La eficacia en la endoscopia teraputica se valora en trminos de : Hemostacia inicial Resangrado Necesidad quirrgica Mortalidad Estancia hospitalaria

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES :

1) 2) 3) 4) Hemorragia no controlada en las 24 a 48 hrs. de iniciado a pesar de tratamiento. Transfusiones de mas de 4 unidades de paquete globular. Recurrencia luego de segunda inyectoterapia. Recurrencia asociada a factores de severidad clnica.

PROFILAXIS SECUNDARIA
Uso del AINES menos txico si se necesita. Prescribir un IPP junto con el AINE

Considerar un COX 2
Erradicacin de H. pylori
Antibitico por 10 a 14 das IPP cada 12 horas por 1 mes
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

HDA VARICIAL

HIPERTENSIN PORTAL
Presin portal normal 10-14 mmHg Obstruccin al flujo sanguneo Sitios de anastomosis porto-sistmica
Estmago, unin GE, esfago Retroperitoneo, sobre pncreas, duodeno Entre las venas superiores (portales) e inferiores (sistmicas) : venas hemorroidales Venas alojadas sobre ampolla rectal (Retzius) Umbilical (Caput Medusae) Entre bazo y diafragma En las adherencias entre vsceras y peritoneo

DIAGNSTICO
Sangrado rutilante Puede llevar o no a colapso hemodinmico Paciente con estigmas de hepatopata crnica

MODALIDADES DX
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR Mtodo dx y tx de eleccin

GI

Mnima protrusin de la pared esofgica con telangiectasias e hipervascularizacin.

G II
G III G IV

Ndulos protruyentes que ocupan un cuarto de la luz esofgica. Protrusin de las vrices que llega hasta la mitad de la luz esofgica. Cordones venosos que ocupan ms de la mitad de la luz esofgica.

TRATAMIENTO
Correccin del dficit
No sobrerreanimar: empeora el sangrado

Manejo farmacolgico
Octretide 100 ug en bolo + infusin de 50 ug/hora . Si no responde Vasopresina 0.2 a 0.4 u/min hasta 1.0 u/min Beta bloqueadores solo para profilaxis en el paciente sin sangrado.

TRATAMIENTO
Manejo Endoscpico
Es el manejo de eleccin en el paciente agudo Ligadura temprana del vaso sangrante Agentes esclerosantes

Otros
Oclusin con baln Baln de Sengstaken-Blakesmore (cese del sangrado de 90%)

TRATAMIENTO
Manejo Quirrgico
Descomprimir el sistema venoso portal Puente Portosistmico:
PUENTE PORTO CAVA TERMINO LATERAL PUENTE MESOCAVA QUE UTILIZA MATERIAL SINTTICO PUENTE ESPLENO RENAL PUENTE PORTOCAVA LATERO LATERAL TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)

Radiologa endovascular