Professeur HENG SIN

DUS, Paris VII/France

PU-PH, USS/PP

PATHOLOGIE MEDICALE
IMPUISSANCE SEXUELLE
Revue en 2024

UNIVERSITE DES SCIENCES DE LA SANTE

FACULTE DE MEDECINE
 IMPUISSANCE SEXUELLE

A- GENERALITES: TROUBLES DES FONCTIONS

PSYCHOSEXUELLES

1- Chez l’homme :
- Inhibition de l’excitation sexuelle [dysfonction
érectile, tumescence sans rigidité].
- Inhibition du contrôle de l’orgasme [éjaculation
prématurée],
- Inhibition de l’orgasme [éjaculation retardée],
- Anhédonie sexuelle [érection et éjaculation sans
sensation voluptueuse].
- Priapisme: érection prolongée en dehors de toute
stimulation sexuelle.

1- Chez la femme :….

2- Chez la femme :
- Inhibition de l’excitation sexuelle [frigidité],
- Inhibtion de l’orgasme,
- Dysparéunie [coït douloureux et difficile],
- Vaginisme [spasme du vagin par résistance
inconsciente à la pénétration de la verge].
 B- DYSFONCTION ERECTILE

I- PHYSIOLOGIE
Structures anatomiques et mécanismes de l’érection
L’érection est un processus neuro-tissulo-vasculaire qui
survient lors d’un stimulus sensoriel érotique parvenant à
l’hypothalamus ou de manière réflexe : il induit une
libération d’oxyde d’azote (NO) à partir des terminaisons
nerveuses et de l’endothélium érectile.
Cette relaxation des muscles lisses permet le remplissage
des sinusoids caverneux et le développement de l’érection.
L‘inhibition du drainage veineux est un phénomène passif
lié à la compression des plexus veineux par les sinusoides
caverneux dilatés et qui contribute au maintien de l’érection.
Ainsi le processus complexe de l’érection nécessite une
dilatation artérielle et une relaxation des muscles lisses.
 Hypothalamus

GnRH

Hypophyse

FSH LH

Tubes séminfères Cellules de Leydig

Spermatozoides Testotérone

Fig.- Regulation hyopthalamo-hypophysaire de la sécrétion

des androgènes
II- DEFINITION
Les troubles de l’érection ou dysfonction érectile, est
une incapacité à atteindre ou à maintenir un état
d'érection suffisante pour une activité sexuelle
satisfaisante .
C’est une anomalie de l'érection qui entrave
l'accomplissement de l'acte sexuel.

III- ETIOLOGIE
Elles comportent soit un facteur :
- psychique: tous les troubles psychologiques ;
- physique:
. hormonal….
- physique:
. hormonal [hypogonadisme, hyper/hypothyroïdie,
hyperprolactinémie, insuffisance surrénale lente];
. iatrogène: antihypertenseurs et diurétiques, sédatifs et
antidépresseurs, antiandrogènes et corticoïdes, kétoconazole,
antihistaminiques H2-H1, opiacés, alcool;
. maladies systémiques: diabète sucré
(cause la plus fréquente), hyperlipidémie, HTA, cancer;

. affections locales: hyperplasie bénigne de la prostate,

anomalies congénitales (maladie de Peyronie = fibrose du
corps caverneux), maladies inflammatoires des organes
génitaux, anomalie vasculaire (artère dorsale de la verge);

. maladies neurologiques (sclérose en plaques, lésions de la

moelle épinière, tumeur du SNC), tabagisme, alcoolisme,
toxicomanie;
. séquelles de radiothérapie ou de traumatisme pelvien,
d’interventions chirurgicales sur la prostate, la vessie, le
rectum; . Le
vieillissement n’est pas une cause inéluctable d'impuissance,
même à 70 ou 80 ans.
IV- DIAGNOSTIC
Le meilleur traitement est étiologique.
La démarche diagnostique comporte un bilan médical
général.
1- L’interrogatoire comporte de distinguer le trouble
de l’érection d’autres troubles sexuels: début et
persistance des troubles, perte de désir sexuel (intér êt
pour la sexualité), troubles de l’éjaculation (trop
rapide, retardée ou absente), douleurs lors des
rapports (pendant l’érection, l’éjaculation), rigidité
nocturne [érections matinales ou s'il peut obtenir une
érection de bonne qualité en se masturbant],
recherche de prise d'alcool ou de drogue, de
médicaments.
 2- l'examen des organes génitaux: asymétrie du corps
caverneux ou la maladie de Peyronie), gynécomastie,
hypoandrisme, anomalies morphologiques (petite
verge, déformation, examen neurologique (reflexes),
cardio-vasculaire (ECG, pression artérielle) et
endocrinien (thyroide), toucher rectal;
3- Le bilan biologique: dosages hormonaux (taux de
testostérone, de TSH, FSH-LH), cholestérolémie
glycémie, numération formule sanguine, ionogramme,
créatinine, transaminases;
4- Le bilan radiologique (échodopler pulsé pénien),
etc…
V- TRAITEMENT
Le meilleur traitement est étiologique.
Les causes d’impuissance sexuelle sont multiples
et souvent associées.
S’il existe une cause précise, le traitement suffit en
général à guérir les troubles de l’érection.
En cas d'anomalies physiques, il faut traiter
le trouble sous-jacent.

1- A part, l'impuissance psychogène (en dehors

des psychopathies) peut disparaitre après quelques
consultations [soutien psychologique] qui permettent
d'atténuer les facteurs secondaires (peur des rapports
sexuels, culpabilité envers la sexualité ou état
dépressif).
Parfois les facteurs psychologiques en cause ….
 Parfois les facteurs psychologiques en cause,
nécessite soutien sexothérapique.
. Une 1ère étape est le réconfort par
une attitude éducative afin de dissiper les
méconnaissances et permettant d'établir une relation
plus spontanée et plus agréable entre les partenaires
peut être suffisante.
La technique en 3 étapes progressives de Masters
et Johnson comporte:
. un stade de plaisir non génital,
. puis de plaisir génital et
. enfin le coït sans contrainte.
Si 6 consultations n'apportent aucun résultat, il faut
adresser le patient à un conseiller conjugal ou un
psychiatre.
2- Traitements médicamenteux
a- Inhibiteurs des phosphodiestérases 5 (PDE 5)
Les inhibiteurs de la PDE 5 provoquent une
augmentation du taux de GMPc responsable de la
relaxation des fibres musculaires lisses du tissu
érectile.
Le remplissage vasculaire du corps caverneux est
rendu ainsi possible et provoque la rigidité de la
verge.
- Sildénafil : VIAGRA cp 25-50-100mg
- Vardénafil : LEVITRA cp 5-10-20 mg
- Avanafil : SPEDRA cp 50-100-200mg
- Tadalafil : CIALIS 2,5-5-10-20 mg
A prendre 1cp 30mn avant l’activité sexuelle et en
1 seule prise/24h.
Cellule
Endotheliale Arginine

NO

NO (-)PDE5

f.m.l GTP ----(GC)----- GMPc

relaxation

Fig. Inhibition de la 5-phosphodiestérase

b- Antagoniste des récepteurs alpha-adrénergiques
b1- Antagoniste des récepteurs alpha 2- adrénergiques
présynaptiques: la yohimbine.
Il abolit la réponse tensionnelle à l’adrénaline et la
noradrénaline entrainant une dilatation des artères
péniennes et relaxent les muscles lisses des corps
caverneux, facilitant l’érection qui débute dans les
5-10 mn et persiste 60 mn au maximum, mais
nécessitant une stimulation sexuelle, donc une bonne
relation avec la partenaire.
Yohimbine: YOCORAL cp 5mg => 3-4 cp/j en 3 prises
b2- Antagoniste des récepteurs alpha 1- adrénergiques
post-synaptiques
Le moxylite antagoniste sélectif des récepteurs alpha
1-adrénergique post-synaptiques (entrainant une VD
dans certaines territoires), avec une action à la fois
centrale et périphérique.
Il est indiqué dans les troubles vasculaires de la
sénescence, également utilisé dans la dysfonction
érectile chez les sujets agés et inquiets des potentiels
effets indésirables des autres classes thérapeutiques.
Moxylite: CARLYTENE cp 30mg => 1cp x 3/j
Ces 2 médicaments n’ont fait prevue de leur efficacité,
(manque d’études) en dehors de leurs peu d’effets
indésirables.
c. Les prostaglandines: alprostadil (PGE1)
Les analogues de la prostaglandine E1, dilatent les
artères péniennes, relaxent les muscles lisses des
corps caverneux, entrant en 5-10 mn une érection
rigide pendant au maximum 60 mn.
c1- Injections intracaverneuses
. CAVERJECT flacon 10-20 µg/ml
=> Posologie strictement individuelle (déterminée par
le médecin) par auto-injection à domicile [max 20 µg]
. CAVERJECTDUAL cartouches 10-20 µg/ml
. EDEX flacon 5-10-20 µg/ml
c2- Injections intra-urétrales
. MUSE baton 250-500-1000 µg
. VITAROS crème unidose 200-300 µg
=> Posologie initiale 250 µg max 2/j – 7/semaine.
d- Traitement androgénique
Il est surtout utile en cas d’hypogonadisme avec
baisse de la libido, déficit androgénique lié à l’age.
Après vérification d’absence de K de la prostate
[toucher rectal, dosage de PSA) --> possibilité de
prescription d’androgènes (testotérone et dérivés)
d1- Testostérone: PANTESTONE capsules 40mg =>
120-160mg en 2 f/j x 2-3 semaines, puis 40-120mg/j.
. NEBIO inj fl 250/4ml solution huileuse IM stricte =>
1000mg toutes les 10-14 semaines.
. ANDROSTARDYL amp 1ml 250mg.
. ANDROGEL fl pompe 60mg => 50-100mg/j .
. FORTIGEL (application bras, épaule,
abdomen)
d2- Androstanolone: ANDRACTIM gel 2.5% tube 80g 16
doses => 5-10g/j
e- Médecine traditionnelle [orientale]
e1- Utilisation des plantes aphrodisiaques
Les plantes médicinales longtemps utilisées par les
Orientaux semblent avoir des propriétés toniques et
stimulantes plus qu’excitatrices sexuelles.
Sous formes de décoction pour infusion ou alcoolisée,
elles ne montrent pas d’intérêt scientifique en tant que
tel: le type est Ginseng, espèce Genus Panax.
e2- Accupuncture (aiguille, digitale, magnétique)
Encore en pratique et même valorisée par les auteurs
orientalistes, elle est relativement peu efficace du fait
de sa lenteur d’action.
Les points d’accupression coincident avec la topogra-
phie anatomique: lombaire, hypogastrique, périnéale.
3- Moyen mécanique
Le vacuum est une pompe à dépression qui provoque
un afflux de sang lorsqu’elle est appliquée sur la
verge.
Un garrot léger empêche la fuite veineuse.
L’appareil ne peut être utilisée en cas de prise
d’anticoagulants.
Ses inconvénients sont les difficultés de la
manipulation, une sensation de verge froide,
un bocage possible de l’éjaculation, un manque de
rigidité.
4- Interventions chirurgicales
a- Les opérations de revascularisation artérielle sont
quasiment abandonnées, de même que les ligatures
de la veine dorsale de la verge pour fuite veineuse,
ainsi que l’artérialisation de la veine profonde.
b- La mise en place d’implants péniens est justifiée
après échec des autres traitements:
. implants souples,
. prothèses semi-rigides,
. prothèses gonflables .
Il s’agit de la mise en place chirurgicale de 2 implants
(1 dans chaque corps caverneux) entrainant une
érection mécanique ./.
FIN => EJACULATION PREMAMTUREE
 C- EJACULATION PREMATUREE

L’éjaculatiom prématurée EP est un dysfonctionne-

ment sexuel masculin caractérisé par une éjaculation
qui, (presque) toujours, se produit avant ou dans la
minute environ après la pénétration vaginale.
L’homme est incapable de retarder l’éjaculation sur
toutes ou presque toutes les pénétrations vaginales,
avec des conséquences négatives personelles comme
la détresse, la frustration ou les deux, et l’évitement de
l’intimité sexuelle.
1- Deux grandes situations cliniques:
- l’homme éjacule après 2-3mn de pénétration vaginale
(25%): il existe un début de controle, en faveur d’une
mauvaise gestion de l’excitation,’’inexpérience sexuelle’’.
- l’homme éjacule sitot la pénétration, voire avant et ne
dépasse jamais la minute (5-6%).
Il peut exister une vulnérabilité génétique
potentialisée par un stress important, d’autant plus la
situation devient conflictuelle.
2- Options thérapeutiques
a- Médicamenteuses: la prescription d’un médicament
même actif a montré un taux d’abandon élevé (50%) => à
combiner avec les options non médicamenteuses.
- En cas d’EP sans controle < 1mn :
. ISRS (Inhibiteur Sélectif et Puissant de la Récapture de
la Sérotonine): dapoxétine (PRILIGY) 30 et 60mg -> le temps
avant l’éjaculation est multiplié par environ 3-5 en prise à la
demande, 1cp 1-2h avant la relation sexuelle; .
Autres ISRS (paroxétine, fluoxétine, sertraline) -> le temps
avant l’éjaculation est multiplié par 5-12 en prise continue
pour la paroxétine.
 Si érections capricieuses (stress), ajout d’inhibiteur de
la PDES …… 5mg tous les jours ou tous les 2 jours.
- Analgésique central avec un risque important de
dépendence: tramadol à la demande, 1-2h avant le
rapport, 50-10mg en une seule prise.
b- non médicamenteuses: en cas d’EP avec début de
controle > 2mn, privilégier les options non médica-
menteuses en 1ere intention: anesthésiques locaux,
technique de sexocorporel, thérapies cognitivo-
comportementales, maitrise du plancher pelvien
(savoir le relacher), controler sa respiration, stop and
go, squeezing, relaxation, yoga, hypnose, thérapie
psychanalytique.

=> ISRS
Additif- Dapoxétine
Inhibiteur sélectif de récapture de la séroronine
Puissant ISRS potentialisant l’action du neuro-
transmetteur au niveau des récepteurs pré et post-
synaptiques.
[L’éjaculation, médiée par le systeme nerveux
sympatique, provient d’un réflexe spinal sous
l’influence des noyaux gris préoptiques médiaux et
préventriculaires].
Dapoxétine: PRILIGY cp 30-60mg  30mg 1-3 h
avant l’activité sexuelle.
Indication: éjaculation précoce.

F F FIN
Points clés
Les troubles de l’érection s’associent souvent à des facteurs de risque
multiples et intriqués, tels que l’âge, les comorbidités (affections
cardiovasculaires, diabète, HTA, dyslipidémies), les états anxio-
dépressifs, le tabac et l’alcool.
L’anamnèse du trouble de l’érection, l’interrogatoire précisant l’histoire
médicale, sexuelle, psychologique et relationnelle du patient ainsi qu’un
examen clinique soigneux permettront d’évaluer la sévérité du trouble de
l’érection et d’orienter la thérapeutique en fonction d'une cause
psychogène, vasculaire, neurologique ou endocrinienne du trouble de
l’érection.
Le bilan initial évaluera les paramètres métaboliques et hormonaux, le
bilan secondaire la composante psycho-sexologique individuelle et de
couple, le risque cardiovasculaire et les capacités érectiles par une
injection intracaverneuse.
Le diabète et l’hypogonadisme constituent les principales causes
endocriniennes d’un trouble de l’érection et doivent être recherchés
systématiquement après 50 ans.
Le traitement pharmacologique de première ligne utilise les inhibiteurs
des phosphodiestérases de type 5 par voie orale et, en cas d’échec, les
drogues vasoactives par voie intracaverneuse.
CAS CLINIQUE

Un homme de 50 ans, apparemment en bonne santé, n’ayant

pas d’antécédents pathologiques à noter, vient consulter
pour un affaiblisse­ment des érections lors des rapports
sexuels.

Question 1
Dans l’histoire de sa maladie, lequel de ces éléments que
vous jugez utiles avant d’entreprendre l’examen physique?
A- est-il un alcoolique ou drogué
B- quel médicament a-t- pris de coutume
C- obtient-il une rigidité matinale
D- sent-il une douleur lors de l’éjaculation
E- tous ces éléments ci-dessus
Question 2
A l’interrogatoire, un déficit androgénique
est suspecté, lequel facteur est en faveur (en terme de
spécificité) de son trouble de l’érection.

A- une baisse du désir sexuel

B- une douleur lors de l’érection
C- une fatigue après un effort
D- un
alcoolisme de circonstance
E- un état dépressif transitoire
Question 3
Dans le bilan biologique, lequel de ces éléments
vous devez retenir pour confirmer le diagnostic de son
trouble de l’érection ?
A- glycémie à jeun
B- uricémie
C- FSH-LH
D- cortisolémie à 7 du matin
E- TSH
 Question 4
Après avoir fait un bilan hormonal, le résultat des examens
suivants ne révèle aucun rapport avec une dysrégulation
endocrinienne concernant le trouble érectile, montrer lequel.
A- hypo/hyperthyroidie
B- hypercortisolisme
C- hypogonadisme
D- hyperglycémie
E- hyperuricémie
 Question 5
Dans le cas ou vous n’avez pas retrouvé d’étiologie au
trouble érectile chez ce patient, quel est le traitement de
première intention que vous allez lui proposer ?
A- un
traitement androgénique
B- un antagoniste adrénergique
C- un inhibiteur des phosphodiestérases de
type 5 D- une substance vasoactive
intra-urétral E- un médicament
traditionnel

FIN